INFECÇÃO EM CIRURGIA Prof. Aldo Medeiros - 2011

INFECÇÕES HOSPITALARES 70% em casos cirúrgicos 30% em casos clínicos Custos anuais diretos e indiretos: Aproximadamente um bilhão de dólares (USA)

INTRODUÇÃO Infecção pós-operatória: Infecção hospitalar: Grande aumento dos riscos e morbi-mortalidade Aumento da permanência hospitalar Aumento dos custos Infecção hospitalar: Processo infeccioso causado por microrganismo adquirido dentro do ambiente hospitalar. Infecção comunitária: Origem na comunidade

INFECÇÃO HOSPITALAR: 10% das internações Aumento da internação em 4 a 26 dias (média 15) Aumento do custo de 700 a 2.400 dólares p/ paciente.

Trauma tecidual Morte SEGUNDO EVENTO Recuperação FMOS PRIMEIRO EVENTO Trauma tecidual Resposta Inflamatória Recuperação Macrófagos Ativados Resposta Inflamatória Amplificada FMOS Morte SEGUNDO EVENTO Infecção Endotoxemia Isquemia

Infecção - Choque – Tecido Necrótico Lesão / Evento Inicial Infecção - Choque – Tecido Necrótico F M O S Disfunção de Órgãos Quebra dos Mecanismos homeostáticos normais Insuficiência Intestinal - TB Insuficiência Microcircultória Macrófagos Resposta Inflamatória Resposta Hipermetabólica

INTERESSE PELO TEMA Aumento dos custos Crescente público bem informado Riscos de cobranças judiciais Criação e valorização das CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar)

Classificação das feridas cirúrgicas (American College of Surgeons) Limpas Tractos respiratório, gastrointestinal e urinário não foram lesados; Feridas não traumáticas, sem inflamação; Não houve falha na anti-sepsia e na técnica cirúrgica. Exemplos: herniorrafias, tireoidectomias.

Feridas potencialmente contaminadas Tractos gastrointestinal, urinário e respiratório penetrados; Contaminação não significativa Pequena infração da técnica Áreas de difícil anti-sepsia. Exemplos: gastrectomia, prostatectomia, lobectomia pulmonar, reoperações recentes.

Feridas contaminadas Houve contaminação pelo tracto gastrointestinal, respiratório e urinário; Feridas traumáticas com menos de 6 horas; Processo inflamatório sem pús; Grandes falhas na técnica de anti-sepsia. Exemplos: Apendicectomia; ferida resultante de trauma de rua.

Feridas infectadas ou sujas Presença de pus; Vísceras perfuradas; Feridas traumáticas com mais de 6 horas de evolução. Exemplos: Apendicite supurada; diverticulite perfurada; politraumatizados

TIPOS DE INFECÇÃO INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA: Internamento aumenta 7 a 8 dias por paciente Custo a mais: de 840 dólares p/ paciente. A mais freqüente das infecções cirúrgicas Há a presença de pús Grande dificuldade de registro Geralmente ocorre após alta hospitalar. Necessário ambulatório de controle pós-operatório

Infecção de ferida: fatores externos As mãos do cirurgião As mãos da equipe de apoio Enfermagem, residentes, estudantes, etc. A pele do paciente Hospitalização pré-operatória Duração da operação Técnica operatória

INFECÇÃO DE FERIDA - TRATAMENTO Tratamento essencialmente local Retirar os pontos Debridar tecidos necróticos Soluções: ácido acético 12%, hipoclorito de sódio 0,25%, permanganato 1:10.000, açúcar, mel de abelha. Antibiótico sistêmico só em casos de sepse e infecções à distância (urinária, respiratória, etc).

INFECÇÃO DE FERIDA - tratamento

INFECÇÃO URINÁRIA 2a infecção pós-operatória mais freqüente; > 100.000 colônias de bactérias/ml de urina; Disúria, febre e calafrios Estreita relação com sondas vesicais 40 a 50% após 10 dias de uso da sonda Coletores urinários abertos: Prevalência de infecção: 95%

SONDA DE FOLEY Sonda com balão insuflado Sistema fechado com coletor

INFECÇÃO URINÁRIA grave

INFECÇÃO RESPIRATÓRIA 3a infecção pós-operatória mais freqüente. Infecções altas: traqueobronquites; Pneumonia: elevada mortalidade; dor, febre alta, alterações radiológicas. Abscesso pulmonar e empiema pleural. Coleção purulenta no pulmão ou cavidade Pleural; Quadro grave, elevada mortalidade.

INFECÇÃO RESPIRATÓRIA PNEUMONIA E DERRAME PLEURAL

INFECÇÃO RESPIRATÓRIA EMPIEMA PLEURAL ABSCESSO PULMONAR

Abscesso abdominal e peritonite Coleções purulentas intra-abdominais localizadas ou difusas; Sinais de irritação peritoneal Diagnosticados em exames por imagem. Ultra-sonografia Tomografia computadorizada Radiografia simples do abdome

INFECÇÃO EM CIRURGIA Fatores de risco Fatores bacterianos: Número de bactérias: acima de 105 por grama de tecido Contaminação endógena Gram negativas: lipopolissacarídeos da parede bacteriana são endotoxinas Aeróbicas produzem mais infecção de ferida

FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE Idade (crianças e idosos) Diabetes mellito (alta susceptibilidade) Obesidade (vascularização dos tecidos, hematomas, espaço morto, duração das operações) Câncer (inibição da função celular, linfócitos, fagocitose) Desnutrição Doenças associadas (infecciosas ou não) Internação pré-operatória (quanto maior o tempo, mais infecção)

FATORES RELACIONADOS ÀS OPERAÇÕES Duração das operações Operações de emergência (alto risco) Considerar: risco cirúrgico, potencial de contaminação, duração, perda sanguínea, perfuração de vísceras, baixa imunidade, etc); Ambiente cirúrgico Ambiente de enfermarias Banho pré-operatório

FATORES RELACIONADOS ÀS OPERAÇÕES Tricotomia Preparo da pele Soluções degermantes de PVPI e clorexidina Uso de drenos Sistemas fechados, nunca pela incisão, curta duração. Próteses Dificultam as defesas; só em operações limpas; assepsia rigorosa

FATORES DE RISCO PARA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA (NNIS) Grau de contaminação das feridas Classificação do estado de saúde do paciente ASA (1,2,3,4,5) Duração das operações

ETIOLOGIA DA INFECÇÃO Operações limpas A fonte é a própria pele (Gram +): Staph. Aureus Em áreas úmidas e dobras: Gram + e Gram - Enterobacter, Proteus, Escherichia coli Operações contaminadas e infectadas: Penetração de víscera ôca Depende da microbiota da víscera afetada Predominam Gram negativos, anaeróbios e Candida

DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO Eminentemente clínico Febre vespertina, febre alta e calafrios Náuseas, vômitos, taquicardia, distensão abdominal e oligúria. Laboratório Leucocitose, plaquetopenia, Anemia (baixa do hematócrito), Albuminemia baixa

DIAGNÓSTICO Cultura e antibiograma Se há sondas e catéteres, devem ser retirados Ponta da sonda para cultura Cuidados na contaminação Nas infecções profundas e cavitárias Exames de imagem: Ultra-sonografia Tomografia computadorizada, Ressonância, Med. Nuclear

Cintilografia com leucócitos marcados com Tc99m TC do mesmo caso – Abscesso intra-abdominal

DIAGNÓSTICO - tipos de germes Gram positivos: pus espesso, cremoso, amarelo, sem odor. Staphylococus e Streptococus: abscessos, celulite difusa, linfangite. Gram negativos: infecções mais tardias, pus fluido, marrom ou avermelhado, inodoro. Anaeróbios: pus fétido, odor fecaloide. Clostridium: gangrena ou miosite necrotizante, aspecto bolhoso

USO DE ANTIBIÓTICOS Princípios fundamentais Boa vascularização dos tecidos Germe mais provável (cultura e antibiograma) Nunca usar indiscriminadamente Efeitos tóxicos dos antibióticos Via de administração adequada Dose e tempo de administração corretos

ANTIBIÓTICOS - INFECÇÃO INTRA-ABDOMINAL Agentes simples Ampicilina/sulbactan - UNASYN (betalactamases); Ceftriaxona, Cefepime, Imipenem, Meropenem, Ertapenem; (Carbapemases) Combinação de agentes Aminoglicosídeo + anaerobicida (Amicacina + metronidazol) Ciprofloxacina + metronidazol ou clindamicina Cefotaxima ou ceftazidima + metronidazol

ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO Operações limpas: não usar Exceções: Pacientes acima de 70 anos Desnutridos e imunodeprimidos Implante de próteses Esplenectomias Herniorrafias incisionais; grandes descolamentos Diabéticos Obesos Operações prolongadas

ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO Potencialmente contaminadas Nas operações onde o potencial de contaminação é muito pequeno: não usar Colecistectomias, vagotomia + piloroplastia, etc Usar em: colectomias, prostatectomias, histerectomias, etc Contaminadas: usar antibiótico profilático Infectadas: usar antibiótico TERAPÊUTICO

ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO Princípios básicos da profilaxia Espectro: dependência do perfil de sensibilidade bacteriológica do hospital; Farmacocinética: meia vida, via de excreção Início do uso e duração: dose única, na indução anestésica, via endovenosa. A cada 2 horas de operação, nova dose Custo

ANTIBIÓTICO-PROFILAXIA EM CIRURGIA GERAL

PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR Baseia-se em dois pilares: 1 - Sistema de vigilância epidemiológica Informações precisas Busca ativa dos casos de infecção nas enfermarias 2- Educação da comunidade hospitalar Influencia comportamentos Estabelece normas e procedimentos Modifica resultados (CCIH) Comissão de Controle de Infecção Hospitalar