MÓDULO I POSICIONAMENTOS OFICIAIS DA SBD – SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES - BASES FISIOPATOLÓGICAS E CRITÉRIOS DIAGÓSTICOS DE SINDROME METABÓLICA 12 de fevereiro de 2009. LEVIMAR ROCHA ARAUJO

FATORES PARA O DESENVOLVIMENTO DA OBESIDADE INGESTÃO EXAGERADA E / OU GASTO CALÓRICO DIMINUÍDO E / OU E / OU LIPOGÊNESE AUMENTADA E / OU OXIDAÇÃO DE GORDURAS DEFICIENTE 13

Sindrome Metabólica SM Termo que designa uma entidade de cujo conhecimento se suspeita há tempos, mas cuja etiopatogenia e definiçao só agora vêm sendo discutidas.

AVALIAÇÃO GLOBAL DO PACIENTE: IMC + CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL Abaixo do Peso < 20 Peso Normal 20 - 24,9 Sobrepeso 25 - 29,9 Obeso moderado 30 - 34,9 Obeso severo 35 - 39,9 Obeso grave > 40 I M C = peso altura 2 > 88 cm risco elevado risco elevado > 102 cm Organização Mundial da Saúde, 1998 Lean MEJ et al. Lancet;1998

Sindrome Metabólica Sindrome: conjunto de sinais e sintomas SM : não é sindrome, conjunto de doenças e alteraçoes do organismo que se agregam. SM: DM ou ITG ou GLICEMIA JJ alterada; HAS dislipidemia aterogenica obesidade abdominal

História resumida da distribuição de gordura visceral em relação a doenças associadas Obesidade andróide/gordura visceral associada a um maior risco de DM2 e aterosclerose (J. Vague, 1947) Vasta evidência epidemiológica de associação da obesidade abdominal (medida pela cintura, cintura/quadril, dobras de pele) e doenças CV e metabólicas Crescentes evidências circunstanciais que o excesso de gordura visceral (vista por TC, RNM) está mais intimamente relacionado às complicações metabólicas e cardiovasculares da obesidade A remoção de uma grande quantidade de gordura subcutânea em indivíduos com obesidade abdominal não apresentou efeitos sobre os biomarcadores de risco metabólico e cardiovascular (Klein et al. 2004) Maçãs & Pêras medida da cintura medida do quadril Formato de maçã (gordura visceral) Formato de pêra (gordura subcutânea)

CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS AO EXCESSO DE GORDURA VISCERAL DOENÇAS RESPIRATÓRIAS ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS HIPERTENSÃO CÂNCER DE MAMA E ENDOMÉTRIO DISLIPIDEMIA DIABETES DO TIPO 2 DOENÇAS BILIARES ALTERAÇÕES HORMONAIS DOENÇAS CORONARIANAS OSTEOARTRITES HIPERURICEMIA (GOTA) Hubert HB et al. Circulation 1996 Colditz GA et al. Am J Epidemic 1990 Chan JM et al. Diabetes Care 1994 Soloman CG et al. Am J Clin Nutr 1997 Schapira DV et al. Cancer 1994 12

os perigos de um “corpo imponente” Gordura visceral: os perigos de um “corpo imponente” gordura visceral gordura subcutânea Montague CT & O’Rahilly S (2000) Diabetes 49(6):883–888

Liberação de AGL pelo fígado mulheres homens 50% 40% 30% 20% liberados a partir da gordura visceral % de AGLs hepáticos 10% 0% 100 200 300 400 -10% área de gordura visceral (cm2) -20% Nielsen S et al (2004) J Clin Invest. 113(11):1582–1588

CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS AO EXCESSO DE GORDURA VISCERAL RISCO MUITO AUMENTADO (RR >3) Diabetes do tipo 2 Doenças biliares Dislipidemia Resistência à insulina Dificuldades respiratórias Apnéia do sono RISCO MODERADAMENTE AUMENTADO (RR = 2-3) Coronariopatias Hipertensão Osteoartrite Hiperuricemia (gota) RISCO POUCO AUMENTADO (RR = 1-2) Cânceres Alterações hormonais Infertilidade Ovários policísticos Dor lombar Risco anestésico Defeitos fetais Adapted from WHO 1997

Necessidade clínica importante DOENÇA CARDIOVASCULAR Necessidades clínicas ainda não atingidas a serem abordadas na próxima década Fatores de risco clássicos Necessidade clínica importante não atingida Novos fatores de risco Síndrome Metabólica HDL-C TNF-/IL-6 insulina  LDL-C  PA  Fumo OBESIDADE ABDOMINAL glicose DM2 TG PAI-1 Unmet clinical needs to address em the next decade The adverse effects de cardiovascular prognosis de the classical risco cardiovascular factors, hypercolesterolaemia, hipertensão e tabagismo, are well understood. Our increasing understanding de the pathophysiology de doença cardiovascular is now defining the importance de a range de new risco cardiovascular factors. Among these, obesidade abdominal, baixo HDL-C, hypertriglyceridaemia e the hyperglycaemia associada com resistência à insulina are all recognised criteria for the diagnosis de the Síndrome Metabólica. However, a range de important novel risco factors ou risco markers for doença cardiovascular are also associada com the Síndrome Metabólica, although not yet included within its definition. These include chronic, baixo-grade inflammation, e disturbances em the secretion de bioactive substances from adipócitos (‘adipokines’) that influence cardiovascular structure e function. The risco cardiovascular factors associada com the Síndrome Metabólica, whether included within its diagnostic criteria ou not, contribute to the progression de atherosclerotic cardiometabólica doença, e represent an important clinical need inadequately addressed by current therapies. DOENÇA CARDIOVASCULAR

Limiares da obesidade abdominal e da circunferência da cintura Novos critérios do IDF homens mulheres Europeus ≥ 94 cm ≥ 80 cm Sul-asiáticos ≥ 90 cm Sul-americanos Japoneses ≥ 85 cm Critérios atuais NCEP ATP-III: >102 cm para homens; >88 cm para mulheres What is obesidade abdominal? This slide shows the diagnostic criteria for obesidade abdominal, based on the measurement de circunferência da cintura, from the Síndrome Metabólica as defined by the IDF e NCEP ATP-III criteria. Anthropometric variables differ greatly between different ethnic groups. For example, certain Asian populations are at risco aumentado de cardiovascular events at baixoer values de IMC compared com Europid populations, so that circunferência da cintura measurements may need modification for use em outro populations. The new IDF criteria de the Síndrome Metabólica have addressed this issue. National colesterol Education Program. Third Report de the National colesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, e tratamento de elevado Blood colesterol em adultos (adulto tratamento Panel III): Final Report. National colesterol Education Program, National Heart, Lung, e Blood Institute, National Institutes de Health. NIH Publication No. 02-5215. September 2002. Federação Internacional de Diabetes (IDF). http://www.idf.org NCEP 2002; Federação Internacional de Diabetes [IDF] (2005)

MORTALIDADE x ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA 2,5 2,5 Doenças digestivas e pulmonares Doenças cardiovasculares Doenças biliares Diabetes mellitus 2,0 2,0 Homens Mulheres 1,5 1,5 Taxa de Mortalidade 1,0 1,0 0,5 0,5 muito baixa muito alta moderada baixa moderada alta 0,0 0,0 20 25 30 35 40 IMC Lew EA; J Chronic Dis 32:563-576,1979. 3

INFLUÊNCIA DO ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA SOBRE O RISCO DE COMORBIDADES EM GERAL 30 30 25 25 20 20 DIABETES DISLIPIDEMIA HIPERTENSÃO % 15 15 10 10 5 5 <21 21 - 23 23 - 25 25 - 29 > 29 <21 21 - 23 23 - 25 25 - 29 > 29 <21 21 - 23 23 - 25 25 - 29 > 29 Manson J E; N Engl. J Med. 1990 5

Pressão Arterial Diastólica INFLUÊNCIA DO ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA SOBRE A PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA EM MULHERES 84 84 ESTUDO REALIZADO EM SÃO PAULO 80 80 76 76 Pressão Arterial Diastólica (mmHg) 72 72 68 68 64 64 IMC < 22 < 22 IMC 22 - 25 22 - 25 IMC > 25 > 25 Ribeiro MD. Hypertension,1983 6

SENSIBILIDADE À INSULINA INFLUÊNCIA DO EXCESSO DE PESO Historia Familiar de DM 2 Ausente Índice de Sensibilidade Presente % do Peso Ideal Kahn CR; Diabetes, 1994; 43:1066

RESISTÊNCIA À INSULINA RISCO DE ATEROSCLEROSE O CONCEITO DE SÍNDROME METABÓLICA DIABETES HIPERTENSÃO DISLIPIDEMIA Slide 16: Metabolic syndrome The combination of insulin resistance, hypertension, diabetes and dyslipidemia commonly occur in the same individual obese patient and lead to significantly increased risk of major cardiovascular disease. Insulin resistance is thought to be the underlying factor for these conditions. OBESIDADE RESISTÊNCIA À INSULINA RISCO DE ATEROSCLEROSE Reaven GM. Ann Rev Med., 1993 Xenical Slide Kit August 1998 Section 1 16 16

Panorama da Obesidade no Brasil 59% Mulheres 41% Homens IMC 27 milhões de pessoas 33% da população adulta 25 a 29,9 6,8 milhões de pessoas 8 % da população adulta 30 a 40 Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição, 1989

Evolução da Obesidade no Brasil 1975 1989 1997 18 15 Homens Mulheres Homens Mulheres 12 Prevalência (%) 9 6 3 Nordeste Sudeste Monteiro. Arq Bras Endoc Metab 1999; 43: 186

Custo Econômico Brasil (1996) EUA (1995) 5% do custo total com saúde em países industrializados Brasil (1996) Gastos com saúde = R$ 24,6 bilhões Custo relacionado a obesidade R$ 1,2 bilhões EUA (1995) Gastos com obesidade US$ 99,2 bilhões US$ 51,6 bilhões com custos médicos US$ 47,6 bilhões com custos indiretos NHLBI Obesity Education Initiative Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults DATASUS

FATORES QUE FAVORECEM O TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA OBESIDADE Tentativas anteriores de perder peso mal sucedidas com os métodos tradicionais Número de condições relacionadas à obesidade Gravidade destas condições História familiar de doenças associadas à obesidade IMC > 30 ou >27 na presença de doenças concomitantes

Critérios pra definição de SM( ATP III) 3 ou mais caracteristicas CA>102 MASC e > 88 em FEM PAS > 130 e/ou PAD> 85mm Hg Triglicerides > 150 mg/dL HDL<40 MASC e HDL <50 FEM Glicemia > 100mg/dL

IDF CA ( conforme quadro) 2 ou + criterios: PAS> 130 e PAD > 85 mmHg Triglicerides > 150mg/dL HDL < 40 masc e HDL < 50 fem Glicemia > 100 mg/dL