Sessão Anátomo-Clínica Mariana Atanasio R2 Pediatria Orlando Barbosa (interno-ESCS) Coordenadora: Dra. Sueli Falcão

Caso Clínico Data da Admissão no HRAS: 19/02/11 Identificação: T.R.S.A., sexo masculino, 3 meses (DN:07/11/2010), natural de Braslândia-DF, procedente Águas Lindas (GO). Informante: mãe

Caso Clínico QUEIXA PRINCIPAL: “Cansaço há 20 dias” HDA: Mãe relata que há 24 dias da internação(dia 26/01) lactente foi vacinado (Tetravalente + Rotavírus + Pneumo 10) evoluindo com febre 38-38.3 ºC durante os dois dias seguintes. Após 2 dias da vacina (dia 28/01), houve resolução da febre, mas menor evoluiu com cansaço e pouca diurese. Após 10 dias (dia 07/02), procurou consultório particular queixando que menor “não estava bem”. Sendo orientada por médica assistente a procurar PS-Pediatria, pois criança encontrava-se irritado, gemente e taquipnéico. No dia seguinte (dia 08/02) procurou o HRC, onde foi realizado radiografia de tórax e diagnosticado pneumonia. Sendo prescrito penicilina benzatina IM e cefalexina oral 10 dias.

Caso Clínico Após 5 dias de uso da medicação (há 7 dias da admissão no HRAS), lactente evoluiu com diarréia 5-6 evacuações liquidas sem sangue (com melhora apenas no dia 20/02 após suspensão de antibiótico) No dia seguinte retornou ao consultório particular com queixa de persistência do cansaço, associada oligúria (SIC) e hiporexia. Segundo descrição, o lactente apresentava-se pálido, apático, olho encovados, FC:144 bpm e FR:76 irpm, com ganho ponderal de 10 g em uma semana. Sendo encaminhado ao HRC com sugestão de internação e investigação de cardiopatia. Foi, então, reavaliado, solicitado nova radiografia de tórax e hemograma, afastada a hipótese diagnóstica de PNM e liberado com prescrição de soro de hidratação oral. Mãe informou que após 5 dias (há 1 dia da internação) iniciou choro intenso e muito cansaço. E então no dia seguinte procurou o PS do HRAS, sendo internado com hipótese diagnóstica de cardiopatia acianótica (19/02/11).

Caso Clínico Antecedentes Fisiológicos: Mãe 35 anos, G4P3A1, hipertensa, 7 consultas de pré natal, sorologias negativas no 2ºT e Teste Rápido NR Z21/A53. RNT, 40sem 3dias, parto cesáreo (SFA), apgar 8/9, PN: 2790g, C: 49cm, PC: 33cm, Ts mãe e RN: A- Alta precoce. Sem internações neonatais. Nega alergias ou cirurgias prévias. Nega internações anteriores.

Caso Clínico Antecedentes Familiares: Hábitos de Vida: Mãe, 37 anos, tem HAS. Pai, 37 anos, tabagista, hígido. Irmã (15 anos) e irmão (14 anos) - hígidos. Hábitos de Vida: Moram em casa de alvenaria, 5 cômodos, fossa, água tratada. Cria gato. Moram 5 pessoas na casa (pai, mãe, irmãos) Alimentação: SM + NAN I (2x/dia)

Resumindo... em relação a internação... Vacina há 24 dias, evoluindo com febre, 38-38.3 ºC, nos 2 dias seguintes. Iniciado cansaço e oligúria há 21 dias. Piora do quadro há 14 dias com irritação, gemência e taquipnéia. Realizado Bezetacil e inicado cefalexina, há 10 dias. Evolução p/ diarréia ( 5-6 evacuações dia) há 7 dias. Cansaço, oliguria e hiporexia. Ao exame: pálido, apático, olho encovados, FC:144 bpm e FR:76 irpm, ganho 10 g em uma semana. Há 2 dias choro intenso e muito cansaço.

Hipóteses??

Hipóteses: Cardiopatia congênita acianótica CIV PCA Defeito Septal Atrio-Ventricular total Cardiopatia congênita cianótica Miocardite Coronária anômala

Caso Clínico Exame Físico: Ectoscopia: BEG, taquipnéico, acianótico, anictérico, hidratado, ativo, reativo, sorrindo, afebril. AR: MVF s/ RA. FR: 75irpm. ACV: RCR 2T Bulhas hipofonéticas. Sopro sistólico +/6+ em BEE. FC: 150bpm. Pulsos palpáveis no MMSS (simétricos) e MMII (femorais simétricos). PA:94x66 no MSE. PA: 103x80 (MIE). Abd.: Semi globoso, RHA+, flácido, fígado a 2 cm do RCD. Extremidades: Sem edema, boa perfusão.

Caso Clínico Conduta: H.venosa( 70 ml/kg/dia). Furosemida IV (2 mg/kg/dia). Hemograma completo e Bioquimica ECG. Parecer da cardioped/ ecocardiograma. Vigilância rigorosa.

Exames Complementares 19/02 HM 3,96 x 106 Hg(g/dL0 11,9 Ht% 32,1 VCM 81,1 CHCM 37,1 Plaquetas 190.000 Leucócitos 14.600 Seg% 13 Bast% Linf% 75 Linf atípicos% 6 Mon% 4 Eos% 2 20/02 Creatinina 0.3 Ca 9.5 Na 136 K 4.5 Cl 99 TGP 30 TGO 96

Exames Complementares: 19/02 RX tórax: acentuada cardiomegalia 19/02 ECG: Ritmo sinusal; Eixo â QRS 120; Aumento de Átrio direito, aumento de Átrio Esquerdo, aumento de Ventrículo Esquerdo

Hipóteses Novas hipóteses? Exclui alguma?

Evolução Dia 20/02 e 21/02: sem intercorrências até o presente momento, dormindo no momento, sugando bem ao seio materno apesar da taquipnéia. Mantém tosse seca esporádica. Taquipnêico, mas com melhora FR: 48 irpm Cd: solicitado ecocardiograma e prescrito O2 SOS 21/02 ECO: Disfunção sistólica de VE, com predomínio de parede lateral. Boa função sistólica de VD. Conclusão: Miocardiopatia dilatada. Disfunção sistólica de VE de grau moderado

Evolução Dia 22/02: Paciente segue estável, com manutenção de tosse, taquipnéia, afebril, sugando bem SM, eliminações fisiológicas preservadas AR: MVF s/ RA, 52irpm;SatO2:86% em ar ambiente ACV: RCR 2T BNF. Sopro sistólico 1+/6+, sistólico. FC: 90bpm. Pulsos palpáveis em MMSS e MMII. CD:solicito RNM (coração) com contraste e sedação+ELETRO;mantenho furosemida 2mg/Kg/dose, espironolactona 1mg/kg/dose 12x12h

Evolução Dia 23/02 e 24/02: paciente segue com melhora da taquipnéia e da tosse, afebril, sono tranquilo, aceitando o seio materno AR: MVF s/ RA. FR: 50irpm;SatO2:93% em ar ambiente ACV: RCR 2T BNF. Sopro sistólico 1+/6+, sistólico. FC: 82bpm. Pulsos palpáveis em MMSS e MMII, com assimetria de superiores e inferiores. ABD: plano, RHA+, flácido, fígado a 2 cm do RCD, baço impalpável. EXT: Sem edema, boa perfusão. CD: alta hospitalar com RNM cardíaca agendada para o dia 01/03/11 em uso de furosemida 2mg/Kg/dia e espironolactona 1mg/Kg/dia

Evolução Paciente retorna após 4 dias (Dia 28/02) para preparo da RNM. Mãe sem queixas, sem intercorrências no período, afebril, hemodinamicamente estável, sugando seio materno sem cansaço, eliminações fisiológicas preservadas, sono tranqüilo Ao exame: BEG, taquipnêico, acianótico, anictérico, hidratado, ativo, reativo,sorrindo. AR: MVF s/ RA. FR: 62 irpm; SatO2:89% ar ambiente. ACV: RCR 2T Bulha hipofonética no foco tricúspide. Sopro sistólico +/6 em foco tricúspide. FC: 140bpm. Não foi possível realização de RM de coração.CD: alta, aguardando remarcação.

Evolução Após 19 dias da alta (Dia 19/3/2011) Mãe retorna referindo lactente com choro inconsolável há cerca de 24h. 4 episódios de vômitos, hiporéxico. Referindo urina escassa. Apresenta tosse leve há 3 dias associada a piora do cansaço. Ao Exame: Tax: 37,7°C. Sem meningismo. BEG, taquipnéico, acianótico, anictérico, hidratado, ativo, reativo, sorrindo. AR: MVF s/ RA. FR: 68irpm. SatO2 em ar ambiente 91-100%. ACV: RCR 2T Sopro sistolico +/6 em foco tricúspide. FC: 150bpm. Pulsos palpáveis no MMSS (simétricos) e MMII (femorais simétricos). ABD: Semi glob, RHA+, flácido, fígado a 1 cm do RCD. EXT: Sem edema, boa perfusão CD:admitido no Box 20, feito fase rápida de HV e apresentou diurese. HV Holliday 60% Solicitado Radiografia de tórax Solicitado hemograma completo, eletrólitos e bioquímica

Evolução 20/03, após cerca de 10 horas da admissão: Criança apresenta PCR, sendo realizado sequência de reanimação cardiopulmonar, que persistiu durante 40 minutos, sem respostas, evoluindo para óbito.

Discussão e Hipóteses