DISFUNÇÃO SEXUAL MASCULINA EM DOENTE 25/04/2017 DISFUNÇÃO SEXUAL MASCULINA EM DOENTE COM VIH Muito obrigado pelo convite 5os Encontros de Andrologia 2 de Outubro de 2015, Lisboa

Importância do sexo na qualidade de vida Fundamental Muita Pouca Nenhuma 44% 42% Já lá vão 10 anos mas o estudo episex pt continua muito actual – e as respostas que obtivemos na altura ajudam-nos a perceber porque estamos aqui a falar de sexualidade em doentes com VIH.

A disfunção sexual seria um motivo de preocupação? Sim, ocasional Não Sim, permanente Sim, diária 23% 36% 32%

Algum médico lhe pergunta Expectativas perante o médico Algum médico lhe pergunta pela vida sexual? Você acha que ele devia perguntar? Não Sim 28% Não 82% Sim

Profissionais de saúde consultados 10 20 30 40 50 60 70 % Urologista Clínico Geral Psiquiatra Psicólogo Farmac. Enferm.

Prevalência de disfunção sexual em homens Região População Taxa de Resposta Alt Desejo Disf Eréctil Alt Ejaculação Europa do Norte 13618 40-80 anos 8-55% 12.5% 13.3% 20.7% Europa do Sul 13.0% 12.9% 21.5% Estados Unidos, Canadá, África do Sul e Austrália 17.6% 20.6% 27.4% América Central e do Sul 12.6% 13.7% 28.3% Médio Oriente 21.6% 14.1% 12.4% Ásia 19.6% 27.1% 29.1% Sudeste Asiático 28.0% 28.1% 30.5% Global Study of Sexual Attitudes and Behaviours InternJ Impot Res. 2005, 17:39-57 Portugal 16% 13 % 12% (IC 95%) 14-18% 11-15% 10-14%

VIH e Disfunção sexual masculina E nos doentes com VIH ? Aumento da sobrevida – aumento das co-morbilidades associadas (disfunção hipotalámica e hipofisária) Alt. tipo SMet com os antiretrovirus Contudo, o aumento da esperança de vida deslocou o foco na progressão para a melhoria da QdV, o que inclui a saúde sexual A disfunção sexual é uma das mais importantes co-morbilidades do VIH mas raramente investigada…

E nos doentes com VIH ? Disfunção sexual em 58% dos doentes Infect Dis Trop Med 2015; 1(2):E104 33.3% em doentes com HIV em França MSM VIH 5x mais disfunção sexual que MSM não infectados em Londres DE é a mais frequente: 9-74% (50-60% em estudos adequados) DE é mais prevalente em homens com VIH comparativamente com os que não apresentam a infecção, especialmente naqueles com < 50 anos Disf Ejaculatória – estudos discordantes – mais prevalente em MSM? Redução da líbido, função orgásmica, excitabilidade … ??

Disfunção Eréctil Definição Incapacidade persistente para atingir e manter uma erecção suficiente para permitir uma penetração vaginal satisfatória Esta é definida como a…

Disfunção Eréctil Epidemiologia População mais idosa portadora do VIH - População mundial - 2050 46,5 / 76,6 - 65 anos 5,2% / 15,1% - Disfunção eréctil Prevalência em crescimento Portugal: 500 mil População mais idosa portadora do VIH É uma situação clínica extremamente prevalente, especialmente dada a correlação entre a DE e o envelhecimento, e verificando nós que há um claro aumento da população idosa, que se projecta aumentar ainda mais nos proximos anos. No estudo Português EPISEX-PT de 2006 verificou-se uma prevalência de DE de cerca de13%, mas estima-se uma prevalência de cerca de 500 mil homens que sofram algum grau de DE. Da mesma forma também existe uma população crescente de indivíduos com VIH que têm uma esperança de vida semelhante à da população não infectada pelo que se prevê aqui um aumento significativo da prevalência da DE

Major risk factors for ED . Aging . Cardiovascular disease and its risk factors Diabetes Hypertension Dyslipidemia . Depression . LUTS and prostatic disease . Lifestyle factors Obesity Sedentariness Smoking Alcohol Illicit drug abuse Para além do envelhecimento temos outros factores de risco major para a DE, como a doença cardiovascular e seus factores de risco, … Tomada N et al. J Sex Med. 2010 Nov 22.

ED Pathophysiology Neurologic Arterial Systemic diseases Psychologic Background ED Pathophysiology Psychologic Systemic diseases Drugs Neurologic Sensory Motor Autonomic Neurotransmitters Hormonal Testicular Pituitary Thyroid Arterial Arteriolar Cavernosal Tunica albuginea Cavernous muscle Gap junctions Endothelium Fibroelastic trabeculae Emissary vein Todos estes factores de risco estão envolvidos na alteração de um ou mais destes componentes. Por exemplo as doenças cardiovasculares promovem alterações no componente arterial e no sistema veno-oclusivo. E não nos podemos esquecer do profundo impacto do componente psicogénico na DE, como com a depressão e a ansiedade.

DE e VIH Componentes Clássicos Envelhecimento Hipogonadismo Síndrome Metabólica Obesidade Diabetes mellitus Dislipidemia Hipertensão Neuropatia periférica Estilo de vida Disfunção endotelial Inflamação crónica de baixo grau Assim esta maior prevalência de DE nos doentes com VIH pode ser explicada não só pela presença mais precoce dos componentes clássicos como o … e sua influência na disfunção endotelial e inflamação crónica de baixo grau,

Porque será mais a DE mais frequente nos doentes com VIH? Determinantes psicossociais Depressão e Ansiedade Doença Sexualmente Transmissível Descriminação – associada a MSM e utilizadores de drogas ev Utilização quase obrigatória do preservativo – redução da sensibilidade e sensação de tarefa Mas também pela existência marcada de determinantes psicossociais, que certamente serão mais aprofundados pela prof Patrícia, como por exemplo:

baixa auto-estima e estigma Alterações corporais associadas aos HAART Lipodistrofia Também importante é a presença da lipodistrofia, A REDISTRIBUIÇÃO PATOLÓGICA DA GORDURA CORPORAL, em cerca de 30% dos doentes infectados, e associada maioritariamente aos inibidores das proteases e inibidores da transcriptase reversa, e menos frequente com os novos fármacos, é responsável por uma alteração marcante da imagem corporal que conduz a uma baixa auto estima e estigmatização. baixa auto-estima e estigma

Fármacos Co-morbilidades associadas ao uso dos HAART Fármacos também prescritos a doentes com VIH Antidepressivos Ansiolíticos Antipsicóticos Fármacos recreativos Amil nitrito Subst. Psicoactivas Esteróides anabolizantes … Aumento do peso corporal, lípidos circulantes, glicemia, insulina e redução da testosterona – disf endotelial E apesar de ainda ser controversa esta relação entre anti retrovíricos e DE, haverá um Agravamento com Ritonavir e Indinavir e Melhoria com Atazanavir

Avaliação inicial História clínica Questionário protocolado Médica Psicossocial Sexual Questionário protocolado IIFE (adaptado para MSM) Exame físico Sinais de lipodistrofia e hipogonadismo Ex. Genital A avaliação destes doentes é exactamente igual à de outro doente que me chega à consulta com queixas de disfunção sexual, excepto …

Testes diagnósticos recomendados Glicemia Perfil lipídico Testosterona líbido diminuída atrofia testicular Testes opcionais Prolactina, LH PSA Função tiroideia Testes específicos de diagnóstico Rigidometria peniana nocturna orgânico/psíquico Teste de injecção intracavernosa vasoactiva hemodinâmica peniana Ecodoppler peniano estudo da circulação arterial e venosa Estudo arteriográfico indicação excepcional Cavernosografia dinâmica diagnóstico de insuficiência veno-oclusiva

Disfunção eréctil Psicogénica Orgânica Mista Leve Severa Psicoterapia Injecção intracavernosa Psicoterapia Administração oral Prótese peniana Terapêutica intra-uretral O tratamento depende obviamente da etilogia e do grau de severidade da DE. Deve ser individualizado, mas geralmente envolve uma abordagem em escada, com tratamentos de primeira linha como a terapêutica oral e a psicoterapia, 2ªlinha como a IIC de alprostadil ou 3ª linha como a implantação de próteses penianas

Terapêutica de Primeira Linha Alterações do Estilo de Vida Cessação dos hábitos tabágicos Restrição ou diminuição dos hábitos etílicos Alimentação Saudável Exercício Físico regular Umas das primeiras intervenções é a alteração de estilo de vida que conduzem à DE. Em artigos recentes verificou-se uma melhoria da DE em cerca de 30% dos doentes, apenas com programa regular de exercício físico e com adopção de uma dieta mediterrânica hipocalórica. Apesar de não estar comprovada uma influência directa dos antiretroviricos, muitos doentes referem melhoria da sua função eréctil apenas com a mudança de regime, pelo que deverá ser uma das nossas primeiras atitudes. Alteração do regime de HAART ??

Inibidores da PDE5 Toma prévia à actividade sexual Opções disponíveis: Sildenafil (Viagra®) 25 – 50 – 100mg Vardenafil (Levitra®) 5 – 10 – 20mg Tadalafil (Cialis®) 5 – 10 – 20mg Avanafil (Spedra®) 50- 100- 200mg Toma prévia à actividade sexual Estimulação sexual necessária Dispomos neste momento do sildenafil- viagra, vardenafil- Levitra, tadalafil- cialis e avanafil- Spedra. Todos necessitam de estimulação sexual prévia e apesar das diferentes semi-vidas, existe uma constante preocupação- a relação temporal entre a toma do fármaco e a actividade sexual, embora menor no caso do Tadalafil dada a sua maior janela terapêutica.

Farmacocinética I-PDE5 Selectividade para PDE 5 IC 50 (nM) Tempo resposta (média) Semi-vida (h) Dose (mg) Sildenafil 3.5 60 3-5 25/50/100 Vardenafil 0.7 4-5 5/10/20 Tadalafil 1 120 17.5 Avanafil 5.2 30-45 6-17 50/100/200 Muito resumidamente, o tempo de início de acção é … e a semivida é … E nos doentes com VIH será que existem condicionalismos? E nos doentes com VIH ??

Uso dos I-PDE5 e VIH Problemas éticos? HAART Inibição do CIP 450 Ajuste das doses Maior incidência de efeitos adversos Outras interacções medicamentosas – cetoconazol, itraconazol, eritromicina, … Uso recreativo e possibilidade de aumento do sexo não protegido Mesmo com preservativo a sua Ruptura é mais provável- maior risco de transmissão da doença ! Principalmente com os inibidores das proteases – Sildenafil 25 Tadalafil 10mg Vardenafil 2.5 a 5 mg Avanafil 25mg Uso concomitante de drogas recreativas como poppers amil nitrito Menor eficácia se hipogonadismo presente

TESTOSTERONA, (DIS)FUNÇÃO ERÉCTIL, RISCO CARDIOVASCULAR E MORTALIDADE Especificamente em relação à testosterona, todos nós sabemos os seus efeitos fisiológicos

“Link” Metabólico E que essa relação estará espelhada pela sua associação à disfunção endotelial e inflamação crónica de baixo grau, que culminam na doença micro e macrovascular. Link entre síndrome metabólico, disfunção endotelial, deficiência de testosterona e disfunção eréctil Adaptado de Traish et al. Febs J, 2009

Hipogonadismo e VIH Frequente – 20-30% Aparecimento mais precoce Disfunção da hipófise – LH normal/baixa Obesidade visceral - aromatização da testosterona SHBG aumentada – cFT ? Papel de outras hormonas – estradiol e prolactina ? Suplementação em Testosterona ? Contudo nos doentes com VIH o hipogonadismo é muito prevalente embora tenha diminuído nesta época do anti retrovíricos para prevalências de 20 a 30%.

Terapias de segunda linha Injecção intracavernosa Caverject® Terapêutica intrauretral MUSE® Aparelho de vácuo Idealmente deverão ser introduzidas numa consulta especializada- referenciação ao andrologista Riscos associados ao uso da agulha e manipulação uretral?

Prótese peniana Terapias de terceira linha Semi-rígida ou Insuflável de 2 e 3 componentes

Resultado Estético e Funcional

Casos específicos – MSM e VIH

MSM Maior prevalência de DE comparativamente com heterossexuais Penetração anal requere maior rigidez peniana Uso do preservativo diminui sensibilidade Efeitos adversos intestinais de alguns HAART Com o envelhecimento há maior probabilidade de patologias anorectais

VIH e Disfunção sexual masculina Maior prevalência – VIH e HAART Tratamento complicado pelas alt. hormonais, efeitos dos HAART, interacções medicamentosas Medo da transmissão vírica Alterações da imagem corporal Co-morbilidades relacionadas Estigma da infecção Uso obrigatório do preservativo Promoção do sexo seguro !

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