A criança com IVAS: quando suspender a cirurgia? Rodney Junqueira Pereira – ME2 Escola Paulista de Medicina

Caso Clínico LSJ Masculino, 3 anos, natural e procedente de São Paulo Apresenta IVAS em resolução há 9 dias Apresentou melhora do quadro há 3 dias Há 4 dias teve cirurgia suspensa devido ao quadro viral ASA 1

Caso Clínico Exame físico BEG, corado, hidratado, AA, afebril há 4 dias Apresenta rinorréia hialina Oro e otoscopia sem alterações MV + bilateral, s/RA FR = 18 ipm BRNF 2T SS FC = 102 bpm Peso 15 kg

Caso Clínico Proposta cirúrgica Pré medicação Monitorização Bx de tumor em mama E Pré medicação Midazolan 1,5mg IV Monitorização

Caso Clínico Indução venosa Fentanil 45 mcg Propofol 50 mg Rocurônio 10 mg Ventilação com Isoflurano IOT 4,5 s/ cuff

Caso Clínico Após 5 minutos houve alto pico de pressão para ventilar + alteração de capnografia + sibilos Broncoespasmo!! Após três ciclos de 2 puffs com 100 mcg de salbutamol houve diminuição do BE, porém, sem regressão completa UTI Corticoterapia e suporte ventilatório Extubada 1 dia após

Introdução IVAS As infecções das vias aéreas superiores (IVAS) são um dos problemas mais comuns encontrados em serviços de atendimento médico pediátricos, resultando em morbidade significativa em todo o mundo É a causa mais comum de crianças atendidas por infecção respiratória aguda Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections: outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.

As vias aéreas superiores compreendem: Nariz Boca Faringe Laringe Estruturas Associadas

Rinofaringite aguda É a doença infecciosa de vias aéreas superiores mais comum da infância Crianças menores de cinco anos podem ter de cinco a oito episódios por ano É causada quase que exclusivamente por vírus os mais freqüentes são: rinovírus, coronavírus, vírus sincicial respiratório (VSR), parainfluenza, influenza, coxsackie, adenovírus. Ocorre um processo inflamatório da mucosa nasal que pode obstruir os óstios dos seios paranasais e tubário, permitindo, por vezes, a instalação de infecção bacteriana secundária sinusite e otite média aguda Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections: outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.

Quadro clínico Lactentes Crianças maiores dor de garganta, coriza, obstrução nasal, espirros, tosse seca e febre de intensidade variável, podendo ser mais alta em menores de cinco anos. Alguns pacientes com essa infecção têm o seu curso sem a presença de febre. Determinados tipos de vírus podem também causar diarréia. Lactentes inquietação, choro fácil, recusa alimentar, vômitos, alteração do sono e dificuldade respiratória por obstrução nasal em lactentes mais jovens Crianças maiores cefaléia, mialgias, calafrios Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections: outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.

Sinusite aguda infecção bacteriana dos seios paranasais, com duração menor de 30 dias, no qual os sintomas desaparecem completamente Os seios mais freqüentemente comprometidos são: o maxilar e etmoidal Agentes bacterianos mais comuns são: Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae não-tipável e a Moraxella catarrhalis Agentes infecciosos virais podem estar associados a quadros de sinusite Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections: outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.

Quadro clínico Início pode ser lento ou súbito Nas formas leves de sinusite manifestações iniciais de IVAS passam a se prolongar por mais de 10 dias ou, após período de melhora clínica, há persistência ou retorno dos sintomas nasais obstrução e secreção nasal purulenta pode haver halitose tosse diurna, com piora à noite pode ocorrer febre Formas moderadas a graves, ou em crianças maiores, as manifestações citadas podem ser mais intensas edema palpebral, cefaléia, prostração, desconforto ou dor, espontâneos ou provocados, no local do(s) seio(s) afetado(s) ou nos dentes Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections: outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.

Laringite viral aguda É uma inflamação da porção subglótica da laringe, que ocorre durante uma infecção por vírus respiratórios congestão e edema dessa região acarretam um grau variável de obstrução da via aérea Maior freqüência lactentes e pré-escolares pico de incidência aos dois anos de idade Mais comuns vírus parainfuenza I e II e o vírus sincicial respiratório Adenovírus, influenza A e B e vírus do sarampo também podem estar envolvidos Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections: outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.

Quadro clínico início do quadro com coriza, febrícula e tosse 24-48 horas acentua-se o comprometimento da região infraglótica, com obstrução de grau leve a grave e proporcional dificuldade respiratória Na maioria dos casos, ocorre persistência do quadro obstrutivo da via aérea por 2-3 dias e regressão no final de cinco dias Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections: outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.

Exame Físico Rinofaringite Sinusite aguda Laringite viral aguda congestão da mucosa nasal e faríngea hiperemia das membranas timpânicas Sinusite aguda congestão da mucosa presença de secreção purulenta no meato médio na orofaringe gota purulenta pós-nasal Laringite viral aguda coriza, obstrução nasal, tosse seca e febre baixa Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections: outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.

Exame físico Prostração, hipoatividade, tosse rouca, disfonia, afonia ou choro rouco e estridor inspiratório, febre Em casos de obstrução mais grave surge estridor mais intenso, tiragem supra-esternal, batimentos de asa do nariz, estridor expiratório e agitação Nos casos extremos além de intensa dispnéia e agitação, surgem palidez e cianose Ausculta roncos, sibilos, estertores diminuição do murmúrio Pitrez PMC, Pitrez JLB. Acute upper respiratory tract infections: outpatient diagnosis and treatment. J Pediatr 2003;79 (1):77-85.

Números interessantes Frequência de IVAS na cça 6 a 8 episódios/ano cada episódio dura 7 a 10 dias hiperreatividade da via aérea permance por mais 4 a 6 semanas portanto 8 episódios/ano x duração 5 semanas (7 dias de duração clínica + 4 semanas de hiperreatividade) = 40 semanas o ano tem 52 semanas logo temos apenas 12 semanas/ano para operar uma cça que está na faixa de risco para ter IVAS !!!

Fatores de risco para intercorrências respiratórias em crianças com IVAS Tempo de IVAS (início, durante e resolução) Estação do ano História pregressa (ASMA, bronquiolite, PNM) Classificação de estado físico Tipo de cirurgia (em VAS, não VAS) Duração da cirurgia Tipo de extubação (acordado ou profundo) História de alergias, rinite alérgica Sintomas presentes (rinorréia, adinofagia) Demográficos (sexo, idade, condição sócio-econômica, raça) Tabagismo (materno, paterno ou ambos) Agentes anestésicos (indução, manutenção, inalatórios vs. venosos) História de prematuridade Uso de anticolinérgicos Tait AR, Malviya S, Voepel-Lewis T et al. Risk Factors for Perioperative Adverse Respiratory Events in Children with Upper Respiratory Tract Infections. Anesthesiology 2001;95:299-306.

Fatores de risco: RESULTADOS Uso de IOT ( < 5 anos) Hábito de tabagismo paterno ASMA, bronquite ASA > 1 Uso de isoflurano para manutenção Prematuridade Cirurgias envolvendo VA Presença de congestão nasal Secreção nasal abundante Tait AR, Malviya S, Voepel-Lewis T et al. Risk Factors for Perioperative Adverse Respiratory Events in Children with Upper Respiratory Tract Infections. Anesthesiology 2001;95:299-306.

Fatores de risco do paciente Comparação de 3 grupos IVAS recente (<4 sem), IVAS em atividade e saudáveis Secreção abundante, história de prematuridade, congestão nasal, tabagismo paterno, hiperatividade em VA < 6 meses (IVAS em atividade) Aumento na incidência de BE < 2 anos (IVAS em atividade) Aumento em dessaturações Elwood T, Bailey K. The pediatric patient and upper respiratory infections. Best Pratice & Research Clinical Anaesthesiology Vol.19, No. 1, pp.35-46, 2005

Fatores de risco anestésicos Duração da cirurgia não é fator de risco isolado Grupo de IVAS em atividade Aumenta em 2 a 7 vezes o risco de eventos adversos no perioperatório Dentre os não intubados Aumento de 9 vezes o risco de eventos em comparação às crianças saudáveis Nos intubados Aumento de 11 vezes em relação aos saudáveis Em todas as comparações, as crianças com secreção mucopurulenta foram excluídas Elwood T, Bailey K. The pediatric patient and upper respiratory infections. Best Pratice & Research Clinical Anaesthesiology Vol.19, No. 1, pp.35-46, 2005

Indução anestésica Inalatórios vs. Venosos Inalatórios Não houve diferença significativa entre os três grupos avaliados Inalatórios Não houve diferença significativa entre halotano e sevoflurano como agentes indutórios IVAS (somente para o grupo de IVAS em atividade) Houve diferença na incidência de intercorrências respiratórias na manutenção ISO > SEVO Obs: ISO foi usado para as cirurgias mais longas Tait AR, Malviya S, Voepel-Lewis T et al. Risk Factors for Perioperative Adverse Respiratory Events in Children with Upper Respiratory Tract Infections. Anesthesiology 2001;95:299-306.

Tubo traqueal vs. Máscara laríngea Dois grupos para cirurgias eletivas com IVAS em atividade Similar: idade, sexo, tempos de anestesia e cirurgia, número de tentativas de intubação e apresentação dos sintomas (tempo de evolução) Não houve diferença na incidência de Tosse, apnéia, secreção excessiva, arritimias Diferença significativa em Broncoespasmo moderado, dessaturação (<90%) Em números absolutos Laringoespasmo, apnéia, broncoespasmo e dessatuação Tait AR, Pandit UA et al. Use of the Laryngeal Mask Airway in Children with Upper Respiratory Tract Infections: A comparison with Endotracheal Intubation. Anesth Analg 1998;86:706-11

Conclusão Inalatoria vs. Venosa? Extubação acordado vs. Em plano? Uso da lidocaína Uso de salbutamol pré-indução Elwood T, Bailey K. The pediatric patient and upper respiratory infections. Best Pratice & Research Clinical Anaesthesiology Vol.19, No. 1, pp.35-46, 2005 Ungern-Sternberg BS, Habre W et al. Salbutamol premedication in children with a recent respiratory tract infection. Anesthesia 2009 19:1064-1069

Conclusão É importante levar em consideração vários fatores antes de cancelar uma cirurgia Dito no começo: 12 semanas! Impacto familiar (dias de trabalhos perdidos, custo com deslocamento) Custo hospitalar (material, equipe anestésica, cirúrgica, funcionários envolvidos) Condições clínicas da criança História bem detalhada com os pais