Avaliação genética pré-natal

Equipe multiprofissional em Medicina Fetal obstetra / especialista em medicina fetal geneticista clínico pediatra / neonatologista cardiologista pediátrico / fetal citogeneticista bioquímico / EIM psicólogo enfermeira patologista consultores: cirurgião pediátrico, neurologista, nefrologista, etc.

O conceito de Aconselhamento Genético É o processo através do qual pacientes e familiares em risco para uma doença que pode ser hereditária são informados das conseqüências da doença, da probabilidade de desenvolverem-na e transmiti-la, e de que maneira ela pode ser prevenida ou melhorada. Harper, 1988

Principais indicações para aconselhamento genético pré-natal Idade materna avançada Malformação fetal ao ultra-som História familiar de cromossomopatia História familiar de malformação História familiar de doença metabólica História de perdas fetais / abortos de repetição Exposições ambientais; infecção, medicamentos, radiação Consangüinidade

Aconselhamento genético pré-natal diagnóstico correto estimativa de risco para aquela gestação métodos diagnósticos disponíveis: riscos, sensibilidade e especificidade. decisões decorrentes do resultado NÃO DIRETIVO A decisão em todas as etapas do processo deve ser do paciente/casal adequadamente informado O melhor é relativo!

Diagnóstico pré-natal Conjunto de procedimentos e técnicas que permitem a detecção intra-útero de anormalidades embrionárias ou fetais. O DPN permite aos casais em risco optarem pelo nascimento de uma criança normal.

Testes de triagem x Testes diagnósticos

Abordagens para diagnóstico pré-natal Métodos não-invasivos Ultra-som translucência nucal (11 a 14 semanas) ultra-som morfológico (18 a 22 semanas) 3D Triagem no soro materno (1o. e 2o. trimestres) Ecocardiografia fetal (>20 semanas) Isolamento de células fetais na circulação materna

Abordagens para diagnóstico pré-natal Métodos Invasivos Coleta de material fetal (procedimentos invasivos) vilosidade coriônica (12/13 semanas): mosaicismo cromossômico em 2% amniocentese clássica (16) e precoce (13-14) cordocentese (>18 semanas) biópsia de tecidos diagnóstico pré-implantação Fetoscopia (biópsia, procedimentos terapêuticos)

Principais indicações para DPN invasivo Idade materna avançada Filho anterior com anomalia cromossômica de novo Um dos pais portador de anomalia estrutural História familial de doença genética que pode ser diagnosticada por análise bioquímca/DNA Alteração em teste não-invasivo

Triagem para síndrome de Down: idade materna detecta 20-30% idade materna + marcadores séricos (segundo trimestre): 60-70% (falso-positivos: 5%) PAPP-A + fração livre do beta-hCG + translucência nucal (primeiro trimestre): 80-85% (falso-positivos: 5%)

Idade materna x Síndrome de Down

Abordagens para o diagnóstico pré-natal: Triagem sérica Alfa-fetoproteína no soro materno (MoM)

Abordagens para o diagnóstico pré-natal: Triagem sérica ou Teste triplo ou Teste do risco fetal Alfa-fetoproteína no soro materno (MoM) Estriol não conjugado beta-HCG

Abordagens para o diagnóstico pré-natal: Triagem sérica (1/380 ou 0,2%)

Valor preditivo positivo da alfa-fetoproteína no soro materno (para DFTN): 6% (1/15), sensibilidade (90% para anencefalia, 80% para espinha bífida)

Alfa-proteína aumentada Subestimativa da idade gestacional contaminação com sangue fetal óbito fetal gemelaridade onfalocele outros

Translucência Nucal - medida adequada

Translucência Nucal - medida adequada

Translucência Nucal Aumentada Cariótipo Normal Acondroplasia Osteocondrodisplasia de Blomstrand Osteogenese imperfeita Displasias Esqueléticas Alfa-talassemia Anemia diseritropoiética Anemia de Blackfan-Diamond Anemia de Fanconi Distrofia miotônica Síndrome de Di George Síndrome de Meckel Gruber Síndrome de Joubert Síndrome de Perlman Síndrome de Stickler Síndrome de Treacher Collins Síndromes Genéticas Outras situações: Associação CHARGE Parvovirus B19 Síndrome do Cordão curto Anomalias fetais isoladqs (aparentemente não sindrômicas) Souka et al 2001

Translucência Nucal Aumentada Cariótipo Normal Atrofia espinhal muscular Gangliosidose GM1 S. Beckwith-Wiedemann S. EEC S. Fryns S.Jarcho-Levin S. Noonan Síndrome de Roberts S. Smith-Lemli-Opitz S. Trigonocefalia C S. Zellweger Síndromes Genéticas Acondrogênese Displasia campomélica Displasia Tanatofórica Distrofia torácica asfixiante S. de Nance - Sweeney Displasias Esqueléticas Outras situações: Associação VATER Acinesia fetal Souka et al 1998

Nascidos Vivos Saudáveis TN Aumentada: 11-14s Nascidos Vivos Saudáveis 92% 100 90 71% 80 70 52% 60 % 50 29% 40 % 30 13% 20 10 2.5-3.4 3.5-4.4 4.5-5.4 5.5-6.4 >6.5 Translucência Nucal (mm) n = 4,767 de 100,311

Abordagens para o diagnóstico pré-natal: Ultra-sonografia Marcadores ultra-sonográficos de segundo trimestre nas cromossomopatias Malformações maiores

Abordagens para o diagnóstico pré-natal: Ultra-sonografia 3D

Principais indicações para procedimentos invasivos em diagnóstico pré-natal METABÓLICAS História familiar de EIM com diagnóstico pré-natal disponível ESTUDOS MOLECULARES História familiar de doença gênica em família já estudada

Abordagens para o diagnóstico pré-natal: Procedimentos invasivos

Procedimentos invasivos: mosaicismo (lembrar da possibilidade de contaminação com células maternas!)

Avaliação pós-natal Não é possível a avaliação pré-natal de padrões dismórficos. Avaliação detalhada independente do desfecho e da idade gestacional Exame físico / fotos Anátomo-patológico RX de corpo inteiro coleta de material - sangue de cordão, amostras de tecido (cariótipo, ensaios metabólicos, DNA)

Avaliação pós-natal: TN aumentada Síndromes associadas com translucência nucal aumentada S. Smith-Lemli-Opitz S. Down S. Noonan S Não é possível a avaliação pré-natal de padrões dismórficos.

displasia esquelética – avaliação pós-natal

displasia esquelética – avaliação pós-natal

Diagnóstico pré-natal - questões a serem abordadas em termos de saúde pública: Para quais doenças genéticas deve ser oferecido o diagnóstico pré-natal? Quais os exames que devem ser oferecidos a nível de Saúde Pública?

Diagnóstico pré-natal – algumas questões éticas Risco de perda da gestação por um exame invasivo.

Diagnóstico pré-natal – algumas questões éticas Interrupção voluntária da gestação em caso de anomalia fetal: No Brasil: não prevista na lei. Autorização judicial caso a caso Liminar nos casos de anencefalia Em outros países é variável. Em geral, o limite é a idade gestacional.

Diagnóstico pré-natal - algumas perspectivas presentes e futuras Diagnóstico pré-implantação. Pesquisa de células fetais na circulação materna Terapia fetal clínica e cirúrgica. Terapia gênica / banco de células de cordão.