SVS-MS, Brasília 20 de Novembro de 2015 Proteção social como estratégia de enfrentamento das doenças relacionadas à pobreza: pesquisas recentes Mauricio L. Barreto Estratégias para o controle das doenças transmissíveis em populações de maior vulnerabilidade SVS-MS, Brasília 20 de Novembro de 2015

Lancet 2011;377(9780):1877-89.

Tendências das causas de morte no Brasil entre 1930–2007

Tendências das causas de morte por doenças infecciosas no Brasil, 1980–2008

Controle: sucessos e fracassos Foi considerado como exitoso o controle das DIs que foram eliminadas, que estão bem controladas (< 1 caso/ 100.000 hab.) e aquelas cuja mortalidade foi reduzida em, pelo menos, 90%. O controle das doenças cujas taxas de incidência e de mortalidade tenham crescido foi considerado como fracasso. O controle das doenças cuja definição não se encaixa em nenhuma das duas definições acima foi considerado como parcialmente exitoso.

Controle com sucesso Doenças preveníveis por vacinação Diarréia Doença de Chagas

Controle com sucesso parcial HIV/AIDS Hepatites A e B Hanseníase Tuberculose Esquistossomose Malária

Insucessos Dengue Leishmaniose visceral

O que os sucessos e os insucessos têm em comum? Os sucessos, mesmo que parciais, no controle das DIs no Brasil, podem ser atribuídas ao sucesso das políticas públicas, muitas delas consideradas bastante eficientes, apesar de algumas ressalvas, como a sua implementação tardia. Tais políticas têm como alvo fatores determinantes (p. ex. a qualidade da água, o esgotamento sanitário, amplo acesso aos recursos de prevenção, tais como vacinas ou tratamento). Os insucessos têm sido basicamente associados a doenças transmitidas por vetores para os quais as vacinas e os tratamentos específicos não existem, como a dengue, ou que o tratamento é apenas parcialmente eficaz ou tem toxicidade pronunciada, como no caso da leishmaniose visceral.  

O que os sucessos têm em comum? Os sucessos, mesmo que parciais, no controle das DIs no Brasil, podem ser atribuídas ao sucesso das políticas públicas, muitas delas consideradas bastante eficientes, apesar de algumas ressalvas, como a sua implementação tardia. Tais políticas têm como alvo fatores determinantes (p. ex. a qualidade da água, o esgotamento sanitário, amplo acesso aos recursos de prevenção, tais como vacinas ou tratamento).  

Mensagens principais O Brasil está passando por um rápido e, por vezes, desorganizado processo de urbanização. Nesse contexto, programas de transferência de renda, o SUS e outros nas áreas sociais e ambientais são cruciais para o controle das DIs.

Programas de transferência condicional de renda /Programa bolsa família

Implantação dos PTCR no mundo Programas de transferência condicional de renda (PTCC) PTCR fornecem uma renda para famílias pobres com a condição que cumpram algumas condicionalidades, geralmente relacionadas com a saúde e a educação dos filhos. Implantação dos PTCR no mundo 2012 2012

Programa Bolsa Família grande expansão - 4,1 milhões de famílias atendidas em 2004 para 13.4 milhões em 2011 (MI, 2011), aproximadamente 44 milhões de pessoas (23% da população brasileira). Eixos principais (MDS, 2010): a transferência de renda, que promove um alívio imediato à pobreza as condiçionalidades, que estimulam o acesso à educação e à saúde os programas complementares, que permitem o desenvolvimento das famílias e a saída da condição de vulnerabilidade Destina-se às famílias extremamente pobres, com renda per capita mensal de até R$ 70 por pessoa, independentemente de sua composição; e as famílias pobres, com renda per capita mensal de até R$ 140 por pessoa e crianças até 15 anos ou adolescentes de 16 e 17 anos. Benefícios: de R$ 32 até o máximo de R$ 306.

Condicionalidades do PBF Condicionalidades na educação: Todas as crianças e adolescentes entre 6 e 15 anos devem estar matriculadas e terem frequência escolar mensal mínima de 85% da carga horária Todos os estudantes entre 16 e 17 anos no mínimo 75%. Condicionalidades na saúde: Fonte: MS, 2009

Efeitos do PBF na saúde – Estudos Prévios Número de crianças nascidas a termo 14% maior nas famílias beneficiarias (SAGI, 2010). Percentual de crianças consideradas nutridas, segundo o Índice de Massa Corporal (IMC), 39,4% maior entre os beneficiários (SAGI, 2010). Aumento de crianças vacinadas no período apropriado: na vacinação contra a Poliomielite e o Tétano, Difteria e Coqueluche (DPT) de 15 a 25% maiores nos beneficiários (SAGI, 2010). Freqüência de desnutrição crônica (altura para idade) 29% menor em criança que as famílias não são beneficiarias. Desnutrição aguda (peso para altura) menor de 58% nas crianças de famílias beneficiarias (Santos et al., 2007). Estudo publicado recentemente mostrou o impacto do PBF na desnutrição crônica, tendo as crianças de famílias beneficiárias 26% mais chances de ter altura para idade normal (Paes-Sousa et al., 2011).

Thomas McKeown (1912-1978)

Taxa de incidência da Tuberculose. Brasil, 1990-2010. Decrease = 26% (average 1,4% per year, 2010 4%) Per 100 thousand inhab. 51,7 37,7 ok Source: MS / SVS / SINAN. 27

Taxa de incidência de tuberculose. Grandes Regiões, 1990 - 2012

Impacto do Programa Bolsa Família e Estratégia de Saúde da Família na tuberculose

OBJETIVO Avaliar o impacto do Programa Bolsa Família na incidência e mortalidade por tuberculose no Brasil entre 2004 e 2012. Análises em andamento: morbidade hospitalar e letalidade 2º ENCONTRO CIENTÍFICO DE PESQUISAS APLICADAS À VIGILÂNCIA EM SAÚDE

MÉTODOS Estudo ecológico longitudinal com dados em painel Período : 2004 – 2012 (Programa Bolsa Família) 2001 – 2012 (Estratégia de Saúde da Família) Unidades de análise: 2.458 municípios (Bolsa Família e incidência) 5.464 municípios (Bolsa Família e Saúde da Família na mortalidade) 1.806 municípios (Saúde da Família e indicadores da TB) Foi realizado um estudo ecológico longitudinal com dados em painel do período de 2004 – 2011, sendo que as unidades de análise foram 2.458 municípios brasileiros (2.458 municipios x 8 anos do estudo = 19.664 observações) * E como todos os municípios 5.522 municípios??. 2º ENCONTRO CIENTÍFICO DE PESQUISAS APLICADAS À VIGILÂNCIA EM SAÚDE

RESULTADOS DO OBJETIVO 1 Figura 1. Cobertura média (%) do PBF e incidência da TB (por 100.000 habitantes) nos 2.458 municípios e Brasil, 2004 - 2012 Este gráfico apresenta a variação na cobertura média (%) do PBF e incidência da TB (por 100.000 habitantes) nos 2.458 municípios selecionados nos anos do estudo. Podemos observar um aumento na cobertura média do PBF e um declínio na incidência da TB nos municípios selecionados. 2º ENCONTRO CIENTÍFICO DE PESQUISAS APLICADAS À VIGILÂNCIA EM SAÚDE

Tabela 1: Média anual das coberturas do PBF, PSF e das covariáveis nos municípios selecionados. Brasil 2004-2011 Esta tabela apresenta a média anual das coberturas do PBF, ESF e das covariáveis nos municípios selecionados durante os anos do estudo.Observou-se um aumento na cobertura do PBF e ESF, incidência de AIDS, renda média per capita e taxa de urbanização. Ocorreu um declínio, na incidência da tuberculose, taxa de analfabetismo, taxa de desemprego, média de moradores por domicílio e Índice de Gini. OBSERVAÇÃO: Esta tabela não foi construída a partir dos bancos com 2.458 municipios; se houver tempo refazer...mas todas as variáveis seguem a mesma tendência do banco com 2.548 municipios

Associação entre o coeficiente de incidência da tuberculose e o Programa Bolsa Família. Brasil, 2004 – 2012   Tuberculosis incidence rate RR (95 CI %) Models without time variable Models with time variable BFP coverage target population Crude Adjusted Low (0.0-69.9%) 1 High (>= 70%) 0.92 (0.91-0.92) 0,92 (0.91-0.93) 0,97 (0.96-0.98) FHP coverage 1 st tertile (>=0 and < 49.8%) . 2 st tertile (>=49.8% and <88.25%) 0,99 (0.97-1.01) 1.01 (1.00-1.03) 3 st tertile (>=88.25%) 1,01 (0.99-1.04) 1.05 (1.03-1.08) Illiteracy rate >=10% and <20% 1,08 (1.05-1.12) (1.02-1.08) >=20% 1,2 (1.15-1.26) 1.14 (1.09-1.20) Proportion of co-infection TB-HIV >=5% and <10% 1,04 (1.02-1.05) (1.03-1.06) >=10% 1,02 1.03 Percentage of poor people in the municipality >=24.88% 1,11 (1.08-1.13) 1.07 (1.05-1.10) Number of observations 22,122 Number of municipalities 2,458 Main results: Table 2 shows the crude and adjusted association between TB incidence rate and BFP coverage over the period. When compared with municipalities with low BFP coverage, municipalities with BFP coverage of 70% or more had significant reductions in the incidence rate of tuberculosis in crude and adjusted models for socioeconomic variables. In models without a variable representing overall time, the reduction in municipalities with BFP high coverage was 8% over the period (RR = 0.92; 95% CI = 0.91–0.93) and the crude and adjusted rate ratios were very similar. In the model adjusting for time and other covariates the effect of BFP was 3% (RR = 0.97 95% CI = 0.96–0.98). The model with the time variable showed a significant increase on incidence rate of tuberculosis (notified incidence) in municipalities with FHP coverage upper to 88.24%. In this adjusted model, compared with the low tertile of FHP coverage, in the higher tertile of FHP coverage there was an increase of 5% over the period (RR = 1.05 95% CI = 1.03 - 1.08). Other variables significantly associated with TB incidence included the proportion of the population in the municipality who was illiterate, proportion of TB/HIV co-infection and proportion of the population living with per capita monthly household income equal to or below U$ 35. The adjusted effect of time was significant, with all years having statistically lower TB incidence rate than the baseline year, 2004.

Concluindo No Brasil, programas como o BF , são parte do esforço para redução da pobreza e da miséria Além das tecnologias bio-médicas, acumulam-se evidências de que programas de proteção social são fundamentais para o controle das doenças relacionadas com a pobreza, e talvez para a melhoria do nível global de saúde da população O esforços de controle das doenças relacionadas a pobreza devem buscar articular: as ações típicas do programa, os esforços para desenvolver e incluir novas tecnologias e também os programas sociais, em especial aqueles voltados a redução da pobreza e da miséria .

Coorte de 100 milhões de brasileiros Plataforma de estudos e avaliações permanentes dos efeitos do Pograma Bolsa Família e de outros programas sociais sobre a saúde, educação, trabalho etc., com base em coorte populacional referenciada no Cadastro Único. . Recentes avanços Outubro 2015

18 programas utilizam o Cadastro Único Programas Socias que usam o Cadastro Unico 18 programas utilizam o Cadastro Único

OBJETIVOS Desenvolver uma coorte de base populacional a partir do Cadastro Único e acumular informações relacionadas aos programas de proteção social e através de linkage probabilística adicionar outros bancos de dados de rotina. Esta ferramenta teria como objetivo responder a questões relacionadas com: a) avaliação dos efeitos sobre saúde (mortalidade, hospitalizações, ocorrência de DIs etc), mas também sobre educação, trabalho, relações de gênero etc. do Bolsa Família e de outros programas sociais (habitação, cisternas); b) estudos sobre os determinantes sociais da saúde; c) estabelecer os procedimentos e mecanismos para permitir o acesso aos recursos de dados e análises para gestores e pesquisadores.

Metodologia A utilização de métodos analíticos adequados permitirá estimar o efeito do Programa Bolsa Família e outros programas sociais (e mesmo a interação entre estes) nas mais diferentes desfechos na área da saúde (mortalidade, morbidade) ou mesmo em outras áreas.

OBRIGADO!