Toxoplasmose Congênita Belmiro José Santos de Siqueira – 6o ano

Considerações Gerais Toxoplasma gondii Protozoário de distribuição universal Infecta a maioria das espécies animais de sangue quente Única espécie de toxoplasma patogênica para humanos

Incidência Infecção primária em gestantes 12,5:1000 gestações na Holanda 5:1000 gestações no Oregon 4:1000 gestações em Oslo 1,1:1000 nos EUA

Incidência Infecção congênita Não é bem conhecida Varia 0,5 a 6,5/1000 NV No Brasil 1 a 2/1000 NV

Transmissão

Na Gestante Forte correlação entre infecção placentária e neonatal Toxo congênita Reativação em HIV + contagem de CD4 muito baixa (inferior a 200/microlitro – terapia profilática) por infecção primária materna durante a gestação (quase sempre) por reativação da toxo latente e transmissão vertical do parasita (AIDS, dça de Hodgkin, LES, pancitopenia)

Na gestante Taxa de transmissão vertical da mãe com infecção aguda para o feto é a redor de 30-40%, mas varia diretamente com a IG em que esta ocorreu: pré-conceptual 1% ou menos próximo ao termo até 90% ou mais Em média: 15% no 1o trimestre, 30% no 2o e 60% no 3º. Gravidade do comprometimento fetal inversamente proporcional a IG

Patogenia Fase aguda Parasitemia (taquizoítas) Fase latente Cistos (bradizoítas) particularmente em cérebro e m. cardíaco e esquelético. No feto Controle da invasão é limitado e a infecção é generalizada, comprometendo principalmente o cérebro e a retina.

Manifestações Clínicas Em geral assintomática Sinais e sintomas de infecção em 25% dos casos Após nascimento Quando sintomas: Evolução geralmente é benigna e autolimitada Inespecíficos: adinamia, febre, dor de garganta e mialgia. + comum: linfadenopatia, freqüentemente cervical. Raros: hepatite, polimiosite, rash cutâneo, envolvimento pulmonar e renal. Encefalite e miocardite em imunodeprimidos.

Manifestações Clínicas Toxoplasmose congênita 4 formas: dça neonatal, dça nos primeiros meses, seqüela ou recorrência, infecção subclínica. Assintomáticas ao nascimento – 70 a 90% dos casos

Manifestações Clínicas Comprometimento visual, distúrbios de aprendizado ou retardo mental aparecem em grande porcentagem delas vários meses ou anos mais tarde. Sinais ao nascimento: rash maculopapular, linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia, anemia, icterícia e trombocitopenia.

Manifestações Clínicas Anormalidades liquóricas, hidrocefalia, microcefalia, convulsões e paralisias em decorrência da meningoencefalite intra-uterina. Coriorretinite Uma das causas mais comuns. Alterações oculares: microftalmia, catarata, atrofia óptica, anisometropia, estrabismo e nistagmo.

Manifestações Clínicas Clínica aparente em geral grave Assintomáticos podem evoluir para a clínica apresentada em meses ou anos HIV + Toxo em geral assintomática ao nascer infecção disseminada nas 1as semanas ou meses de vida.

Diagnóstico Materno Sorologia pré-conceptual Testes sorológicos IgG IgM e IgG IgA e IgE Teste avidez IgG

Diagnóstico Fetal Detecção do microorganismo no sangue fetal, na placenta ou no líquido amniótico. Detecção de IgM ou IgA específicas no sangue fetal. Alterações relacionadas à infecção - eosinófilos e plaquetas, IgM total, gama GT e DHL US seriado – aumento ventrículos laterais do SNC, calcificações intracranianas, aumento da espessura da placenta, hepatomegalia e ascite.

Diagnóstico Neonatal Isolamento do parasita (dx fetal) Dx sorológico IgM pode ser + ou – em cças c/ infecção congênita Não isolamento e IgM - sorologia seriada IgM ou IgA nos 1os 6 meses de vida IgG persistentemente + após 12 meses de idade cça infectada IgG cai e depois volta a subir cça não infectada queda cte de IgG, s/ IgM ou IgA

Diagnóstico Neonatal Avidez da IgG (?) Programas de triagem Avaliação do RN com suspeita de infecção Factíveis e eficazes Baixos custos Reduzir seqüelas tardias graves Exames auditivo, oftalmológico e neurológico; análise do líquor; HMG e TC de crânio.

Toda gestante com toxo deve ser tratada Modifica a infecção fetal Tratamento Materno e Fetal Toda gestante com toxo deve ser tratada Modifica a infecção fetal

Tratamento Espiramicina Pirimetamina e sulfadiazina Diminui a transmissão do parasita para o feto (em 60%), mas não parece ter grande efeito no concepto infectado. Não tem efeito teratogênico Diminui o número de RN gravemente comprometidos e determina um desvio das formas menos graves para subclínicas

Tratamento A espiramicina deve ser administrada desde o momento do dx da infecção aguda materna até que se estabeleça o dx fetal. se feto não infectado mantida até o final da gestação se feto infectado ciclos de 1 mês de pirimetamina + sulfadiazina alternados com ciclos de 1 mês de espiramicina a partir do 2o trimestre até o final da gestação

Tratamento Doses: espiramicina – 1 g 8/8h, fora das refeições pirimetamina – 50mg 12/12h, por 2 dias, depois 50 mg 1x/dia Sulfadiazina – 75mg/kg/dia(max 4g/dia), dividido em 2 doses; depois 100mg/kg/dia(max 4g/dia), dividida em 2 doses OBS: Reposição de ácido folínico(Leucovorin) – 10 a 20 mg ao dia, durante tratamento com pirimetamina.

Tratamento Neonatal Toda cça com toxo congênita deve ser tratada mesmo que assintomática, devendo ser o tratamento o mais precoce possível. Tratamento efetivo contra forma proliferativa, mas ineficaz contra formas encistadas. Eficácia do tratamento é baixa na presença de manifestações clínicas desde o início.

Tratamento Neonatal Pirimetamina e sulfadiazina antagonista ác. Fólico  depressão gradual e reversível da medula óssea – neutropenia tóxica(efeito mais comum) e plaquetopenia (efeito mais grave). Pirimetamina + sulfadiazina Anemia Administração ác. FOLÍNICO é obrigatória

Tratamento Neonatal. Doses: Pirimetamina: 2mg/kg/dia por 2 dias e depois 1mg/kg/dia por 6 meses, diariamente.Dose mantida por mais 6 meses até 1 ano, porém 3x/sem Sulfadiazina: 100mg/kg/dia, em 2 doses, por 1 ano Ácido Folínico: 10 mg 3x/sem, VO, até 1 em após tratamento com pirimetamina Prednisona: 1mg/kg/dia, em 2 doses se ptn líquor > ou = 1g/dl

Tratamento Cças não são curadas com o tratamento. Objetivo: controlar a disseminação da dça. 10% dos RN infectados com tratamento precoce  desenvolvimento de dça grave não pode ser evitado. Relação direta entre duração do tratamento e incidência de seqüelas.

Acompanhamento Recomendações adequadas as necessidades de cada cça. Consulta pediátrica mensal  desenvolvimento Exame oftalmológico é trimestral no 1o ano de vida, depois semestral e anual Avaliação neurológica  cada 3 ou 6 meses até 1 ano . IgG e IgM trimestralmente até 18 meses de idade Rebote sorológico com interrupção do tratamento com sulfadiazina e pirimetamina

Prevenção Prevenção primária em gestantes susceptíveis ou infectadas pelo HIV( reduz em 60% o risco) Identificar as mulheres que adquirem a infecção durante a gestação 1a sorologia – entre 10 e 12 semanas Mulheres soronegativas devem ser testadas novamente com 20 a 22 semanas e próximo ao termo da gestação Espiramicina em gestante com infecção aguda reduzem 50% a incidência de toxo congênita

Prognóstico Cças com manifestações clínicas no período neonatal ou nos primeiros meses de vida apresentam maior risco de seqüelas do que aquelas com infecção subclínica. Cças não tratadas apresentam pior evolução do que aquelas que recebem os tratamentos intra-útero e pós natal recomendados atualmente. Tratamento no 1o e no 2o trimestres de gestação levou a maior proporção de infecção subclínica e redução da toxo congênita grave.

Prognóstico A evolução favorável de crianças tratadas justifica a identificação sistemática e tratamento da gestante com toxoplasmose aguda e da criança com infecção congênita.

Bibliografia Kapelman B., Miyashiro A. , Goulart A. , Almeida M., Miyoshi M., Guinsburg R. et al. Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia; São Paulo 2004; p.433-439 Marcondes E., Costa Vaz F., Araújo Ramos J., Okay Y. et al. Pediatria Básica, Tomo I, 9a. Ed.; São Paulo 2002; p.533-539.

Obrigado!