TONS E RÍTMOS FUNDAMENTAIS DO CORAÇÃO PROFª CLAUDINE MARIA ALVES FEIO MESTRE EM CARDIOLOGIA PELA UNIFESP

ÁREAS AUSCULTATÓRIAS CARÓTIDAS FOCO AÓRTICO ( 2º EID, JE ) FOCO PULMONAR ( 2º EIE, JE ) REGIÃO INFRACLAVICULAR FOCO AÓRTICO ACCESSÓRIO (3º EIE, JE) REG. AXILAR FOCO MITRAL ( 5º EIE, LHCE ) FOCO TRICÚSPIDE 4º EIE, JE APEND. XIFÓIDE

TONS E RÍTMOS FUNDAMENTAIS DO CORAÇÃO 1º ruído: B1 - Coincide com o choque da ponta, é grave, longo e profundo início da sístole, mais intensa na ponta 2º ruído: B2 - Agudo, breve e superficial final da sístole, mais intenso na base

COMPONENTES DAS BULHAS fechamento das válvulas tricúspide e mitral abertura das sigmóides aórticas e pulmonares Ruído de ejeção Ruído muscular da contração ventricular 2ª bulha - fechamento das válvulas semi- lunares aórtica e pulmonar

3º ruído: B3 -ocorre na fase inicial do enchimento ventricular rápido ou passivo -fluxo rápido de sangue dos átrios para os ventrículos por aspiração intraventricular - Vibrações pela súbita distenção da parede ventricular 4° ruído: B4 coincide com a sístole atrial Enchimento ativo dos ventriculos As paredes se distendem novamente e vibram

ALTERAÇÃO DA INTENSIDADE DAS BULHAS A intensidade da 1ª e da 2ª bulha pode ser aumentada (hiperfonese) e diminuída (hipofonese). 1ª BULHA depende : - Da posição dos folhetos atrioventriculares no início da sístole ventricular do estado contrátil do miocárdio

ALGUNS FATORES EXTRACARDÍACOS, TAIS COMO : 2ª BULHA depende : do gradiente de pressão existente entre as grandes artérias (aorta e pulmonar) e os respectivos ventrículos aceleração de cada válvula é proporcional ao gradiente de pressão a que ela está submetida ALGUNS FATORES EXTRACARDÍACOS, TAIS COMO : Derrame pericárdio, pulmões enfisematosos e parede torácica espessa, tendem a abafar os sons gerados pelo coração, levando à hipofonese das 2 bulhas cardíacas.

B1 Melhor audível no foco tricúspide Desdobramento de B1: geralmente se dá pelo atraso de T1 Hiperfonese de B1: síndromes hiperdinâmicas, estenose mitral., magros Hipofonese de B1: DPOC, derrame pericárdico, estenose mitral, baixo DC, obesos

B2 Melhor audível nos focos de base ( Aórtico e Pulmonar ) Desdobramento fisiológico de B2: Na inspiração, atrasa o fechamento da P2 Desdobramento amplo ou fixo de B2: BRD, disfunção de VD, CIA, estenose pulmonar Desdobramento paradoxal de B2: Na expiração, BRE, estenose aórtica, disfunção VE.

Hiperfonese de B2: Síndromes hiperdinâmicas, HAS, dilatação da aorta ascendente / artéria pulmonar, HAP A2: é melhor audível no foco aórtico P2: é melhor audível no foco pulmonar Hipofonese de B2: DPOC, derrame pericárdico, estenose aórtica, hipotensão arterial, estenose pulmonar.

B3: É a vibração da parede ventricular, decorrente da brusca transição da fase de enchimento rápido para a fase de enchimento lento Indica sobrecarga volumétrica ventricular Melhor audível com a campânula do estetoscópio Formas patológicas: 1- sobrecarga de volume ventricular crônica: insuficiência aórtica crônica, insuficiência mitral crônica, CIV, CIA 2- Redução da complacência ventricular: cardiomiopatia dilatada, hipertrófica e restritiva 3- Descompressão na IC sistólica (mau prognóstico).

B4: É a vibração da parede ventricular, por vigorosa contração atrial Baixa complacência do ventrículo (déficit no relaxamento ventricular) Melhor audível com a campânula do estetoscópio Causas: 1- HVE concêntrica (idoso, HAS, estenose aórtica, cardiomiopatia hipertrófica). 2- Doença isquêmica do miocárdio. 3- Cardiomiopatia dilatada e restritiva.

VARIAÇÕES DE INTENSIDADE DA 1ª BULHA

VARIAÇÕES DE INTENSIDADE DA 2ª BULHA

DESDOBRAMENTO DA 2ª BULHA CARDÍACA

RÍTMOS TRÍPLICES É a cadência produzida pela sucessão de 3 bulhas em cada ciclo cardíaco RÍTMO TRÍPLICE POR 3ª BULHA : B3 fisiológica ( frequente na criança e jovens, rara no adulto excepcional na velhice) B3 funcional (intensificação na fase enchimento ventricular rápido ) - Por aumento da oferta diastólica: estados circulatórios hipercinéticos, insuf. mitral, Aórtica, Tricúspide e CIV - Por exagero da pressão venosa de enchimento: pericardite constritiva, derrame pericárdico e cardiomiopatias

RÍTMO TRÍPLICE POR 4ª BULHA : Rara em indivíduos normais Bloqueio AV do 1º grau ( EPR > 0,22 segundos ) Bloqueio AV do 2º grau Flutter atrial O estímulo elétrico após despolarizar os atrios , passa retardado para os ventrículos e a contração atrial se distancia da contração ventricular, a 4ª bulha então se distancia da 1ªbulha

RÍTMO DE GALOPE Rítmo em 3 tempos, com freq. cardíaca entre 90 e 130 bpm Semelhante ao galopar de um cavalo Por 3ª bulha → Galope ventricular ou proto-diastólico Por 4ª bulha → Galope atrial ou tele-diastólico ou pré- sistólico GALOPE DE SOMA (TREM)→ 3ª e 4ª bulhas presentes

Tendência atual : reservar o têrmo para os casos de ICC GALOPE 3ª bulha → Indica insuficiência ventricular real Galope vent. E → Melhor audível acima e para dentro da ponta, em decúbito lateral esquerdo Galope vent. D → porção inferior do bordo esternal E ou sobre o VD dilatado - Ambos aumentam com o exercício e diminuem com aplicação de torniquetes nas extremidades

GALOPE 4ª bulha → Indica insuficiência iminente, não declarada O ventrículo solicita e recebe ajuda do atrio Desaparece na Fibrilação Atrial e no rítmo juncional A sua presença exclui a existência de EM ou ET( não pode haver repleção brusca dos ventrículos ) Melhor audível na ponta, próximo ao apêndice xifóide Pela ausculta não dá para saber se é E ou D O galope atrial E ocorre na HAS com HVE, no IAM e na EA severa O galope atrial D ocorre na EP severa, Hipertensão pulmonar