DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D MATERNA/NEONATAL : UM FATOR DE RISCO PARA DISPLASIA BRONCOPULMONAR EM PREMATUROS? Maternal/neonatal vitamin D deficiency: a risk factor for bronchopulmonary dysplasia in preterms? M Çetinkaya1, F Çekmez2, T Erener-Ercan1, G Buyukkale1, A Demirhan3, G Aydemir4 and FN Aydin5 Journal of Perinatology (2015) 35, 813–817 Apresentação:  Haliny Stéphany de Oliveira, Marina Lígia Mota, Huri Pogue Coordenação: Paulo R. Margotto Brasília, 6 de novembro de 2015 www.paulomargotto.com.br

OBJETIVO O objetivo deste estudo foi investigar a possível associação entre os níveis de 25 hidroxi vitamina D maternal / neonatal e os níveis de desenvolvimento de displasia broncopulmonar.

INTRODUÇÃO A displasia broncopulmonar (DBP) é uma doença pulmonar crônica da prematuridade e é a complicação mais comum em prematuros. ¹ Maior risco de se desenvolver em nascidos com idade gestacional <ou= 26 semanas. ¹ Afeta cerca de 30 a 40% dos RN de baixo peso ao nascer. ² ′ ³ É definida pela necessidade prolongada de oxigênio suplementar ou ventilação mecânica além de 36 semanas de idade gestacional pós-concepção.⁴

INTRODUÇÃO O prejuízo no desenvolvimento da vascularização pulmonar e no amadurecimento alveolar dos prematuros(interrompido pelo ato de nascer quando está na transição da fase canalicular(segunda fase) e sacular(terceira fase) ) garante uma imaturidade ao sistema respiratório dos mesmos . ¹,⁵́,⁶ A displasia broncopulmonar tem uma etiologia multifatorial. No entanto, independentemente de evento antecedente, crianças que morreram de Displasia Broncopulmonar tiveram os pulmões precocemente afetados assim como o desenvolvimento e o remodelamento pulmonar atrasado. Portanto, quando o desenvolvimento do mesênquima pulmonar é prejudicado , a formação normal pulmonar será perturbada . 6-9 O desenvolvimento dos pulmões divide-se em quatro períodos: 1º pseudoglandular(5 a 17 semanas); 2º canalicular (16 a 25 semanas); 3º sacular ou saco terminal(24 semanas até o nascimento) e, 4º alveolar (período fetal tardio até os 8 anos). 

INTRODUÇÃO A morfogênese pulmonar é caracterizada por um complexa sequência de interações entre as células endodérmica e mesodérmica que resultam no desenvolvimento de vias aéreas maduras; ¹⁰,¹¹ Mecanismos estruturais alveolares que permitem essas interações podem ser afetados por uma variedade de fatores intrínsecos e extrínsecos , incluindo a vitamina D; ¹² A vitamina D tem sido relatada como sendo um regulador importante do crescimento pulmonar intraútero influenciando as interações no epitélio mesenquimal alveolar.13-14

INTRODUÇÃO Embora os dados atuais sugiram fortemente uma associação dos níveis de 25-hidroxi vitamina D (25-OHD) circulante com a ocorrência de asma e sibilos na infância ¹⁵⁻¹⁷ , nenhum estudo , até agora, investigou de forma prospectiva a associação do nível no organismo materno de vitamina D com o início de morbidades respiratórias neonatais , tais como a Síndrome do desconforto respiratório e Displasia Broncopulmonar . ¹¹ O objetivo do presente estudo foi investigar a possível associação entre níveis maternos de 25 hidroxi vitamina D e desenvolvimento de displasia broncopulmonar em prematuros.

PACIENTES E MÉTODOS Foram incluídos neste estudo prospectivo 132 bebês prematuros ( com ≤ 32 semanas de gestação)que foram admitidos na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital de pesquisa Kanuni Sultan Suleyman (Turquia) e que foram diagnosticados como tendo síndrome de desconforto respiratório entre Março de 2012 e Dezembro de 2013 ; Crianças portadoras de doenças e anomalias cromossômicas e crianças que morreram antes de 36 semanas de gestação foram excluídos. Como resultado, um total de 100 crianças constituiu o coorte do estudo final.

PACIENTES E MÉTODOS O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética local. Foi obtido o consentimento informado dos pais para todas as crianças as quais foram objeto de um tratamento precoce com surfactante. SIMV (ventilação mandatória intermitente sincronizada): com taxas de 40 a 60 respirações por minuto, tempo inspiratório de 0,35 - 0,38 s,PEEP (pressão expiratória final positiva) de 5-6 cm H2O e uma PIP (pico de pressão inspiratória) que proporciona um aumento da parede torácica e do volume corrente foi o principal modo de ventilação nas crianças que não puderam ser imediatamente extubadas.

PACIENTES E MÉTODOS Os pacientes foram extubados quando a PIP = 15 cm H2O,PEEP = 4-5 cmH2O, taxa de 15 irpm e FiO2 ≤30% foram alcançados e a respiração mantida sob pressão positiva contínua (CPAP nasal); Todas as crianças inscritas foram avaliadas por ecocardiografia no terceiro dia de vida para detectar a presença da persistência do canal arterial (PCA).

PACIENTES E MÉTODOS   O tratamento farmacológico da PCA com o ibuprofeno foi usado quando se tinha o diagnóstico da persistência do canal arterial (PCA ) e este, revelava alteração hemodinamicamente significativa . Os pacientes que ainda estavam em oxigênio suplementar ou na ventilação mecânica com mais de 36 semanas de gestação pós-concepção foram definidos como tendo Displasia Broncopulmonar .⁴ Corioamnionite foi diagnosticada clinicamente quando durante a gestação a mãe teve febre, leucocitose , taquicardia, sensibilidade uterina e mau-cheiro no fluido amniótico. Corioamnionite histológica não puderam ser avaliadas por causa da falta de dados histopatológicos.

PACIENTES E MÉTODOS As características demográficas maternas como idade, nível de escolaridade, nível socioeconômico, presença de doença foram registradas. O nível socioeconômico foi definido como uma combinação de nível de escolaridade e renda familiar. As mães representaram um grupo homogêneo e sem diferenças raciais / étnicas . Idade gestacional, peso de nascimento, sexo, tipo de parto, índice de Apgar, assim como a estação (primavera, verão e inverno) do nascimento de todos também foram resgistrados.

PACIENTES E MÉTODOS Estação de nascimento foi classificado em três grupos durante o período de estudo: primavera (março, abril, maio), verão (Junho, Julho, Agosto) e inverno (setembro, outubro, novembro). A suplementação materna de vitamina D foi classificada em termos de uso: não uso, uso insuficiente (utilização < 3 meses) e uso regular (uso em > 3 meses) ¹⁸.

PACIENTES E MÉTODOS Na Turquia, suplemento multivitamínico incluindo 500 UI de vitamina D foi receitado rotineiramente para todas as mulheres grávidas. A deficiência de Vitamina D foi graduada em deficiência grave (níveis séricos de 25-OHD <10 ng ml), insuficiência (níveis séricos de 25-OHD entre 11 e 32 ng ml)e adequada (níveis séricos 25-OHD entre 32 e 100 ng ml) de acordo com a correlação entre os níveis de 25-OHD e absorção intestinal de cálcio, máxima supressão de hormônio da paratireóide, prevenção de fratura óssea e remodelação óssea, tanto para grávidas como para mulheres não grávidas. ¹⁹

PACIENTES E MÉTODOS As amostras de sangue dos bebês inscritos foram obtidos no momento da internação em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal durante a coleta de sangue de rotina. A coleta do sangue materno foi obtida após o parto para análise laboratorial. As amostras de sangue foram separados e armazenados a - 80 ° C. Os níveis de 25-OH VD foram determinados usando o sistema Shimadzu LC-20AT modelo de cromatografia líquida de alta performance (HPLC)-(Shimadzu Scientific Instruments,SSI Kyoto, Japan) ligado a um detector de UV no laboratório de Bioquímica de Gulhane Militar Faculdade de Medicina (Ancara, Turquia).

ANÁLISE ESTATÍSTICA Para a análise, foi usado o SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) para Windows 21.0 As variáveis ​​categóricas estão resumidas em contagem e percentagem, ao passo que os contínuos são resumidos como média, s.d., mediana, intervalo, mínimo e máximo. Um sistema de estatística para ciência sociais no Windows 21.0;

ANÁLISE ESTATÍSTICA As variáveis ​​contínuas foram avaliadas em termos de padrão de distribuição normal, e como todas as variáveis ​​contínuas atendia os critérios de distribuição normal, eles foram comparados pelo ‘Student's t-test’, ao passo que os categóricas foram comparadas utilizando χ2 teste (quiquadrado). A escolaridade materna, uso de vitamina D durante a gravidez , a exposição da mãe ao sol (usando véu religioso) e durante temporada , data de nascimento e níveis de vitamina D de recém-nascidos e as mães foram avaliadas por modelos de regressão linear. Esses fatores foram avaliados no grupo que teve Displasia Broncopulmonar e no grupo que não teve Displasia Broncopulmonar.

ANÁLISE ESTATÍSTICA Efeitos dos níveis de vitamina D da mãe e do recém-nascido na Displasia broncopulmonar foram avaliadas por modelos de regressão logística ajustada para as seguintes variáveis: corioamnionite , ruptura prematura de membranas, pré-eclampsia , idade gestacional , peso de nascimento do RN, persistência do canal arterial, sepse no recém-nascido, duração do uso do Oxigênio suplementar , duração da ventilação mecânica e uso do CPAP. A significância estatística foi considerada a P<0.05.

RESULTADOS Dos 132 recém-nascidos prematuros inscritos: 4 crianças portadoras de anomalias; EXCLUÍDOS 3 bebês com anomalias cromossômicas; 25 crianças que morreram antes de 36 semanas de gestação Deixando um total de 100 recém-nascidos prematuros. Destas 100 crianças, 31 desenvolveram DBP e 69 não desenvolveram DBP.

RESULTADOS Peso ao nascer; Idade gestacional; Apgar 1º e 5ºminuto foram encontrados como sendo significativamente mais baixos no grupo DBP

RESULTADOS Valores significativamente maiores no grupo da displasia broncopulmonar, exceto corioamnionite e pré-eclâmpsia.

Não houve diferença entre os grupos em relação à esses dados. RESULTADOS Não houve diferença entre os grupos em relação à esses dados. O número de mães que nunca usaram a suplementação de vitamina D foi significativamente maior no grupo de DBP em comparação com o grupo não-DBP (P = 0,03)   As mães do grupo DBP eram menos propensas a usar a vitamina D regularmente, o que foi estatisticamente significativo (P = 0,001).

RESULTADOS   Níveis de 25-OHD materno e neonatais foram significativamente menores no grupo de DBP em comparação com os do grupo sem DBP - (P = 0,0001). Esta diferença foi ainda significativa entre os grupos quando comparados em relação a forma de uso de vitamina D pelas mães (sem uso, uso irregular e uso regular).

RESULTADOS Todas as crianças (100%) no grupo DBP tinham níveis de 25-OHD na faixa de deficiência grave (<10 ng ml-¹), enquanto que apenas 21 dos lactentes (30,4%) no grupo sem DBP tinham níveis de 25-OHD menor que 10 ng ml-¹. O achado de maior proporção de crianças com níveis de 25-OHD <10 ng ml-¹ no grupo DBP em comparação com os do grupo sem DBP foi estatisticamente significativo (P = 0,0001). A maioria dos lactentes (69,6%) no grupo sem DBP tinham níveis de vitamina D na faixa de insuficiência (11 a 32 ng mL-¹). Nenhuma das crianças tinham níveis de 25-OHD adequadas. Dos pacientes com DBP, 96,8% teve nível de vitamina D ≤10 ng ml-¹, enquanto que no grupo controle, 26,1% tinham nível de vitamina D ≤10 ng ml-¹.

RESULTADOS A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo de níveis de 25-OHD neonatais <10 ng ml-¹ para a previsão dos DBP foram encontrados para ser 96,8%, 73,9%, 62,5% e 98,1%, respectivamente. Uma correlação positiva foi detectada entre os níveis de 25-OHD maternos e neonatais, tanto no grupo de DBP (r = 0,727, P = 0,0001) e no grupo não-DBP (r = 0,938, P = 0,0001). A análise de regressão logística univariada revelou que o nível de vitamina D da mãe e do recém-nascido é um preditor significativo de BPD.

RESULTADOS A cada aumento de 1 ng ml-¹ no nível de vitamina D da mãe e do recém-nascido diminuiu a probabilidade de displasia broncopulmonar em 24% (odds ratio (OR): 0.76; 95% intervalo de confiança: 68-86; P<0.001) e 39% (OR: 0,61; IC 95%: 48-76; P<0.001), respectivamente.   No entanto, na análise de regressão logística múltipla, a duração da suplementação de oxigênio foi encontrado como sendo o único preditor significativo de DBP. Cada um dia adicional de suplementação de oxigênio foi encontrada para aumentar a probabilidade de DBP em 18% (OR: 1,18; IC 95%: 105-133%; P = 0,010).

DISCUSSÃO Um link sobre deficiência de vitamina D e doença pulmonar severa existe; No entanto, não existem estudos dessa natureza em neonatos prematuros; Esse é o primeiro estudo a propor uma possível associação entre 25-HVD materna e neonatal e desenvolvimento de displasia broncopulmonar (DBP); Níveis de 25-OHD neonatais possivelmente correlacionam com níveis materno.

DISCUSSÃO Dois estudos randomizados recentes sobre suplementação de vit D durante a gravidez sugerem que: 20,21 Suplementação de 4000UI por dia começando na 12a a 16a semana de gestação foi mais seguro; Pareceu mais efetivo em otimizar concentrações séricas de 25-HVD e, neonatos. Estudos em humanos e animais SUGEREM que a vitamina D pode ter um papel no desenvolvimento pulmonar.

DISCUSSÃO 1 Efeitos biológicos da forma metabolicamente ativa da vitamina D (1,25(OH)2D3) 2 Mediados pelo receptor de vitamina D (VDR - receptor nuclear) 3 Ambos vit D ativa e receptor translocam para o núcleo 4 Acoplam com elementos de resposta a vit D (VDRE) 5 Modificam expressão de genes alvo da vit D 11,12

Menor duração da gestação DISCUSSÃO 3000 genes foram reportados como tendo VDRE, maioria envolvidos no desenvolvimento pulmonar;23,24 Genes do mecanismo da vit D fazem upregulation durante estágios pseudoglandulares e saculares do desenvolvimento pulmonar, onde vias aéreas distais e próximas são formadas.24 Especula-se que a Vitamina D afeta o desenvolvimento pulmonar por vários mecanismos.25-31 Neonatos pre-termo, especialmente com <32 semanas de IG, tem sugestão de aumento de risco de deficiência de vit D por: Menor duração da gestação Estocagem inadequada Falta de suplementação via enteral durante primeiros dias pós-natais 11,32

DISCUSSÃO No presente estudo: Pontos a serem elucidados: Todos pré-termos que desenvolveram DBP tiveram níveis de 25-0HD no nível severo de deficiência; Mães de pré-termos com DBP tiveram níveis mais baixos de 25-0HD que mães de pré-termos sem DBP; Correlação positiva entre níveis maternos e neonatais de 25-0HD, colaborando com resultados de outros estudos. 33,34 Pontos a serem elucidados: Todos pacientes tinham insuficiência de vit D --> avaliar efeitos de deficiência de vit D no desenvolvimento de outras morbidades associadas com prematuridade --> ver se deficiência de vit D é associada com prematuridade ou é específica a DBP; 30% do grupo sem DPB tinham os níveis mais baixos de vit D --> deficiência de vit D pode refletir pts estando mais doentes ao nascimento --> mais destinados a desenvolver complicações da prematuridade. Associação entre deficiência vit D e complicações de prematuridade deve ser avaliada em estudos futuros.

DISCUSSÃO Vários estudos têm demonstrado uma associação ente níveis de vit D mais baixos durante a gravidez e risco subsequente de sibilos ou asma e atopia; Níveis mais altos tem sido reportados como estando relacionados com taxas reduzidas de sibilos e asma;15-17, 35, 36 Níveis mais baixos de vit D relacionados à níveis mais baixos de função pulmonar;37 A relação entre deficiência de vit D e infecções do trato respiratório baixo tem sido demonstrada em crianças e recém-nascidos. 18,38,39

DISCUSSÃO Um estudo recente do grupo deste estudo demonstrou que níveis maternos e neonatais mais baixos de 25-HVD foram associados com sepse de início precoce em neonatos a termo;40 Em estudo recente --> Polimorfismo do VDR Fok 1 foi associado com frequência aumentada de DPB ;41 Neste estudo --> primeiro a demonstrar possível associação entre níveis de 25-OHD materna e neonatais; Cada aumento de 1 ng/ml de vit D na mãe e neonato diminuiu a probabilidade de DBP por 24 e 39% respectivamente; Níveis de vit D na mãe e neonato são um bom preditor de DBP.

DISCUSSÃO O efeito da vit D materna/neonatal no desenvolvimento da DBP que foi encontrado em regressão logística univariável não foi encontrado após controle de variáveis no modelo de regressão logística multivariável; A duração da terapia com oxigênio foi o único preditor significante da DBP na análise por regressão multivariavel; Outras variáveis como IG, peso ao nascimento, corioamnionite, pré-eclâmpsia, sepse pós-natal, duração da ventilação mecânica e CPAP, e níveis de 25-OHD materno/neonatais NÃO tiveram efeito no desenvolvimento de DBP.

DISCUSSÃO Pré-eclâmpsia --> fator de risco independente para DBP;42 Pode ter associação com tamanho pequeno da amostra, pode acontecer em uma maior coorte; Este estudo selecionou variáveis que podem ter maior associação com deficiencia de vit D e DBP; Estudos maiores com maior número de neonatos SÃO necessários para mostrar efeitos dos niveis de vit D no desenvolvimnro de DBP em recém-nascidos pré-termo.

Discussão Deficiencia de vit D: Problema de Saúde global  mesmo em regiões ensolaradas; Maior causa é nutricional  ingesta alimentar e suplementação sao insuficientes. Exposição ao sol é deficiente em 47% das mulheres com ingesta adequada: Baixo nível econômico e social associado com deficiência de vit D na gravidez; Vestimenta cultural também relacionado com deficiência de vit D em países em desenvolvimento.

Estudos maiores são necessários Pontos fortes do estudo Possivel associação entre vit D materna/neonatal demonstrada pela primeira vez. Hipótese: niveis adequados de 25-HVD durante a gravidez, e neonatais  fator protetor contra DBP. Limitações do estudo Coorte pequena; Somente 1 amostra retirada na admissão de ambos mãe e neonato; Não avaliou associação entre niveis de 25-HVD materna/neonatal e outras morbidades da prematuridade  toda morbidade tem patogênese multifatorial. Estudos maiores são necessários 25-OHD 25-OHD

CONCLUSÃO 1ª vez que é demonstrado que níveis maternos e neonatais de 25-0HD são relacionados; Vit D  papel principal no desenvolvimento pulmonar; Suplementação de vit D durante a gravidez tem efeito positivo  previne DBP em bebes pré- termo; Estudos adicionais são necessários para elucidar esta relação; Estudos que investigam níveis de vit D e polimorfismos genético podem produzir insights sobre o papel da vit D no desenvolvimento de doenças pulmonares.

Referências (em forma de links!) 1-Van Marter LJ. Epidemiology of bronchopulmonary dysplasia. Semin Fetal Neonatal Med 2009; 14: 358– 366. | Article | PubMed | 2-Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, Shankaran S, Laptook AR, Walsh MC et al; the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics2010; 126(3): 443–456. | Article | PubMed | ISI | 3-Mathews TJ, Minino AM, Osterman MJK, Strobino DM, Guyer B. Annual summary of vital statistics: 2008. Pediatrics 2011; 127(1): 146–157. | Article | PubMed | 4-Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary Dysplasia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163(7): 1723– 1729. | Article | PubMed | CAS | 5-Coalson JJ. Pathology of new bronchopulmonary dysplasia. Semin Neonatol2003; 8: 73–81. | Article | PubMed | 6-Husain AN, Siddiqui NH, Stocker JT. Pathology of arrested acinar development in postsurfactant bronchopulmonary dysplasia. Hum Pathol1998; 29: 710–717. | Article | PubMed | CAS | 7-Coalson JJ. Pathology of bronchopulmonary dysplasia. Semin Perinatol2006; 30(4): 179–184. | Article | PubMed | 8-Jobe AH, Ikegami M. Lung development and function in preterm infants in the surfactant treatment era. Annu Rev Physiol 2000; 62(1): 825–846. | Article | PubMed | ISI | 9-Conway SJ, Ahlfeld SK. Aberrant signaling pathways of the lung mesenchyme and their contributions to the pathogenesis of bronchopulmonary dysplasia. Birth Defects Res A 2012; 94(1): 3–15. | Article | 10-Shannon JM, Hyatt BA. Epithelial–mesenchymal interactions in the developing lung. Annu Rev Physiol 2004; 66: 625–

11-Rehan VK, Torday JS. Vitamin D and lung development in early life 11-Rehan VK, Torday JS. Vitamin D and lung development in early life. In: Litonjua AA (ed). Vitamin D and the Lung Mechanisms and Disease Associations. Humana Press; Springer: New York, NY, USA, 2012: pp 42–57. 12-Torday JS, Rehan VK. A cell-molecular approach predicts vertebrate evolution. Mol Biol Evol 2011; 28(11): 2973– 2981. | Article | PubMed | 13-Nguyen M, Guillozo H, Marin L, Tordet C, Koite S, Garabedian M. Evidence for a vitamin D paracrine system regulating maturation of developing rat lung epithelium. Am J Physiol 1996; 271: L392–L399. | PubMed | 14-Nguyen M, Guillozo H, Garabedian M, Balsan S. Lung as a possible target organ for vitamin D during fetal life in the rat. Biol Neonate 1987; 52: 232–240. | Article | PubMed | 15-Devereux G, Litonjua AA, Turner SW, Craig LC, McNeill G, Martindale S et al. Maternal vitamin D intake during pregnancy and early childhood wheezing. Am J Clin Nutr 2007; 85: 853–859. | PubMed | ISI | CAS | 16-Camargo CA Jr, Rifas-Shiman SL, Litonjua AA, Rich-Edwards JW, Weiss ST, Gold DR et al. Maternal intake of vitamin D during pregnancy and risk of recurrent wheeze in children at 3 yrs of age. Am J Clin Nutr 2007; 85: 788– 795. | PubMed | CAS | 17-Miyake Y, Sasaki S, Tanaka K, Hirota Y. Dairy food, calcium, and vitamin D intake in pregnancy and wheeze and eczema in infants. Eur Respir J 2010;35: 1228–1234. | Article | PubMed | ISI | 18-Karatekin G, Kaya A, Salihoglu O, Balci H, Nuhoglu A. Association of subclinical vitamin D deficiency in newborns with acute lower respiratory infection and their mothers. Eur J Clin Nutr 2009; 63: 473–477. | Article | PubMed | ISI | 19-Mulligan ML, Felton SK, Riek AE, Bernal-Mizrachi C. Implications of vitamin D deficiency in pregnancy and lactation. Am J Obstet Gynecol 2010; 202: 429e1–429e. | Article | 20-Hollis BW, Johnson D, Hulsey TC, Ebeling M, Wagner CL. Vitamin D supplementation during pregnancy: double- blind, randomized clinical trial of safety and effectiveness. J Bone Miner Res 2011; 26(10): 2341– 2357. | Article | PubMed | ISI | CAS | 21-Dawodu A, Saadi HF, Bekdache G, Javed Y, Altaye M, Hollis BW. Randomized controlled trial (RCT) of vitamin D supplementation in pregnancy in a population with endemic vitamin D deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98(6): 2337–2346. | Article | PubMed |

22-Norman AW. Minireview: vitamin D receptor: new assignments for an already busy receptor. Endocrinology 2006; 147(12): 5542–5548. | Article | PubMed | ISI | CAS | 23-Bossé Y, Lemire M, Poon AH, Daley D, He JQ, Sandford A et al. Asthma and genes encoding components of the vitamin D pathway. Respir Res 2009;10: 98. | Article | PubMed | 24-Kho AT, Bhattacharya S, Tantisira KG, Carey VJ, Gaedigk R, Leeder JS et al. Transcriptomic analysis of human lung development. Am J Resp Crit Care Med 2010; 181: 54–63. | Article | PubMed | 25-Marin L, Dufour ME, Tordet C, Nguyen M. 1,25(OH)2D3 stimulates phospholipid surfactant release in fetal rat lung explants. Biol Neonate1990; 57: 257–260. | Article | PubMed | 26-Nguyen M, Trubert CL, Rizk-Rabin M, Rehan VK, Besançon F, Cayre YE et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 and fetal lung maturation: immunogold detection of VDR expression in pneumocytes type II cells and effect on fructose 1,6 bisphosphatase. J Steroid Biochem Mol Biol 2004; 89-90: 93–97. | Article | PubMed | 27-Sakurai R, Shin E, Fonseca S, Sakurai T, Litonjua AA, Weiss ST et al. 1alpha,25(OH)2D3 and its 3-epimer promote rat lung alveolar epithelial–mesenchymal interactions and inhibit lipofibroblast apoptosis. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2009; 297: L496–L505. | Article | PubMed | 28-Boström H, Willetts K, Pekny M, Levéen P, Lindahl P, Hedstrand H et al. PDGF-A signaling is a critical event in lung alveolar myofibroblast development and alveogenesis. Cell 1996; 85(6): 863–873. | Article | PubMed | ISI | CAS | 29-Ormerod A, Xing Z, Pedigo N, Mishra A, Kaetzel D. The calcitriol analogue EB1089 impairs alveolarization and induces localized regions of increased fibroblast density in neonatal rat lung. Exp Lung Res 2008; 34: 155– 182. | Article | PubMed | 30-Ramirez A, Wongtrakool C, Welch T, Steinmeyer A, Zgel U, Roman J. Vitamin D inhibition of pro-fibrotic effects of transforming growth factor beta1 in lung fibroblasts and epithelial cells. J Steroid Biochem Mol Biol2010; 118: 142– 150. | Article | PubMed | 31-Foong R, Bosco A, Jones AC, Gout A, Gorman S, Hart PH. In utero vitamin D deficiency increases airway smooth muscle mass and impairs lung function. Am J Respir Cell Mol Biol 2015 (E-pub ahead of print). 32-Taylor SN, Hollis BW, Wagner CL. Vitamin D needs of preterm infants.Neoreviews 2009; 10: 12e590– 599. | Article |

33-Marshall I, Mehta R, Petrova A 33-Marshall I, Mehta R, Petrova A. Vitamin D in the maternal–fetal–neonatal interface: clinical implications and requirements for supplementation. J Matern Fetal Neonatal Med 2013; 26: 633–638. | Article | PubMed | ISI | 34-Wagner CL, Greer FR. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children, and adolescents. Pediatrics 2008; 122: 1142–1152. | Article | PubMed | ISI | 35-Nurmatov U, Devereux G, Sheikh A. Nutrients and foods for the primary prevention of asthma and allergy: systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol 2011; 127: e721–e730. | Article | 36-Erkkola M, Kaila M, Nwaru BI, Kronberg-Kippilä C, Ahonen S, Nevalainen Jet al. Maternal vitamin D intake during pregnancy is inversely associated with asthma and allergic rhinitis in 5-year-old children. Clin Exp Allergy2009; 39: 875– 882. | Article | PubMed | ISI | 37-Black PN, Scragg R. Relationship between serum 25-hydroxyvitamin D and pulmonary function in the third national health and nutrition examination survey. Chest 2005; 128: 3781–3783. | Article | PubMed | 38-Wayse V, Yousafzai A, Mogale K, Filteau S. Association of subclinical vitamin D deficiency with severe acute lower respiratory infection in Indian children under 5 y. Eur J Clin Nutr 2004; 58: 563–567. | Article | PubMed | ISI | CAS | 39-Belderbos ME, Houben ML, Wilbrink B, Lentjes E, Bloemen EM, Kimpen JL et al. Cord blood vitamin D deficiency is associated with respiratory syncthial virus bronchiolitis. Pediatrics 2011; 127: e1513. | Article | PubMed | ISI | 40-Cetinkaya M, Cekmez F, Buyukkale G, Erener-Ercan T, Demir F, Tunc T et al. Lower vitamin D levels are associated with increased risk of early-onset neonatal sepsis in term infants. J Perinatol 2014; 35(1): 39–45. | Article | PubMed | 41-Koroglu OA, Onay H, Cakmak B, Bilgin B, Yalaz M, Tunc S et al. Association of vitamin D receptor gene polymorphisms and bronchopulmonary dysplasia. Pediatr Res 2014; 76(2): 171–176. | Article | PubMed | ISI | 42-Ozkan H, Cetinkaya M, Koksal N. Increased incidence of bronchopulmonary dysplasia in preterm infants exposed to preeclampsia. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25: 2681–2685. | Article | PubMed | 43-Ortigosa Gómez S, García-Algar O, Mur Sierra A, Ferrer Costa R, Carrascosa Lezcano A, Yeste Fernández D. Sociodemographic factors related to plasma concentrations of 25-OH vitamin D and PTH in cord blood. Rev Esp Salud Publica 2015; 89: 75– 83. | PubMed | 44-Bener A, Al-Hamaq AO, Saleh NM. Association between vitamin D insufficiency and adverse pregnancy outcome: global comparisons. Int J Womens Health 2013; 5: 513–531.

Obrigado! “Aquele que tem uma profissão tem um bem, aquele que tem uma vocação tem um cargo de proveito e honra.” Benjamin Franklin Ddas (encima) Marina (Dr. Paulo R. Margotto), Janayne, Juliana e (embaixo) Halyny, Mariana e Huri