LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO DOENÇA NEUROPSIQUIÁTRICA Fórum debates 2008 Dra Lilian Tereza Lavras Costallat Professora Titular de Reumatología Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP, BRASIL

LES NEUROPSIQUIÁTRICO Freqüente e potencialmente grave. Sem clareza da patogenia. Questões: Focal ou difuso? Agudo ou crônico? SN Central ou SN Periférico? Primário ( LES)? ou secundário? (infecções,dist.metabólicos, drogas)

LES NEUROPSIQUIÁTRICO Diagnóstico difícil . Exame clínico. Sem exames subsidiários “padrão ouro”. EEG: inespecífico. Líquido Céfaloraqueano: afastar infecção. Autoanticorpos: Antifosfolípides. Anti P. Antineuronais. Antigangliosideos. Diagnóstico por imagem: TCC e RM: Sensíveis , pouco específicos. Pacientes sem MNP podem ter alterações em ambos TC e/ou RM.

LES NEUROPSIQUIÁTRICO The American College of Rheumatology nomenclature and case definitions for neuropsychiatric syndromes. Arthritis Rheum 1999 ;42;599-607. Objetivo: desenvolver sistema de nomenclatura estandarizado para síndromes neuropsiquiátricos do LES. 19 síndromes do LES

LES NEUROPSIQUIÁTRICO. Sistema nervoso central Convulsões Psicose Doença cerebrovascular Meningite asséptica Síndrome desmielinizante Mielopatia Desordens do movimento Estado confusional agudo Distúrbios cognitivos Desordens do humor Desordens de ansiedade Cefaléia

LES NEUROPSIQUIÁTRICO. Sistema nervoso periférico Mononeurite múltipla ou única Polineuropatia Neuropatia craniana Poliradiculoneuropatia inflamatória aguda (Guillan-Barré) Desordens autonômicas Miastenia gravis Plexopatia

LES NEUROPSIQUIÁTRICO Psicose. Critério diagnóstico de LES. Distúrbios graves na percepção da realidade com alucinações e delírio. Anticorpos anti P. Excluir psicose por esteróides Convulsão. Critério diagnóstico de LES. Podem ser únicas, isoladas, múltiplas,parciais,generalizadas Grande mal:raro

LES NEUROPSIQUIÁTRICO. Paciente com diagnóstico confirmado de LES . Retorna com sintomas gerais,alopecia,piora da lesão malar,leucopenia com linfopenia,proteinúria e hematúria,consumo de complemento  LES ativo. Iniciado corticosteróides 40 mg ao dia+ MMF. Suspenso MMF. Prescrito pulso com Metilprednisolona

LES NEUROPSIQUIÁTRICO. Paciente apresenta quadro de psicose franca e convulsão em vigência de atividade de doença em outros orgãos. Convulsão: Houve exclusão de causas secundárias: não há alterações metabólicas, liquor normal,TC normal. Há atividade de doença em outros orgãos. Há outra manifestação neuropsiquiátrica. Há melhora com terapêutica imunossupressora empregada.  Convulsão primária

LES NEUROPSIQUIÁTRICO. Psicose: Há atividade de doença em outros orgãos Há outra manifestação neuropsiquiátrica Não parece haver relação temporal com a introdução de cortcosteróides (usa esteróides há 4 meses) Há melhora com terapêutica imunossupressora empregada.  Psicose decorrente do dano imunológico do LES e não decorrente do uso de esteróides.

LES NEUROPSIQUIÁTRICO. Acute psychosis in SLE. Rheumatol Int ,2007 Appenzeller S, Cendes F,Costallat LTL 520 pacientes com LES:89 com psicose (17.1%) 59 com psicose primária 28 psicose por esteróides 2 com psicose primária não relacionada ao LES 19 pacientes : psicose no inicio do quadro Associação com doença ativa Associação com outras MNP

LES NEUROPSIQUIÁTRICO. Epileptic seizures in SLE. Neurology ,2004 Appenzeller S, Cendes F,Costallat LTL 519 pacientes :11.2% com convulsões primárias Associação com antifosfolípides. Associação com AVC Associação com fato de ter tido convulsão no inicio do quadro Recorrentes em 1.3% dos casos

LES NEUROPSIQUIÁTRICO. Diagnóstico Clinico Anticorpos Anti P. Pode relacionar-se a psicose e outras manifestações. No presente caso, não auxilia. Antifosfolipides: relacionado à trombose . Imagem Importante para afastar doença focal (AVC, hemorragia,abscessos ,etc...)

LES NEUROPSIQUIÁTRICO. Tratamento da paciente: Iniciou-se o pulso de corticosteróides  melhora. Término do pulso,volta a psicose e depois convulsão. Haloperidol e corticosteróides  melhora.  Paciente ainda em franca atividade de doença.

LES NEUROPSIQUIÁTRICO. Tratamento Não há protocolos bem estabelecidos. Poucos estudos duplo-cegos e controlados Dependerá do quadro clínico apresentado e da patogênese: Inflamação? Trombose? Vasculite? Como não há testes laboratoriais conclusivos, depois de exclusão rigorosa de causas secundárias, deve-se iniciar terapêutica.

LES NEUROPSIQUIÁTRICO. Tratamento Corticosteróides: Prednisona :1 - 2 mg/ k/ dia oral Pulsos IV de metilprednisolona: 1 a 1,5 g/dia/ 3 dias. Em casos de psicose: Excluir psicose por esteróides Se há dúvida, pode ser aumentada a dose de esteróides. Se for conseqüência do próprio LES deve haver melhora. Se não , reduzir a dose.

LES NEUROPSIQUIÁTRICO. Tratamento Citostáticos: sem resposta a esteróides.Casos graves , difusos, progressivos. Ciclofosfamida: 2 /3 mg/k/dia oral ou IV 0,5 a 1gr por m² / sup corp /mês, 3 a 6 m. Manutenção com azatioprina: 1 a 3 mg/k/dia. Anticoagulantes: Evidência de trombose e antifosfolípides. Heparina en casos agudos.Manutenção com Warfarin (RNI perto de 3).

LES NEUROPSIQUIÁTRICO Tratamento complementar Psicose:Antipsicóticos devem ser usados (haloperidol, lítio) Convulsão: Anticonvulsivantes Embora fenitoína ( Hidantal, Epelin) e carbamazepina (Tegretol) sejam indutores de LES o risco é relativamente baixo. Se possível ,trocar o anticonvulsivante.

LES NEUROPSIQUIÁTRICO Tratamento casos refratários a terapia convencional Plasmaferese: 40 a 60 ml plasma /kg/5 sessões consecutivas em 1 a 2 semanas nos casos graves Ou 40 ml plasma /kg/d 3 x semana, 3 semanas Gamaglobulina IV: 400mg/k/d /5 dias ou 1g/k/d/ 2 dias. Combinação de Gamaglobulina IV e plasmaferese Methotrexate e dexametasona intratecais : 10-20mg cada, semanal, 3 semanas Anti-CD 20(rituximab): melhora , inclusive psicose