DENGUE – FEBRE AMARELA Professora: Ana Cristina Acorsi Etges UNIVERSIDADE COMUNITÁRIA DA REGIÃO DE CHAPECÓ – UNOCHAPECÓ ÁREA DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II DENGUE – FEBRE AMARELA Professora: Ana Cristina Acorsi Etges

DENGUE Quatro tipos imunológicos: Ocorrência mundial; Causada por um Arbovírus da Família Flaviviridae, Gênero Flavivirus ; Quatro tipos imunológicos: DEN-1, DEN-2*(reações mais intensas), DEN-3 e DEN-4.

E Dengue ou Dengue Hemorragic Fever (DHF) ou Síndrome de Choque da Dengue - Dengue Shock Syndrome (DSS).

Vetor da Dengue e Febre Amarela. Aedes aegypti Vetor da Dengue e Febre Amarela. Hábito diurno. Um único mosquito em toda a sua vida (45 dias) pode contaminar até 300 pessoas. Aedes scutellaris – Nova Guiné A. africanus e A. luteocephalus - África Entre os culicídeos é comum o vôo nupcial com finalidade reprodutiva. A maioria dos machos do Aedes aegypti acasala apenas uma vez “quem já fez uma cópula normalmente perde a corrida para o mais jovem que vai preservar a espécie”. Os culicídeos vivem em média 30/40 dias. A fêmea do Aedes aegypti põe em média cerca de 300 ovos por ciclo. O número oscila conforme a idade. “Antes de se alimentar, a fêmea é fecundada pelo macho. Ela guarda todos os espermatozóides numa espermateca; daí para frente não copula mais. Para cada vez que for chupar sangue de um indivíduo, ela deposita uma quantidade de ovos. Esse ciclo dura em média cinco dias. A fêmea pode ter vários ciclos, vai depender da disponibilidade do hospedeiro”, explica. Aedes albopictus - Ásia

DENGUE FEBRE HEMORRÁGICA DE ORIGEM VIRAL Zoonose (Primatas, Roedores e Morcegos - não apresentam manifestações clínicas); Incubação: 2 a 15 dias; Doença: 7 dias; Aspectos clínicos: Infecção assintomática; Febre do dengue – tipo indiferenciado; Febre do dengue clássico; Dengue Hemorrágica.

DENGUE A infecção natural por um dos quatro sorotipos produz imunidade duradoura contra uma re-infecção pelo sorotipo, mas parcial e temporária contra outros sorotipos. Dois tipos de resposta imune: Melhora clínica - imunidade; Dengue hemorrágica (90% re-infecções ou filhos de mães que tiveram dengue).

DENGUE Vírus Patogênese: Infecções subclínicas (maioria) Infecções clínicas Sintomas Vírus Secreção citocinas Replicação Viremia S. Linfático Supressão Medular Citopenias

DENGUE Monócitos circulantes e células dendríticas são principal alvo; Liberam IL-1, IL-6 e FNT-α IFN-γ e citocinas aumentam inflamação , e atividade T-citotóxica. TNFα induz trombocitopenia induz IL-8: liberação de histamina; aumenta permeabilidade vascular.

Síndrome de extravasamento capilar DENGUE Síndrome de extravasamento capilar Sem lesão do endotélio Hipotensão (perda líquida – hemoconcentração) Trombocitopenia Hemorragia

Fisiopatologia da dengue Imunopatologia do dengue. Monócitos e células dendríticas são as células alvo para o vírus, que se replica por um curto período e ativa genes codificantes de citocinas. Estas ativariam células NK, CD4 e CD8, que induziriam uma resposta adaptativa e também aumentariam mais ainda a ativação dos monócitos e células dendríticas. Citocinas pró-inflamatórias agiriam no endotélio induzindo permeabilidade vascular e PAF/PAI que agiriam nos distúrbios de coagulação. IL-10 seria responsável pela anergia temporária de linfócitos T. TNF, IFNs seriam responsáveis pelo controle precoce da replicação viral e anticorpos pelo controle tardio da infecção ou durante a reinfecção sorotipo específica

DENGUE

Prova do Laço: >20 petéquias em 2cm2: positiva

DENGUE Quadro hemorrágico: 2º – 3º dia petéquias na face; petéquias no véu palatino ; sangramento gengival ; epistaxe ; Metrorragia. Prova do laço: pode ser positiva mesmo em quadros de dengue clássica permeabilide capilar.

Resultados Laboratoriais DENGUE Resultados Laboratoriais Hemograma: Leucocitose com linfocitose ou Leucopenia com desvio à esquerda; Plaquetopenia. Bioquímica Aumento Transaminases; Acidose metabólica, IRA (choque). Imunologia Testes sorológicos específicos para pesquisa do vírus.

Considerar aumentos de 10% do Hematócrito Valores Referência hematócrito*: * variam com a idade Crianças: 35 a 45%; Mulheres: 36 a 46%; Homens: 37 a 49%.

As epidemias de dengue não são imprevisíveis e cabe ao gestor medidas para diminuir sua incidência, garantir o acesso e qualificar profissionais em sua avaliação e manejo. ( http://portal.saude.gov.br/saude/ ). No Rio de Janeiro, a PNH/SAS/MS, em ação conjunta com a SES/DEC, propõe uma avaliação dos casos com suspeita de dengue a partir de protocolos elaborados de acordo com critérios  do MS/SVS e OMS, associados a cores conforme Planos de Catástrofes ( www.acolhimento.com ). Os protocolos não só têm a função de diagnóstico e tratamento, como também a de orientar os fluxos na Rede de Atenção, propor responsabilizações, avaliar insumos e necessidade de profissionais.

Paciente em casa

12h observação ou internação - hidratação parenteral.

FEBRE AMARELA Vírus amarílico (RNA); Causada por um Arbovírus; Família Flaviviridae; Gênero Flavivirus; Zoonose.

FEBRE AMARELA Suspeita-se que a entrada do vírus nas Américas tenha sido através do tráfico de escravos - século XVII; Ciclo silvestre: Haemagogus (Mosquito – macaco – mosquito); Ciclo urbano: Aedes aegypti e A. albopictus (Mosquito – homem – mosquito). Os mosquitos do gênero Haemagogus, pertencentes à família Culicidae, são de hábitos silvestres, picando no solo e na copa das árvores. As fêmeas, após sugar sangue, depositam seus ovos nas paredes de ocos de árvores e de bambus cortados; estes ovos são aderidos à superfície. Ao serem submergidos pela água da chuva, as larvas eclodem e se desenvolvem rapidamente. De forma diferente do que ocorre com Aedes aegypti e Aedes albopictus, parte dos ovos eclodem após várias submersões, o que faz com que os descendentes de um lote de ovos desenvolvam-se em grupos, por um longo período, de vários meses. Alguns mosquitos de espécies deste gênero são vetores de vírus de febre amarela silvestre. Como estes mosquitos em geral têm vida longa e ocorre transmissão do vírus da mãe para os seus filhos, eles podem manter o vírus por períodos longos. Ocorrem principalmente no norte da América do Sul e na América Central, mas há várias espécies em áreas com florestas, em várias áreas do Brasil, até o Rio Grande do Sul, onde recentemente Haemagogus leucocelaenus foi encontrado infectado com vírus de febre amarela, e no norte da Argentina. Várias das espécies do gênero têm o corpo coberto de escamas planas e de cor metálica, o que lhes dá um aspecto muito peculiar.

FEBRE AMARELA Modo de transmissão: Picada dos mosquitos transmissores infectados. Não há transmissão de pessoa a pessoa. Período de incubação: De 3 a 6 dias, após a picada do mosquito infectado.

Figura 1. Ciclos epidemiológicos (silvestre e urbano) da febre amarela

FEBRE AMARELA Período de transmissibilidade Compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre no ser humano, e outro extrínseco, que ocorre no vetor. A viremia humana dura, no máximo, 7 dias, e vai desde 24 a 48 horas, antes do aparecimento dos sintomas, de 3 a 5 dias, após o início da doença, período em que o homem pode infectar os mosquitos transmissores. No mosquito, após um repasto de sangue infectado, o vírus vai se localizar nas glândulas salivares da fêmea do mosquito, onde se multiplica depois de 8 a 12 dias de incubação. A partir desse momento, é capaz de transmitir o vírus amarílico até o final de sua vida (de 6 a 8 semanas).

FEBRE AMARELA Período toxêmico – reaparecem a febre, a diarreia e os vômitos, com aspecto de borra de café. Caracteriza-se pela instalação de quadro de insuficiência hepato-renal, representado por icterícia, oligúria, anúria e albuminúria, acompanhado de manifestações hemorrágicas (gengivorragias, epistaxes, otorragias, hematêmese, melena, hematúria, sangramentos em locais de punção venosa) e prostração intensa, além de comprometimento do sensório, com obnubilação mental e torpor, com evolução para coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa dissociação pulso/temperatura é conhecida como sinal de Faget.

FEBRE AMARELA Manifestações clínicas O quadro clínico típico é caracterizado por manifestações de insuficiência hepática e renal, tendo em geral apresentação bifásica, com um período inicial prodrômico (infecção) e um toxêmico, que surge após uma aparente remissão e, em muitos casos, evolui para óbito em, aproximadamente, 1 semana. Período de infecção – dura cerca de 3 dias, tem início súbito e sintomas gerais, como febre, calafrios, cefalalgia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostração, náuseas e vômitos. Remissão – caracteriza-se pelo declínio da temperatura e diminuição dos sintomas, provocando uma sensação de melhora no paciente. Dura poucas horas, no máximo de 1 a 2 dias.

FEBRE AMARELA Dor abdominal alta; Diarreia; Insuficiência renal; Grave: 10 a 20% dos infectados - Bifásica Dor abdominal alta; Diarreia; Insuficiência renal; Hepatite: icterícia marcada; elevação transaminases; Distúrbios hemorrágicos importantes. A febre amarela é caracterizada por um quadro clínico bifásico – as duas fases são separadas por um curto período de melhora. A virose ocorre na primeira fase (quadros clínicos leves e moderados) a segunda fase apresenta disfunção hepato-renal e hemorragias, correspondentes as formas graves. Mortalidade chega a 50% segundo Ministério da Saúde, mas 5% considerando casos totais (leves, moderados e graves).

FEBRE AMARELA Patogênese: após inoculação do vírus Replicação viral nos linfonodos regionais; Necrose seletiva epitelial (pequena reação inflamatória); Replicação viral em fígado; FÍGADO é o órgão mais acometido Intensas lesões tissulares Disfunções orgânicas são causadas pela replicação viral ou reações secundárias desta agressão.

FEBRE AMARELA Fatores que influenciam a gravidade clínica: Diferenças entre as cepas dos vírus; Quantidade de vírus infectante; Exposição anterior a outros Flavivirus.

FEBRE AMARELA Diagnóstico Laboratorial Hemograma: Início: leucocitose discreta com neutrofilia e desvio à esquerda; 4dia de evolução: leucopenia progressiva com linfocitose; Plaquetopenia; Transaminases elevadas (>1000 ) AST > ALT); Hiperbilirrubinemia (com aumento da fração direta); Ureia e creatinina elevadas (hematúria e proteinúria); Alargamento provas de coagulação.

FEBRE AMARELA Diagnóstico Sorologia: inibição da hemaglutinação, fixação de complemento, teste de neutralização, Mac-Elisa (IgM) Teste imunoenzimático (duração dos anticorpos IgM desconhecida - vacinados com cepa 17D IgM presente por 18 meses); A partir do 7º dia; Aumento de 4x entre amostras das fases aguda e de convalescença. Pode ocorrer, ainda, um diagnóstico chamado falso negativo (FN), no qual a infecção não é detectada. Isso acontece porque o método aplicado, chamado Mac-Elisa (IgM antibody capture enzyme-linked immunosorbent assay), captura os anticorpos IgM, que são produzidos pelo organismo quando em contato com o vírus. Em caso de uma segunda infecção, há uma maior produção dos anticorpos IgG, que podem mascarar o resultado, pois aqueles efetivamente identificados pelo teste Mac-Elisa, os IgM, são produzidos em quantidade muito baixa. Por tudo isso, o diagnóstico clínico ainda é apontado como o mais seguro para pacientes que já contraíram a doença uma vez.

FEBRE AMARELA Diagnóstico inviáveis para diagnóstico Isolamento viral: sangue ou fígado (6º dia): cultura de vírus em células. PCR: soro ou plasma (6º dia): Imunofluorescência (detecção de antígenos virais em tecido); Imunohistoquímica (detecção de antígenos virais em tecido). Pode ocorrer, ainda, um diagnóstico chamado falso negativo (FN), no qual a infecção não é detectada. Isso acontece porque o método aplicado, chamado Mac-Elisa (IgM antibody capture enzyme-linked immunosorbent assay), captura os anticorpos IgM, que são produzidos pelo organismo quando em contato com o vírus. Em caso de uma segunda infecção, há uma maior produção dos anticorpos IgG, que podem mascarar o resultado, pois aqueles efetivamente identificados pelo teste Mac-Elisa, os IgM, são produzidos em quantidade muito baixa. Por tudo isso, o diagnóstico clínico ainda é apontado como o mais seguro para pacientes que já contraíram a doença uma vez.

FEBRE AMARELA Tratamento Não há tratamento específico. Profilaxia Vacina amarílica; Vírus vivos atenuados; Reforço a cada 10 anos; Controle do vetor.

Vírus vivos atenuados FEBRE AMARELA Brasil também fabrica a vacina A vacina contra a febre amarela (17DD) é elaborada com o vírus vivo atenuado, sendo produzida inclusive no Brasil (Rio de Janeiro). É aplicada por via subcutânea na região deltóidea (braço). Em 95% das pessoas o efeito protetor (imunidade) ocorre uma semana após a aplicação e confere imunidade por, pelo menos, 10 anos (provavelmente por toda a vida). Está incluida nos Calendários de Vacinação e pode ser utilizada a partir dos 9 meses de idade. A vacina contra a febre amarela (anti-amarílica) está disponível na Rede Pública (gratuitamente => ver locais) e nas clínicas privadas credenciadas. Deve ser aplicada, pelo menos, dez dias antes de qualquer viagem para áreas de risco, no Brasil ou no exterior. A emissão do Certificado Internacional de Vacinação é feita apenas nos Postos da Anvisa. A vacina geralmente produz poucos efeitos colaterais. É utilizada há mais de sessenta anos e efeitos colaterais graves (incluindo óbitos) são raros. Cerca de de 5% das pessoas pode desenvolver, 5 a 10 dias depois da vacinação, sintomas como febre, dor de cabeça e dor muscular, sendo infrequente a ocorrência de reações no local de aplicação. Reações de hipersensibilidade são muito raras e geralmente atribuídas às proteínas do ovo contidas na  vacina. A ocorrência de encefalite é raríssima, tendo a maioria dos casos ocorrido em crianças vacinadas com menos de seis meses de idade.