R1: Thayse Araújo Luz Ginecologia e Obstetrícia Assistência ao Pré natal R1: Thayse Araújo Luz Ginecologia e Obstetrícia

História Pré Natal 2º FASE 3º FASE 1º FASE Aconselhamentos Hindus. 1822 - “a escrava, durante a prenhez, e passado o 3º mês, não será obrigada a serviços violentos, no 8º apenas será ocupada em casa; depois do parto terá um mês de convalescência e, passado este, durante um ano não trabalhará longe da cria” 1840 - anglo-saxões: 1º mov. oficial de proteção para gestante operária. 2º FASE 1901 - (EUA): Assistência à gestante. 1910 - primeira clínica especializada. 3º FASE 1960 – valorizou o concepto. Neme, Bussâmara. Obstetrícia Básica. 3ed. São Paulo: Sarvier, 2005.

Objetivo “Salvaguardar a saúde das mulheres durante a gravidez e o aleitamento, de lhes ensinar os cuidados a serem dispensados às crianças, permitir parto normal e dar à luz a filho sadio.”(OMS) 1995 – 1,2 consultas 2005 – 5,45 consultas Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria da Atenção à Saúde. Pré Natal e Puerpério: Atenção Qualificada e Humanizada

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises. B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e séries de casos clínicos. D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas.

Calendário de Consultas 16 a 20 sem 24 a 28 sem 29 a 32 sem 33 a 36 sem 37 a 40 sem Consultas Subsequentes IG da 1º consulta X X X X X Até 15 sem X X X 16 a 24 sem X X X X 25 a 28 sem X X 29 sem ou + A redução no número tradicional de consultas de pré-natal não se associou a resultados adversos maternos ou perinatais (A). Mensais até a 28a semana. Quinzenais entre 28 e 36 semanas. Semanais no termo (D).

Primeira consulta Identificação. Antecedentes pessoais: Hipertensão arterial; Dados sócio-econômicos e culturais. Cardiopatias; Diabetes; Doenças renais crônicas; Antecedentes familiares. Anemia Transfusões de sangue; Doenças neuropsiquiátricas; Viroses (rubéola e herpes); Cirurgia; Alergias; Hanseníase/ tuberculose.

Primeira consulta Antecedentes obstétricos: Número de gestações, Antecedentes ginecológicos: Antecedentes obstétricos: Ciclos menstruais; Número de gestações, Uso de métodos anticoncepcionais; Fórceps, cesáreas; Abortamentos ; Infertilidade e esterilidade (tratamento); Filhos vivos; Idade da primeira gestação; Doenças sexualmente transmissíveis; Intervalo entre as gestações; Cirurgias ginecológicas ; Aleitamento materno; Mamas; Recém-nascidos de baixo peso e com mais de 4000g; Última colpocitologia oncótica . Mortes neonatais precoces e tardias e natimortos Intercorrência em gestações anteriores ou puerpério

Primeira consulta Sexualidade: Gestação atual: início da atividade sexual (idade e situação frente a medicamentos; a gestação foi ou não desejada; primeira relação sexualidade na gestação atual; fumo, álcool e drogas ocupação habitual número de parceiros.

Primeira consulta inspeção dos genitais externos; Geral: Específico: gineco-obstétrico: exame especular; a) inspeção das paredes vaginais; exame mamas; medida da altura uterina; b) inspeção do conteúdo vaginal; ausculta dos BCF c) inspeção do colo uterino; identificação da situação e apresentação fetal (3° trimestre); d) coleta de material para exame colpocitológico (preventivo de câncer); palpação dos gânglios inguinais; Toque vaginal

Primeira consulta Ações Complementares: Atendimento odontológico; Vacinação antitetânica; Referência para serviços especializados; Agendamento de consultas subseqüentes.

Fatores de Risco História reprodutiva anterior: Macrossomias; Cirurgia uterina anterior. Abortos; Mortes fetais e neonatais; Características biopsicosocioculturias: Partos prematuros; CIUR; Idade < 15 ou > 35 anos; Baixo peso ao nascer; Ocupação; PE, DG; Baixa renda familiar; Intervalo intergravídico curto Baixa escolaridade; Peso < 45Kg e > 75 Kg; (< 24 meses); Altura < 1,45m.

Consultas subsequentes − Anamnese atual; − controle do calendário de vacinação; − CONTROLES MATERNOS: • IG, peso, PA • Inspeção da pele e das mucosas; • Inspeção das mamas; • Palpação obstétrica e medida da altura uterina; • Pesquisa de edema; • Toque vaginal, exame especular. − CONTROLES FETAIS: • Ausculta dos BCF e percepção dos MF; −CONDUTAS: • Interpretação de exames laboratoriais e solicitação de outros, se necessários; • Suplementação de Fe e ácido fólico; • Orientação alimentar • Realização de ações e práticas educativas (individuais e em grupos); • Agendamento de consultas subseqüentes.

Métodos para cálculo da IG DUM conhecida SIM Ciclos regulares Sim Usa a DUM - confiável Não Exame físico ou USG Conhecido o período Usa a DUM duvidoso

Métodos para cálculo da IG 11% e 42% das IG pela DUM são incorretas USG 10 e 13 semanas (CCN) ou a partir 15º sem (DBP) (A). Todas de alto Risco. Medidas de AFU Sinal de Puzos – 4 mês Regra de Macdonald: IG= AFU X 8 7 Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2007 Até 6 sem – sem alteração Na 8º sem – dobra Na 10º sem – triplica Na 12º - na sínfise púbica Na 16ºsem – entre sínfise e CU Na 20º sem – na CU Depois de 20ºsem – relação entre semanas e altura de fundo

Altura do fundo uterino Correlação entre AFU e IG: S - 56% e E- 91% MACROSSOMIA: S - 92%, E - 72% RCF: S -78%, E - 77,1%, Altura > esperada: Macrossomia, obesidade, polidrâmnio, gemelaridade, mola hidatiforme, miomatose Altura < esperada: FM, CIUR, oligodrâmnio ALTO RISCO

Técnica de Belizán

Altura do fundo uterino Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.23 no.4 Rio de Janeiro May 2001

Peso Ganho ponderal médio: 11 a 16 kg Calcula-se o IMC para IG – Baixo peso, Adequado, Sobrepeso, obesidade Bom estado nutricional: Segue o calendário natural Orientações alimentar Insuficiente para idade gestacional: História alimentar, hiperêmese, infecções, anemias, parasitoses Intervalos menores Peso superior: Obesidade, edemas, hidrâmnios, macrossomias, gravidez múltiplas

Avaliação de PA Técnica de aferição Hipertensão arterial > ou = 140x90mmHg (2x) PAD > ou = 110mmHg (1x) ACHADO CONDUTA PA conhecida,normal e mantida Manter calendário Ativ. física, diminuir sal, Aumentar líquidos PA conhecida, normal, se eleva (<140x90) ALERTA Remarca consulta 7 a 15 dias Sintomas alarmes proteinúria 140x90 e/ou sintomas Ou acima de 160x110 Uso de antihipertensivos ALTO RISCO

Ausculta BCF Constatar a presença, ritmo e freq dos BCF. 120 a 160 bpm. Identificar dorso. 12ª com auxílio do Sonar Doppler e após a 20ª/22ª semana com Pinnar.

Manobras de Leopold

Imunização Antitetânica Vacina dupla tipo adulto (dT) -Hepatite B - Gripe vacinar contra o vírus da influenza a toda gestante durante a estação de gripe(D). -Imunoglobulinas: Varicela, sarampo, hepatite B e tétano História Conduta Sem registro Iniciar o mais precoce, intervalo 30d Menos de 3 doses completar ≥ 3 doses (última menos 5 anos) Não vacinar ≥ 3 doses (última mais 5 anos) Reforço Rubéola: intervalo de 1 mês para engravidar Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2007

Complementos de Ferro e Ácido Fólico Sulfato ferroso 40mg/d e Ácido fólico 5 mg/d (MS,2006) Ferro e folato: previne baixos níveis de hg. Poucas informações em relação a outros parâmetros de avaliação da mãe e RN (A) Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2008 Esquema diário: padrão-ouro. Mais efeitos colaterais. Não é recomendável tratar a anemia em gestantes com aplicações semanais de ferro; o esquema com ferro 2x/sem: cura aceitável (34%), alto fracasso terapêutico (13,2%). Melhor adesão. Não é recomendável tratar a anemia em gestantes com aplicações semanais de ferro. Rev Panam Salud Publica vol.15 no.5 Washington May 2004

Suplementos Piridoxina (vitamina B6): Sem evidências para avaliar sua suplementação na gravidez. Proteção ao esmalte dentário (A); Cálcio: benéfico em alto risco para hipertensão na gestação e naquelas que têm baixa ingesta de cálcio(A); Zinco: Sem evidências suficientes. Prevenção do TPP(A);

Constipação Repouso Fibras vegetais(67%). Laxativos estimulantes: mais efetivos (77%) que os formadores de volume (50%) (A). Repouso Sem dados suficientes para sustentar a orientação de repouso no leito como prevenção de abortamento em mulheres com sangramento vaginal na primeira metade da gravidez(A). Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2007

Náuseas Antieméticos (anti-histamínicos, doxilamina com piridoxina, vitamina B6 e gengibre) reduzem náuseas no início da gravidez . piridoxina: mais efetiva (10 a 25mg três vezes ao dia). gengibre (250mg quatro vezes ao dia). Não foi evidenciado teratogenicidade em nenhum dos tratamentos instituídos(A).

Cãibras Viagens aéreas Suplementação de cloreto de sódio, cálcio, vitaminas e sais minerais não foram efetivas para reduzir cãibras na gravidez (A). o lactato ou citrato de magnésio (5mmol pela manhã e 10mmol à noite) – reduziu cãibras(A). Viagens aéreas Seguras, até 4 semanas antes DPP(D).

Exercícios Físicos Trabalho Exercício aeróbico regular. (2 a 3x na semana). Sem dados insuficientes para esclarecer os possíveis riscos benefícios para a mãe e o recém-nascido(A) Kramer Michael S, McDonald Sheila W. Aerobic exercise for women during pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2008. Trabalho > 7 horas em pé apresentam probabilidade maior de abortamento espontâneo. sem história prévia de abortamento não foi encontrado risco associado à atividade física durante a jornada de trabalho(B).

Atividade sexual 3º trimestre da gravidez não está associada ao aumento da mortalidade perinatal(B), nem ao aumento de prematuridade(A). Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2007

Hipetermia Hipertermia (>38,9ºC): teratogênese e defeitos do tubo neural no 1º trimestre gestacional (A). banhos quentes de imersão aumenta defeitos do tubo neural. sauna, febre: apesar de demonstrarem maior risco, não apresentaram significância estatística isoladamente(A).

Dúvidas Tenho cólicas leves. É normal? Posso pintar cabelo, fazer luzes, permanente, relaxamento? Posso usar laxante? Posso tomar refrigerantes? Como evitar o aparecimento de estrias? Não tenho vontade de ter relações sexuais. É normal? Posso ter relações sexuais? Posso fazer exame de toque no terceiro mês de gravidez? É normal ter secreção vaginal? Estou grávida e menstruo. Isso é possível? Até quando posso dirigir?

OBRIGADA.