Definição Afogamento: Morte em até 24 horas após acidente por submersão em meio líquido. Quase-afogamento: Episódio de suficiente gravidade após submersão que exige atenção médica a vítima que pode evoluir com alguma morbi-mortalidade. Afogamento secundário:Morte decorrente de complicações ou acidente por submersão. Síndrome da submersão: Morte súbita, provavelmente mediada pelo vago, devido à parada cardíaca após contato com água gelada.

Epidemiologia Estima-se que 500 mil pessoas se afogam a cada ano em todo o mundo -1 pessoa a cada minuto 1998 (OMS): Taxa de mortalidade por afogamento de 8,4/100000 Como causa de morte: Crianças menores que 5 anos: 11° lugar Crianças entre 5-14 anos: 4° lugar Crianças menores de 5 anos respondem por aproximadamente 40% das mortes por afogamento

Epidemiologia Fatores de risco Idade: Taxas de afogamento são mais altas em crianças menores que 5 anos (42%) e, a seguir, no grupo entre 15-19 anos (29%) Sexo: Vítimas masculinas predominam em todas as idades totalizando 74% das mortes Relação homens:mulheres aumenta de 2:1 em crianças para mais de 10:1 em jovens Raça: 2 a 3 vezes mais em negros Doenças associadas - Epilepsia: risco 4 a 13 vezes maior de afogamento

Epidemiologia Local de afogamento: Mais de 50% dos lactentes sofrem submersão em banheiras Crianças menores que 5 anos, o afogamento é comum em baldes, vasos sanitários, lavadoras, pias e piscinas residenciais Crianças mais velhas e adolescentes: até 70% ocorrem em locais com água abertos como lagos, rios, tanques Mais de 50% associados ao uso de álcool/drogas

Fisiopatologia Ocorrendo a submersão, todos os órgãos e tecidos estão em risco de hipóxia A gravidade da lesão depende da duração da exposição ao mecanismo de lesão.

Fisiopatologia Aspiração e lesão pulmonar: Aspiração: Ocorre na grande maioria das vítimas Geralmente aspiram pequena quantidade A quantidade e composição do material aspirado podem afetar a evolução clínica do paciente: O tratamento clínico não é significativamente alterado pela aspiração de água do mar ou água doce

NATUREZA DO LÍQUIDO ASPIRADO Água Doce: A água dos alvéolos pulmonares passa para a corrente sangüínea . Ocorre a hemodiluição, aumento do volume sangüíneo , passando para a célula, causando a hemólise. Água Salgada: O plasma sangüíneo passa para os alvéolos pulmonares, provocando o edema pulmonar. Diminui o volume de sangue, ocorrendo a hemoconcentração. Pode ocorrer choque hipovolêmico, os efeitos aparecem de 5 minutos a 4 dias.

Fisiopatologia Aspiração e lesão pulmonar: Lesões pulmonares: Edema pulmonar e SARA Consequentes à aspiração de líquido ou material estranho, hipóxia-isquemia ou hipotermia acentuada Pode ser cardiogênico, ou, incomumente, neurogênico Pneumonia Decorrente da aspiração de material contaminado Lesão direta das vias aéreas Aspiração de suco gástrico ou agente cáustico Lesão pulmonar associada a ventilador: Uso de volumes correntes ou pressões excessivos ou exposição prolongada a altas concentrações de O2

Fisiopatologia Hipotermia (temperatura central < 35°C) É comum após submersão Decorrente: Contato prolongado da superfície corporal com água fria Aspiração ou deglutição de grandes quantidades de líquido muito frio E quedas adicionais de temperatura após remoção da água : ar frio, roupas molhadas, hipóxia Crianças têm elevado risco de hipotermia: Relação relativamente alta de área de superfície para massa corporal Menos gordura subcutânea Capacidade termogênica limitada

Fisiopatologia Hipotermia Hipotermia moderada (temp. central 32-35°C) Atuação de mecanismos de compensação  Aumento no consumo de O2  Termogênese por tremor e tono simpático aumentado Hipotermia grave (temp. central < 32°C) Termorregulação falha e reaquecimento não ocorre: O tremor cessa e a taxa metabólica celular diminui 7% por °C na ausência de termogênese ativa

Fisiopatologia Hipotermia (moderada a grave) Alterações cardiovasculares: Bradicardia progressiva, contratilidade miocárdica prejudicada e perda do tono vasomotor  perfusão inadequada hipotensão  choque Abaixo de 28°C: Bradicardia extrema e propensão à FV espontânea ou assistolia Alterações respiratórias: Depressão do centro respiratório hipoventilação e apnéia Alterações neurológicas: Coma profundo com pupilas fixas e dilatadas e reflexos ausentes  falsa aparência de morte (hipotermia grave)

Fisiopatologia Hipotermia Outras consequências sistêmicas: SARA: Pode ser vista na ausência de submersão e aspiração Metabolismo hepatorrenal diminuído  redução da depuração de drogas Hipoglicemia: Exaustão das reservas de glicogênio Hiperglicemia: Liberação de catecolaminas  liberação alterada de insulina pancreática e utilização periférica reduzida de glicose Trombocitopenia, disfunção de plaquetas e CID Comprometimento da função de neutrófilos e retículo endotelial  Maior suscetibilidade à infecção bacteriana, fúngica e sepse

SEQUÊNCIA DOS EVENTOS NO AFOGAMENTO MINUTOS 0 Imersão total Pânico 1 Luta contra asfixia 2 Espasmo da glote 3 Deglutição líquida 4 Vômito 5 Perda de consciência 6 Aspiração líquida 7 Distúrbios Hidrosalinos 8 Convulsões 9 Parada cardiorrespiratória + + Morte cerebral

Manifestações clínicas e tratamento Evolução clínica é determinada: Circunstâncias do incidente Duração da submersão Velocidade de salvamento Eficácia de forças ressuscitativas Tratamento inicial: Tratamento pré-hospitalar coordenado e experiente obedecendo ao ABC de ressuscitação de emergência Tratamento subsequente No setor de emergência e UTIP Envolve estratégias avançadas de suporte de vida Tratamento de disfunção de múltiplos órgãos

Tratamento Insuficiência Respiratória Oferecer O2 suplementar Intubação endotraqueal e ventilação mecânica podem ser necessárias Pacientes com insuficiência grave

Tratamento Insuficiência Cardíaca Por ser secundária à hipotermia, hipóxia e acidose, é reversível. Adequação de volume intravascular: reposição de volume e, se necessário, uso de drogas vasoativas

Tratamento Lesão Cerebral Busca prevenção da progressão da lesão hipóxico-isquêmica Manter a normotermia Garantir ótima oferta de O2 cerebral Manter Ht acima de 30% Ofertar glicose e calorias para restabelecimento de metabolismo celular normal

Tratamento Lesão Cerebral Prevenir convulsões principalmente nos pacientes com lesões cerebrais graves Controle da PIC não melhora evolução, porém, deve-se realizar hiperventilação leve, sedação, balanço hídrico rigoroso, elevação de cabeceira, limitar pressões de sucção e tosse.

Tratamento Correção de hipotermia Reaquecimento ativo em todos os pacientes com T< 32ºC: Lavagem gástrica ou peritoneal com soro morno; Administração de fluidos via intravenosa e O2 úmido aquecidos a 40 ºC Pacientes com T> 32ºC e estáveis hemodinamicamente: Podem ser aquecidos com cobertores e aquecedores externos O reaquecimento deve ser interrompido quando se atinge temperatura entre 34ºC e 35ºC.

Prevenção “A melhor esperança de ‘cura’ do afogamento e suas consequências reside na prevenção” Pediatra: papel crucial na prevenção Educar pais sobre risco de artefatos comuns: banheiras, baldes, vaso sanitário e máquina de lavar Piscinas residenciais devem ser foco de esforço preventivo: Cercas de isolamento apropriadas  podem prevenir até 80% do afogamento de crianças pequenas Capas de piscina

Prevenção Atentar sobre necessidade de supervisão de um adulto 24 horas Treinamento da população quanto a RCP básica Natação: Aconselhada para crianças maiores de 4 anos Adolescentes/ Adultos Atentar sobre o uso de álcool e drogas Proteção individual