DESNUTRIÇÃO Uma realidade no pré-operatório e no pós-operatório.

Epidemiologia A desnutrição energético-protéica afeta 33 a 50% dos pacientes de clínica geral ou cirúrgicos nos EUA O problema principal no Brasil é a baixa estatura, indicativo de desnutrição crônica de longa duração. As prevalências de desnutrição são maiores na população rural e as regiões mais afetadas são o Norte e o Nordeste. Estima-se que a taxa de desnutrição na América Latina tenha sido reduzida de 21%, em 1970, para 7,2%, em 1997 Ministério do Combate Social, 2002

A.C.Lopes, Tratado de Clínica Médica, 1ª ed., 2007 O que é a desnutrição ? Estado de um organismo que não assimila os nutrientes essenciais a sua manutenção, ao seu crescimento e desenvolvimento. “Caracteriza-se como um distúrbio de composição corpórea em que a deficiência de moléculas ocorre em consequência do aporte nutricional ser abaixo do requerido, resultando em redução da massa corpórea, disfunções orgânicas, apresentadas em exames laboratoriais anormais e aparecimento de complicações, podendo chegar a óbito.” A.C.Lopes, Tratado de Clínica Médica, 1ª ed., 2007

Causas da Desnutrição Primárias: Consumo inadequado de alimentos Baixa qualidade nutricional Países em desenvolvimento, Guerra Secundárias: Doenças que alterem o metabolismo ou absorção adequada de nutrientes Países industrializados

Nutrição em pacientes cirúrgicos O estado nutricional influencia diretamente o prognóstico do paciente O paciente desnutrido cursa mais facilmente com infecção, demora mais para cicatrizar, exige maiores cuidados intensivos e permanece internado por mais tempo no hospital, em unidade de terapia intensiva (UTI). Maiores custos hospitalares, maior incidência de complicações e óbito pós-operatório Má-nutrição e baixos níveis de albumina associados à taxa aumentada de infecções cirúrgicas. Terapia Nutricional em Unidade de Terapia Intensiva* Cavalcante Ferreira. Revista Brasileira de Terapia Intensiva Vol. 19 Nº 1, Janeiro – Março, 2007

Resposta Biológica ao trauma O ser vivo tem capacidade de responder a agressões da natureza Cirurgias Infecções Acidentes Preservar o organismo: maléfica x benéfica Lesões teciduais: - Pequenas: Homeostase é logo restaurada - Grandes: Deteriora processos regulatórios

Resposta endócrina, metabólica e imunológica Resposta metabólica ao estresse → depleção nutricional síntese e liberação de mediadores humorais e da inflamação; Os mediadores são fundamentais nas cirurgias e sinais clínicos relacionados podem aparecer no pós operatório: Citocinas Radicais livres de oxigênio Opióides endógenos Ácido araquidônico e seus produtos Complemento ativado

Aporte calórico inadequado faz com que haja proteólise e neoglicogênese. Jejum Acidentes Cirurgia Altera o ambiente hormonal Mobiliza substratos a partir de proteínas e gorduras ENERGIA Durante o estresse do trauma as proteínas musculares sofrem LISE e geram aminoácidos para a gliconeogênese; Em traumas extensos (stress catabólico importante) grande quantidades protéicas viscerais e estruturais são perdidas Perda protéica nos primeiros 5 dias > 2 Kg

Mobilização da glicose Cirurgia Trauma mobilização Produção de glicose para tecidos que a usam primordialmente GLICONEOGÊNESE Consumo rápido - Ferida operatória ou traumática - Hemácias - Leucócitos recrutados para os sítios de lesão tecidual - SNC Glicose armazenada como glicogênio hepático Resposta hormonal  gliconeogênese e lipólise

Glicocorticóide cortisol Hormônio fundamental no trauma Catabolismo tecidual mobilizando aminoácidos da musculatura esquelética Estímulo a lipólise por facilitar ação das catecolaminas Participam da gliconeogênese Aminoácidos Substrato para cicatrização de feridas Precursores de proteínas de fase aguda

Catecolaminas Desajuste transitório da circulação + estímulos oriundos da ferida = Sistema nervoso simpático hiperativado Estimula a medula adrenal a liberar epinefrina Vasoconstricção Epinefrina Glicogenólise, gliconeogênese e lipólise Atonia intestinal pós-operatória (opióides endógenos)

Estado Hipometabólico e Hipermetabólico Características fisiológicas Paciente hipo s/ stress c/ marasmo Pct hiper stress (risco de kwashiorkor) Citocinas, catecolaminas, cortisol, insulina Consumo de O2 Gliconeogênese e proteólise Excreção de uréia Catabolismo de gordura/ uso de ac. graxo Adaptação à inanição Normal Anormal

Avaliação Nutricional Anamnese Exame físico Antropometria Dados laboratoriais Hipoalbuminemia por comorbidade X Desnutrição

Anamnese Mecanismos subjacente que colocam os pacientes em risco - Maior necessidade de nutrientes Perda ponderal Comorbidades Câncer Doenças hepáticas e renais

Avaliação nutricional em pacientes cirúrgicos História: Antecedentes patológicos; Antecedentes familiares = DM, doença CV, doença intestinal crônica, obesidade, etc. História psicossocial = status socioeconômico, componentes da família, etc.

Avaliação nutricional em pacientes cirúrgicos História: Hábitos de vida = tabagismo, etilismo, uso de outras drogas, inquérito alimentar, etc. Medicações em uso, suplementos, alergias e intolerâncias alimentares; História de ganho e perda de peso

Exame físico Antropometria: Massa muscular corporal Reserva de gordura Peso corporal e altura (IMC), prega cutânea do tríceps e circunferência do músculo no meio do braço Doença: Perda de massa corporal magra (músculo e tecido orgânico)

Massa Corporal

Exames especiais Proteína: Balanço de nitrogênio = Ingestão de nitrogênio – débito de nitrogênio Excreção urinária de 3-metil-histidina Composição corporal: Água corporal total Água extracelular Massa corporal magra Massa celular corporal

Exames especiais Testes imunológicos: - Testes cutâneos - Níveis de imunoglobulinas - Níveis do complemento - Produção de linfocinas Outros: Transferrina Pré-albumina de ligação da tiroxina Proteína de ligação do retinol

Exames Laboratoriais Hemograma Eletrólitos Provas de funções hepática e renal Triglicerídeos, colesterol, ácidos graxos livres

Suporte Nutricional Especializado Usado quando a probabilidade de prevenir a DEP: - Aumenta a fase de recuperação - índices de infecção - Melhora a cicatrização - Encurta tempo de hospitalização - Melhora qualidade de vida Indicações gerais Estado Nutritivo Estado pré-mórbido Idade Valor de Albumina Transferrina Probabilidade de reassumir logo a ingestão normal Grau de agressão prevista

Enteral Alimentação por tubo para o TGI para liberar fórmulas líquidas com nutrientes complexos Manutenção de funções digestivas Atualmente: bombas de infusão e tubos de borracha mais calibrosos Curto prazo x uso prolongado Menor custo Mais seguro

Parenteral Infusão de soluções completas de nutrientes na corrente sanguínea por veia periféica ou AVC Maior risco de infecção Maior propensão à indução de hiperglicemia Nutrientes complexos não podem ser absorvidos por IV Mais cara Mais complicações técnicas

Avaliação nutricional Cecil.22 edição Terapia nutricional indicada Intestinos podem ser seguramente usados SIM NÃO Consumo oral de 2/3 do necessário Nutrição parenteral Alimentação por sonda SIM NÃO <2 semanas >2 semanas Sonda nasoentérica Sonda por ostomia Risco de aspiração aumentado Risco de aspiração aumentado NÃO NÃO SIM SIM NÃO SIM SIM Gastrostomia Nasoduodenal Nasogástrica Jejunostomia

Preparo pré operatório “O estado nutricional é um fator que afeta de forma significativa o prognóstico de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos.” O preparo nutricional no pré-operatório diminui o risco cirúrgico de pacientes desnutridos. DESNUTRIÇÃO PROTÉICO-CALÓRICA VERSUS FREQÜÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS EM PACIENTES COM CÂNCER GÁSTRICO. ESTUDO RETROSPECTIVO. Reginaldo Marques Filho

Preparo pré operatório Restrição dietética (deve-se ao tipo anestésico e ao procedimento cirúrgico): anestesia geral – jejum de 8 horas; restrição alimentar maior (12 horas) para pacientes obesos, gestantes, portadores de hérnia hiatal, tumores intra-abdominais. administração de drogas pró-cinéticas (esvaziamento gástrico)

Preparo pré operatório Preparo nutricional pré-operatório parece diminuir o risco cirúrgico de pacientes desnutridos, emagrecidos, portadores de doenças que reduzem a capacidade absortiva do trato intestinal (vômitos, diarréia, infecções) Pacientes desnutridos costumam ter 7 dias de suporte nutricional Suporte enteral é o mais indicado (mantém a integridade do tubo digestivo, além de apresentar menores complicações)

Pós - operatório Conseqüências deletérias da subnutrição: Susceptibilidade a infecções; Disfunção do sistema imune: Danificando produção e ativação do complemento, opsonização e função das células de defesa; Defeito na resposta humoral e celular; Lentidão na cicatrização de feridas; Aumento da freqüência de úlcera de decúbito; Supercrescimento de bactérias no TGI; Perda anormal de nutrientes nas fezes;  Paciente cirúrgico = Risco de sepse e má cicatrização pós operatória;

A desnutrição protéico-energética constitui a doença intra-hospitalar mais prevalente, acometendo 50-90% dos pacientes de hospitais do 1º ao 3º mundo, dificultando a resposta aos tratamentos nutricional e clínico e aumentando a morbidade e mortalidade dos pacientes, especialmente no pós cirúrgico. Terapia nutricional em estados hipermetabólicos – Patrícia Baston, 2003