EPIDEMIOLOGIA DA LITÍASE RENAL (EUA) Incidência: 125 casos novos/100.000 habitantes/ano Prevalência: 50.000 casos/1.000.000 habitantes (~5%)
PATOGÊNESE DA LITÍASE RENAL POR QUE OCORRE PRECIPITAÇÃO DE SAIS NA URINA?
SAIS “PRECIPITÁVEIS” NA URINA Ca++ A-
Ca++ + A- CaA A- PODE SER: HPO4- Oxalato Urato Mg++ e NH4+ também podem participar do precipitado (com cálcio e ânions):
NORMALMENTE A URINA É SUBSATURADA COM RESPEITO A SAIS “PRECIPITÁVEIS” DE CÁLCIO
~65 % ~25 % ~ 6 % ~ 2 % PROXIMAL CARGA FILTRADA = 10.000 mg/dia ALÇA FINA DESCENDENTE ALÇA FINA ASCENDENTE ALÇA ESPESSA ~25 % ~ 6 % DISTAL ~ 2 % COLETOR FE% = 200/10000 2 %
H2O Ca++ FE% = 1,5/170 0,8 % FE% = 200/10000 2 %
NORMALMENTE, ISSO NÃO OCORRE DEVIDO A DOIS FATORES PRINCIPAIS: HÁ UMA TENDÊNCIA NATURAL À PRECIPITAÇÃO DE FOSFATO DE CÁLCIO NA URINA FINAL NORMALMENTE, ISSO NÃO OCORRE DEVIDO A DOIS FATORES PRINCIPAIS: 1 - A PRESENÇA DE FATORES INIBIDORES DA PRECIPITAÇÃO DE CaHPO4 Citrato (complexa com Ca) Magnésio (Complexa com oxalato) Pirofosfato (liga-se a CaPO4 e CaOx,impedindo a cristalização) Glicosaminoglicanos e glicoproteínas 2 - O pH ÁCIDO DA URINA
pH PROXIMAL CARGA FILTRADA = 10.000 mg/dia 1 2 3 4 5 6 7 8 ALÇA FINA 1 2 3 4 5 6 7 8 CARGA FILTRADA = 10.000 mg/dia PROXIMAL ALÇA FINA DESCENDENTE ALÇA FINA ASCENDENTE ALÇA ESPESSA DISTAL COLETOR
pH PROXIMAL CARGA FILTRADA = 10.000 mg/dia 1 2 3 4 5 6 7 8 ALÇA FINA 1 2 3 4 5 6 7 8 CARGA FILTRADA = 10.000 mg/dia PROXIMAL ALÇA FINA DESCENDENTE ALÇA FINA ASCENDENTE ALÇA ESPESSA DISTAL COLETOR
pH PROXIMAL CARGA FILTRADA = 10.000 mg/dia 1 2 3 4 5 6 7 8 ALÇA FINA 1 2 3 4 5 6 7 8 CARGA FILTRADA = 10.000 mg/dia PROXIMAL ALÇA FINA DESCENDENTE ALÇA FINA ASCENDENTE ALÇA ESPESSA DISTAL COLETOR
A ALCALINIZAÇÃO DA URINA TENDE A FAVORECER A PRECIPITAÇÃO DE FOSFATO DE CÁLCIO; A ACIDIFICAÇÃO DA URINA INIBE A PRECIPITAÇÃO DE FOSFATO DE CÁLCIO O pH URINÁRIO TEM POUCA INFLUÊNCIA SOBRE A PRECIPITAÇÃO DE OXALATO DE CÁLCIO COMO A URINA É NORMALMENTE ÁCIDA,A MAIORIA DOS CÁLCULOS RENAIS QUE CONTÊM CÁLCIO É CONSTITUÍDA DE OXALATO DE CÁLCIO
COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS RENAIS Cistina Outros Oxalato de cálcio Ácido úrico Estruvita (MgNH4PO4) Fosfato de cálcio Oxalato/fosfato de cálcio
COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS RENAIS Radiopacos Cistina Outros Oxalato de cálcio Ácido úrico Estruvita (MgNH4PO4) Fosfato de cálcio Oxalato/fosfato de cálcio Radiotransparentes
CAUSAS DE CALCULOSE Estados de hiperexcreção Anormalidades do pH urinário Redução de inibidores da cristalização
CAUSAS DE CALCULOSE Estados de hiperexcreção Anormalidades do pH urinário Redução de inibidores da cristalização Hipercalciúria Hiperuricosúria Hiperoxalúria Cistinúria
CAUSAS DE CALCULOSE Estados de hiperexcreção Anormalidades do pH urinário Redução de inibidores da cristalização Hipercalciúria Hiperuricosúria Hiperoxalúria Cistinúria
++ Ca PTH 1,25 (OH)2 Vit D HIPERCALCIÚRIA ~50% dos casos Ingestão de cálcio mg/dia 1000 PTH Incorporação mg/dia 500 Ca ++ Absorção 300 mg/dia Reabsorçãomg/dia 500 Filtração 10.000 mg/dia Secreção 100 mg/dia 1,25 (OH)2 Vit D Absorção 9.800 mg/dia Fezes mg/dia 800 HIPERCALCIÚRIA ~50% dos casos > 200 mg/dia mulher > 250 mg/dia homem > 4mg/Kg/dia criança Urina 200 mg/dia
CAUSAS DE CALCULOSE Estados de hiperexcreção Anormalidades do pH urinário Redução de inibidores da cristalização Hipercalciúria Hiperuricosúria Hiperoxalúria Cistinúria
CAUSAS DE CALCULOSE Estados de hiperexcreção Anormalidades do pH urinário Redução de inibidores da cristalização Hipercalciúria primária Hiperabsorção intestinal Hiperparatireoidismo primário Imobilização prolongada Hipercalciúria Hiperuricosúria Hiperoxalúria Cistinúria
CAUSAS DE CALCULOSE Estados de hiperexcreção Anormalidades do pH urinário Redução de inibidores da cristalização Hipercalciúria primária Hiperabsorção intestinal Hiperparatireoidismo primário Imobilização prolongada Hipercalciúria Hiperuricosúria Hiperoxalúria Cistinúria
PTH ++ ++ ++ Ca Ca Ca OSTEOPENIA 4 3 7 6 5 1 1,25 (OH)2 Vit D Ingestão de cálcio mg/dia 1000 PTH 4 Incorporação mg/dia 500 Ca ++ Ca ++ Ca ++ 550 Absorção 300 mg/dia 3 500 7 Reabsorçãomg/dia 500 650 Secreção 100 mg/dia 6 Filtração 10.000 mg/dia 5 1,25 (OH)2 Vit D OSTEOPENIA Absorção 9.800 mg/dia Fezes mg/dia 1 800 600 9.600 1,25 (OH)2 Vit D Urina 2 200 400 mg/dia
HIPERCALCIÚRIA PRIMÁRIA Reabsorção tubular de Ca Hipercalciúria Ca sérico PTH Vit D Mobilização óssea de Ca Absorção intestinal de Ca Normalização do Ca sérico
CAUSAS DE CALCULOSE Estados de hiperexcreção Anormalidades do pH urinário Redução de inibidores da cristalização Hipercalciúria primária Hiperabsorção intestinal Hiperparatireoidismo primário Imobilização prolongada Hipercalciúria Hiperuricosúria Hiperoxalúria Cistinúria
++ Ca ++ Ca ++ Ca PTH PTH Aumento da produção endógena da vit. D Ingestão de cálcio mg/dia 1000 PTH PTH 3 Ca ++ Incorporação mg/dia 500 Ca ++ Ca ++ 400 Absorção 300 mg/dia Aumento da produção endógena da vit. D Aumento da atividade do receptor da vit. D Hiperabsorção idiopática de cálcio 2 8 500 Reabsorçãomg/dia 500 400 Secreção 100 mg/dia 1 Filtração 10.000 mg/dia 10.500 1,25 (OH)2 Vit D 4 5 Absorção 9.800 mg/dia Fezes mg/dia 800 600 10.100 6 Urina 200 mg/dia 7 400
HIPERCALCIÚRIA POR HIPERABSORÇÃO INTESTINAL Absorção intestinal de Ca Ca sérico vit D PTH Reabsorção tubular de Ca Hipercalciúria Normalização do Ca sérico
CAUSAS DE CALCULOSE Estados de hiperexcreção Anormalidades do pH urinário Redução de inibidores da cristalização Hipercalciúria primária Hiperabsorção intestinal Hiperparatireoidismo primário Imobilização prolongada Hipercalciúria Hiperuricosúria Hiperoxalúria Cistinúria
PTH ++ Ca ++ Ca ++ Ca PTH OSTEOPENIA 1 2 4 9 8 5 1,25 (OH)2 Vit D 3 6 Ingestão de cálcio mg/dia 1000 1 PTH PTH 2 Ca ++ Ca ++ Incorporação mg/dia 500 Ca ++ 600 Absorção 300 mg/dia 4 9 500 Reabsorçãomg/dia 500 Secreção 100 mg/dia 8 Filtração 10.000 mg/dia 800 5 1,25 (OH)2 Vit D 10.600 OSTEOPENIA Absorção 9.800 mg/dia 3 Fezes mg/dia 6 800 600 10.100 1,25 (OH)2 Vit D Urina 7 200 500 mg/dia
HIPERCALCIÚRIA POR HIPERPARATIREOIDISMO Adenoma da paratireóide PTH vit D Reabsorção tubular de Ca Mobilização de Ca do esqueleto Absorção intestinal de Ca Ca sérico Hipercalciúria
CAUSAS DE CALCULOSE Estados de hiperexcreção Anormalidades do pH urinário Redução de inibidores da cristalização Hipercalciúria primária Hiperabsorção intestinal Hiperparatireoidismo primário Imobilização prolongada Hipercalciúria Hiperuricosúria Hiperoxalúria Cistinúria
++ Ca ++ ++ Ca Ca PTH OSTEOPENIA 2 9 3 1,25 (OH)2 Vit D 1 4 5 Ingestão de cálcio mg/dia 1000 PTH Ca ++ Incorporação mg/dia 500 Ca ++ Ca ++ 450 Absorção 300 mg/dia 2 9 Reabsorçãomg/dia Filtração 10.000 mg/dia 500 Secreção 100 mg/dia 550 3 1,25 (OH)2 Vit D 10.200 OSTEOPENIA Absorção 9.800 mg/dia 1 Fezes mg/dia 4 800 9.900 Urina 5 200 300 mg/dia
HIPERCALCIÚRIA POR HIPERPARATIREOIDISMO Mobilização de Ca do esqueleto Ca sérico Hipercalciúria Normalização do Ca sérico
CAUSAS DE CALCULOSE Estados de hiperexcreção Anormalidades do pH urinário Redução de inibidores da cristalização Hipercalciúria primária Hiperabsorção intestinal Hiperparatireoidismo primário Imobilização prolongada Hipercalciúria Hiperuricosúria Hiperoxalúria Cistinúria
Hiperuricosúria Uricosúria > 800mg/dia homem > 750 mg/dia mulher Cálculo pode ser de ácido úrico puro ou associado ao oxalato de cálcio
PROCESSAMENTO RENAL DE ÁCIDO ÚRICO CARGA FILTRADA = 5000 mg/dia 99% S1 S2 -50% 40% S3 FE% = 10% (~ 500 mg/dia)
CAUSAS DE HIPERURICOSÚRIA Aumento da carga filtrada de ácido úrico Gota Quimioterapia de neoplasias Uricosúria de origem tubular Tiazídicos, furosemida Tubulopatias
PROCESSAMENTO RENAL DE ÁCIDO ÚRICO CARGA FILTRADA = 10.000 mg/dia FE% = 10% (~ 1000 mg/dia)
PROCESSAMENTO RENAL DE ÁCIDO ÚRICO CARGA FILTRADA = 5000 mg/dia FE% = 20% (~ 1000 mg/dia)
OS CÁLCULOS DE ÁC. ÚRICO PURO SÃO RADIOTRANSPARENTES OS CÁLCULOS DE ÁC. ÚRICO ASSOCIADOS A OXALATO DE CÁLCIO PODEM APRESENTAR-SE RADIOPACOS EM GRAUS VARIADOS
CAUSAS DE CALCULOSE Estados de hiperexcreção Anormalidades do pH urinário Redução de inibidores da cristalização Hipercalciúria primária Hiperabsorção intestinal Hiperparatireoidismo primário Imobilização prolongada Hipercalciúria Hiperuricosúria Hiperoxalúria Cistinúria
HIPEROXALÚRIA 1aria Rara (1-2% dos cálculos) 40 mg/dia Associada a doença de Crohn, retocolite ulcerativa, derivações intestinais
CAUSAS DE CALCULOSE Estados de hiperexcreção Anormalidades do pH urinário Redução de inibidores da cristalização Hipercalciúria primária Hiperabsorção intestinal Hiperparatireoidismo primário Imobilização prolongada Hipercalciúria Hiperuricosúria Hiperoxalúria Cistinúria
CISTINÚRIA Rara (< 1% dos cálculos) > 200 mg/dia Doença genética autossômica recessiva
CAUSAS DE CALCULOSE Estados de hiperexcreção Anormalidades do pH urinário Redução de inibidores da cristalização Hipercalciúria primária Hiperabsorção intestinal Hiperparatireoidismo primário Imobilização prolongada Hipercalciúria Hiperuricosúria Hiperoxalúria Cistinúria pH excessivamente ácido: gota pH excessivamente alcalino: infecção urinária
CAUSAS DE CALCULOSE Estados de hiperexcreção Anormalidades do pH urinário Redução de inibidores da cristalização Hipercalciúria primária Hiperabsorção intestinal Hiperparatireoidismo primário Imobilização prolongada Hipercalciúria Hiperuricosúria Hiperoxalúria Cistinúria pH excessivamente ácido: gota pH excessivamente alcalino: infecção urinária
ANORMALIDADES DO pH URINÁRIO Pacientes com gota tendem a apresentar pH urinário muito baixo, por fatores relacionados à dieta ou por amoniagênese deficiente O pH baixo tende a favorecer a precipitação de ácido úrico na urina, levando à formação de cálculos
CAUSAS DE CALCULOSE Estados de hiperexcreção Anormalidades do pH urinário Redução de inibidores da cristalização Hipercalciúria primária Hiperabsorção intestinal Hiperparatireoidismo primário Imobilização prolongada Hipercalciúria Hiperuricosúria Hiperoxalúria Cistinúria pH excessivamente ácido: gota pH excessivamente alcalino: infecção urinária
ANORMALIDADES DO pH URINÁRIO Infecção urinária uréia O=C NH2 Bactérias produtoras de urease CO2 NH3 pH urinário cálculo de fosfato-amônio-magnésio (estruvita) (assintomáticos, crescimento rápido, tendência à formação de cálculos coraliformes)
CAUSAS DE CALCULOSE Estados de hiperexcreção Anormalidades do pH urinário Redução de inibidores da cristalização Hipercalciúria primária Hiperabsorção intestinal Hiperparatireoidismo primário Imobilização prolongada Hipercalciúria Hiperuricosúria Hiperoxalúria Cistinúria pH excessivamente ácido: gota pH excessivamente alcalino: infecção urinária
REDUÇÃO DE INIBIDORES DA CRISTALIZAÇÃO Hipocitratúria Hipomagnesúria Outros
FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE LITÍASE RENAL Baixo fluxo urinário Malformações do trato urinário Infecções urinárias Ingestão excessiva de cálcio Ingestão excessiva de sódio (Rejeição tubular de sódio Rejeição tubular de cálcio) Ingestão excessiva de purinas (uricosúria)
ASPECTOS CLÍNICOS DA LITÍASE RENAL A CRISE RENAL
A CRISE RENAL DOR HEMATÚRIA ALTERAÇÕES DA MICÇÃO Lombalgia (cólica) com irradiação para a fossa ilíaca e virilha Intensidade muito alta (“pior que dor de parto”) Intermitente Giordano + Urgência médica Parcela importante de atendimentos em PS HEMATÚRIA ALTERAÇÕES DA MICÇÃO Interrupção abrupta do jato urinário (Cálculo vesical) Disúria, urgência, polaciúria Anúria total
A CRISE RENAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOR Apesar de muito característica, a cólica renal pode simular outras patologias Lombalgias Mialgias lombares (Causa mais comum de lombalgia) Lombociatalgia Dores abdominais Cólica biliar Cólica intestinal Apendicite Perfuração de tubo digestivo Dissecção aguda (“aneurisma dissecante”) da aorta Infarto do miocárdio Prenhez tubária rota Cistos ovarianos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA HEMATÚRIA Nefrolitíase Tumores renais ou das vias urinárias Infecção urinária Trauma Necrose papilar Glomerulopatias
DIAGNÓSTICO DA LITÍASE 31-10-02 Rx SIMPLES DE ABDOME Cálculos radiopacos (maioria; exceção: ác. úrico) UROGRAFIA EXCRETORA Atenção à toxicidade do contraste
PRINCÍPIO DE FUNCIONAMENTO DA UROGRAFIA EXCRETORA Injeção de contraste Filtração glomerular Absorção tubular de água mas não de contraste Concentração do contraste (>100 vezes em rins normais) Visualização dos contornos renais e, principalmente, das vias urinárias
DIAGNÓSTICO DA LITÍASE 31-10-02 Rx SIMPLES DE ABDOME Cálculos radiopacos (maioria; exceção: ác. úrico) UROGRAFIA EXCRETORA Atenção à toxicidade do contraste
DIAGNÓSTICO DA LITÍASE Rx SIMPLES DE ABDOME Cálculos radiopacos (maioria; exceção: ác. úrico) UROGRAFIA EXCRETORA Atenção à toxicidade do contraste ULTRASSOM Fácil e acessível TOMOGRAFIA HELICOIDAL De escolha (padrão ouro) mas nem sempre disponível HEMOGRAMA Leucocitose sugere causa infecciosa ou infecção urinária associada CREATININA SÉRICA Retenção sugere obstrução aguda bilateral ou em rim único, doença renal crônica ou até mesmo insuficiência renal aguda URINA pH, leucocitúria, hematúria, cultura
ASPECTOS CLÍNICOS DA LITÍASE RENAL A EVOLUÇÃO DO PACIENTE LITIÁSICO
A EVOLUÇÃO DO PACIENTE LITIÁSICO PACIENTES QUE SUPERAM A CRISE Recidiva em 75% dos casos em longo prazo (>20 anos), principalmente nos primeiros 5-10 anos PACIENTES COM LITÍASE PERSISTENTE Hematúria micro e/ou macroscópica Infecções urinárias recorrentes Insuficiência renal (s/ proteinúria) Pionefrose
DIAGNÓSTICO HISTÓRIA ANTECEDENTES FAMILIARES EXAME FÍSICO Episódios de dor, eliminação de cálculo, hematúria, disúria, polaciúria, urgência, fraturas ANTECEDENTES FAMILIARES História de calculose na família Hipertensão Gota EXAME FÍSICO PA, pesquisa de edema, deformidades ósseas
CAUSA DA FORMAÇÃO DE CÁLCULOS DIAGNÓSTICO CAUSA DA FORMAÇÃO DE CÁLCULOS BIOQUÍMICA SANGÜÍNEA Ca/P, PTH, ácido úrico BIOQUÍMICA URINÁRIA pH, Ca/P, Mg, citrato, urato, oxalato, cistina MORFOLOGIA DO CÁLCULO Radiopaco/transparente Coraliforme ANÁLISE DO CÁLCULO 90% contêm cálcio (exceção + import: ác. úrico) Oxalato de cálcio (+comum), fosfato de Ca, mistos , estruvita
TRATAMENTO NA CRISE Butilescopolamina (Buscopan) Anti-inflamatórios não esteroidais (cuidado c/ desidratação) Opiáceos (em último caso) Procurar manter fluxo urinário Evitar desidratação (risco de precipitação adicional) Evitar hiperidratar (piora da dor, pode aumentar calciúria)
TRATAMENTO NA CRISE REMOÇÃO DO CÁLCULO Butilescopolamina (Buscopan) Anti-inflamatórios não esteroidais (cuidado c/ desidratação) Opiáceos (em último caso) Procurar manter fluxo urinário Evitar desidratação (risco de precipitação adicional) Evitar hiperidratar (piora da dor, pode aumentar calciúria) REMOÇÃO DO CÁLCULO Eliminação espontânea (<6 mm) Litotripsia Cirurgia
TRATAMENTO MANUTENÇÃO NA CRISE Butilescopolamina (Buscopan) Anti-inflamatórios não esteroidais (cuidado c/ desidratação) Opiáceos (em último caso) Procurar manter fluxo urinário Evitar desidratação (risco de precipitação adicional) Evitar hiperidratar (piora da dor, pode aumentar calciúria) REMOÇÃO DO CÁLCULO Eliminação espontânea (<4 mm) Litotripsia Cirurgia MANUTENÇÃO Correção do distúrbio primário (malformações, hiperparatireoidismo) Manter fluxo urinário alto (>2 L/dia) Tiazídicos
+ Na + K ++ Ca + Na ++ Ca ++ Ca Na+ Cl- Na+ ATP ATP DISTAL INICIAL Filtração 10.000 mg/dia Na + Ca ++ ATP Na+ DISTAL INICIAL Cl- Ca ++ Na+
+ Na + K ++ Ca + Na ++ Ca ++ Ca Na+ Cl- Na+ ATP ATP DISTAL INICIAL Filtração 10.000 mg/dia Na + Ca ++ ATP Na+ DISTAL INICIAL Cl- Ca ++ Na+ TIAZÍDICO
+ Na + K ++ Ca + Na ++ Ca ++ Ca Na+ Cl- Na+ ATP ATP DISTAL INICIAL Filtração 10.000 mg/dia Na + Ca ++ ATP Na+ DISTAL INICIAL Cl- Ca ++ Na+ TIAZÍDICO
+ Na + K ++ Ca + Na ++ Ca ++ Ca Na+ Cl- Na+ ATP ATP DISTAL INICIAL Filtração 10.000 mg/dia Na + Ca ++ ATP Na+ DISTAL INICIAL Cl- Ca ++ Na+ TIAZÍDICO
+ Na + K ++ Ca + Na ++ Ca ++ Ca Na+ Cl- Na+ ATP ATP DISTAL INICIAL Filtração 10.000 mg/dia Na + Ca ++ ATP Na+ DISTAL INICIAL Cl- Ca ++ Na+ TIAZÍDICO
+ Na + Na + Na + K ++ Ca ESCAPE PROXIMAL ATP Filtração 10.000 mg/dia
TRATAMENTO MANUTENÇÃO NA CRISE Butilescopolamina (Buscopan) Anti-inflamatórios não esteroidais (cuidado c/ desidratação) Opiáceos (em último caso) Procurar manter fluxo urinário Evitar desidratação (risco de precipitação adicional) Evitar hiperidratar (piora da dor, pode aumentar calciúria) REMOÇÃO DO CÁLCULO Eliminação espontânea (<4 mm) Litotripsia Cirurgia MANUTENÇÃO Correção do distúrbio 1ário (malformações, hiperpara,alopurinol) Manter fluxo urinário alto (>2 L/dia) Tiazídicos Dieta (evitar excesso de Ca, purina e álcool. NÃO restringir cálcio) Inibidores da cristalização (citrato de potássio; NaHCO3 p/ gota) Antibióticos Nefrectomia (pionefrose)
Para orientação quanto a tratamento de Litíase sugerimos os seguintes fluxogramas:
Cedido por Mazucchi LEOC – Litotripsia extra-corpórea por ondas de choque UF – Ureteroscopia flexível NLPC – Nefro Litíase Percutânea CS – Cálice Superior CM – Cálice Médio
NLPC – Nefro Litíase Percutânea Cedido por Mazucchi NLPC – Nefro Litíase Percutânea
Cedido por Mazucchi LEOC – Litotripsia extra-corpórea por ondas de choque UF – Ureteroscopia flexível NLPC – Nefro Litíase Percutânea CS – Cálice Superior CM – Cálice Médio USR – Ureteroscopia Semi-Rígida
Cedido por Mazucchi LEOC – Litotripsia extra-corpórea por ondas de choque USR – Ureteroscopia Semi-Rígida