Prof. Dr. Gustavo Jacobucci Farah UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA PACIENTES ESPECIAIS Acadêmicas: Fernanda Yamashita, Isabela Rocha, Isabella Nogueira, Karina S. Avelino Prof. Dr. Gustavo Jacobucci Farah MARINGÁ 2011

RECÉM-NASCIDOS

Analgésico RECÉM NASCIDOS Paracetamol é o único medicamento desse grupo seguro para uso neonatal. Dose: - recém-nascido a termo: 10 a 15 mg/kg - prematuro: 10 mg/kg intervalos de 6 h.

Analgésico A grande vantagem do paracetamol : RECÉM NASCIDOS A grande vantagem do paracetamol : - pouca hepatotoxicidade; - não interfere na agregação plaquetária; - não induz à gastrite.

Analgésico Ácido acetilsalicílico - toxicidade gastrointestinal RECÉM NASCIDOS Ácido acetilsalicílico - toxicidade gastrointestinal - síndrome de Reye Dipirona Contra-indicado em CRIANÇAS MENORES DE 3 MESES DE IDADE OU PESANDO MENOS DE 5 KG.

Benzodiazepínicos RECÉM NASCIDOS Os benzodiazepínicos podem levar ao aparecimento de depressão respiratória, obstrução de vias aéreas, hipotensão e excitação paradoxal.

Antibióticos - Aminoglicosídeos RECÉM NASCIDOS Antibióticos - Aminoglicosídeos São ativos contra bactérias aeróbias gram positivas e gram negativas; Farmacocinética: a excreção se dá inteiramente por filtração glomerular.

Antibióticos - Aminoglicosídeos RECÉM NASCIDOS Antibióticos - Aminoglicosídeos Efeitos adversos: - Gentamicina: ototoxicidade (vestibulotoxica) - Amicacina: comprometimento renal ototoxicidade (cocleotóxica) - Canamicina: pode lesar permanentemente as funções do 8º par (abandonada) - Estreptomicina: lesão do 8 par.

Antibióticos - Macrolídeos RECÉM NASCIDOS RN possuem metabolismos e secreção diminuídos; Meia vida: 9 horas em RN com 1 semana a 2 meses 12 horas em RN com menos de 1 semana Reações adversas: - Cloranfenicol: Síndrome do bebé cinzento Esta síndrome provoca nos pacientes a cor cinzenta devido à acumulação do antibiótico no sangue, por falta da glucoroniltransferase. As manifestações características desta síndrome são distensão abdominal, vómitos, cianose progressiva, respiração irregular, hipotermia, flacidez e colapso circulatório levando frequentemente à morte.

Antibióticos - Macrolídeos RECÉM NASCIDOS Antibióticos - Macrolídeos Reações adversas: - Tetraciclina: pigmentação castanha permanente nos dentes;

Antibióticos Reações adversas: RECÉM NASCIDOS Reações adversas: - Vancomicina: otoxixidade (administrado por via parenteral, já que seu uso por via oral não apresenta absorção significativa.)

Antibióticos Bebês tratados com antibióticos podem desenvolver asma na infância.

GESTANTES

Épocas de atendimento 1º trimestre: indisposições; GESTANTES Épocas de atendimento 1º trimestre: indisposições; período da organogênese.  Risco TERATOGÊNIA 2º trimestre: IDEAL 3º trimestre: frequência urinária aumentada; hipotensão postural; inchaço nas pernas.

Classificação de medicamentos com Risco Fetal potencial (FDA) GESTANTES Classificação de medicamentos com Risco Fetal potencial (FDA)

GESTANTES Exame radiográfico Devem ser evitadas no primeiro trimestre de gravidez; Extremamente necessárias  usar o avental de chumbo; Filmes ultra rápidos; Evitar repetição

Anestesia local GESTANTES Todos os anestésicos locais por serem lipossolúveis atravessam facilmente a placenta, por difusão passiva; Fatores que determinam a quantidade e velocidade de transferência placentária: - Tamanho da molécula - Grau de ligação do anestésico local às proteínas plasmáticas – Bupivacaína (95%) - Risco de metemoglobinemia - Prilocaína

Anestesia local Contra-indicação: felipressina (vasopressina); GESTANTES Anestesia local Contra-indicação: felipressina (vasopressina); 1º opção: Lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000 ; Limite de 2 tubetes por sessão.

ANSIOLÍTICOS São contra indicados; Tranquilização verbal. GESTANTES ANSIOLÍTICOS São contra indicados; Tranquilização verbal. Benzodiazepínicos podem ser utilizados (?)

GESTANTES Sedação consciente Crianças expostas ao diazepam intra-útero durante o primeiro trimestre teriam risco aumentado de lábio leporino e fenda palatina; O tipo de benzodiazepínico mais utilizado foi o diazepam (45%). O período gestacional em que houve maior exposiçäo foi o primeiro trimestre (82%). A avaliaçäo pós-natal dos recém-nascidos näo demonstrou a ocorrência de malformaçöes congênitas. Dolovic, 1998 apud Blaya 2005 Boianovsky, 1993

Analgésicos e Antiinflamatórios GESTANTES Analgésicos e Antiinflamatórios Analgésicos opióides e não-opióides são considerados seguros para uso na gestação; Evitar no último trimestre: Ácido acetilsalicílico e antiinflamatórios não esteróides  risco de aborto

Analgésicos e Antiinflamatórios GESTANTES Analgésicos e Antiinflamatórios 1º opção Analgésico: Paracetamol 500 a 750 mg (máx de 3 doses por dia) AI não são contra-indicados na lactação; Menores doses eficazes e retirados 8 semanas antes do parto previsto;

Analgésicos e Antiinflamatórios GESTANTES Analgésicos e Antiinflamatórios “Ibuprofeno é o AI mais indicado até 3 trimestre.” “É desaconselhável o seu uso durante a gravidez devido aos riscos de efeitos sobre o sistema cardiovascular fetal (ductus arteriosus) e lactação.” Wannmacher e Cardoso Ferreira Bula

Antibióticos Devem ser evitados no primeiro trimestre GESTANTES Antibióticos Devem ser evitados no primeiro trimestre Beta-lactâmicos (penicilinas e cefalosporinas)  Primeira escolha; Macrolídeos (Eritromicina, clindamicina, azitromicina)  pacientes alérgicos

Antibióticos Contra-indicados: Tetraciclinas: hipoplasias dentárias GESTANTES Antibióticos Contra-indicados: Tetraciclinas: hipoplasias dentárias fendas labiais e palatinas malformações ósseas;

Antibióticos Contra-indicados: GESTANTES Antibióticos Contra-indicados: Cloranfenicol: transtornos hematológicos, Síndrome do bebê conzento; Quinolonas: alteram as cartilagens; Cefalosporinas: nefrotoxicidade.

GESTANTES Antibióticos Cloranfenicol: transtornos hematológicos, Síndrome do bebê conzento; Quinolonas: alteram as cartilagens; Cefalosporinas: nefrotoxicidade;

Antibióticos GESTANTES Os aminoglicosídeos (estreptomicina e gentamicina) pertencem a categoria C e o uso deve ser restrito somente para aquelas situações em que os benefícios superam os riscos. O metronidazol atravessa a barreira placentária e penetra na circulação fetal. Devido ao potencial de risco ainda desconhecido, não é recomendado para gestantes.

GESTANTES Pós-Parto Evitar drogas reconhecidamente eliminadas no leite materno e potencialmente prejudiciais aos lactente.

IDOSOS

PRINCíPIOS DE FARMACOTERAPIA GERIÁTRICA IDOSO PRINCíPIOS DE FARMACOTERAPIA GERIÁTRICA 1- Verificar se a droga é realmente necessária 2- Rever regimes e posologia regularmente 3- Lembrar que as drogas, apesar de suas vantagens, podem causar doenças 4- Escolher a forma farmacêutica adequada 5- Em geral utilizar menores doses do que aquelas de adultos mais jovens

PRINCíPIOS DE FARMACOTERAPIA GERIÁTRICA IDOSO PRINCíPIOS DE FARMACOTERAPIA GERIÁTRICA 6- Preferir posologia de apenas uma tomada diária 7- Instruir o paciente quanto a importância da droga, seu uso e administração corretos. 8 - As drogas devem ser colocadas em recipientes fáceis de abrir 9 - Devem possuir rótulos claros, em letras grandes 10 - A supervisão da farmacoterapia as vezes é necessária por um responsável, vizinho, parente, amigo, enfermeiro.

IDOSO Introdução Tratamento odontológico normal porém com alguns cuidados adicionais devido as modificações orgânicas por causa da idade; Levar em consideração o uso de um ou mais medicamentos – interação medicamentosa;

Aspectos relacionados a alterações farmacocinéticas: IDOSO Aspectos relacionados a alterações farmacocinéticas: Pacientes jovens: absorção, distribuição, metabolismo e excreção são mais previsíveis  maior segurança na determinação da dose e posologia adequadas. Paciente idoso: processo de distribuição e excreção: diminuição do volume de plasma (8%) e de líquidos corporais (17%), diminuição da massa muscular corporal com um aumento de gordura de 35%  Isso tudo faz com que ocorra uma diminuição de proteínas plasmáticas resultando em uma maior quantidade de medicamento livre circulante, podendo levar a sobredose e toxicidade.

Aspectos relacionados a alterações farmacocinéticas: IDOSO Aspectos relacionados a alterações farmacocinéticas: Diminuição do volume dos líquidos orgânicos  medicamentos podem ter alta concentração no sangue se a dose for a mesma que a para pacientes jovens.

Lipossolubilidade IDOSO Influencia na distribuição. Idosos  aumento de gordura (35%) em detrimento da massa muscular. Fármacos hidrossolúveis ficam em maior concentração na corrente sanguínea resultando no aumento da atividade (ex: paracetamol). Fármacos lipossolúveis ficam armazenados na massa lipídica tendo seu efeito prolongado (ex: o ansiolitico diazepam).

Proteínas plasmáticas: IDOSO Proteínas plasmáticas: A fração livre (não ligado a proteína) do medicamento é que se combina com o receptor e produz o efeito farmacológico. Diminuição de 20% de proteínas plasmáticas Evitar prescrição de drogas com alto poder de ligação protéica , que poderão competir por estas ligações com outras drogas que o paciente esteja usando, potencializando seus efeitos

IDOSO Biotransformação Fígado: diminuição de massa, da circulação sanguínea, da atividade e concentração das enzimas hepáticas = habilidade em metabolizar drogas decresce.

IDOSO Excreção Após os 30 anos diminui o peso do rim ate chegar a 2/3 do peso máximo aos 90 anos. Entre 20 e 80 anos: taxa de filtração gromerular diminui 31% = redução na velocidade de eliminação das drogas.

Período de atendimento: IDOSO Período de atendimento: Doenças crônicas que devem ser consideradas: distúrbios psicológicos, atrofia cortical senil, aterosclerose cerebral associadas ou não a hipertensão e diabetes   Horário preferencial = 2º período da manhã ou início da tarde com sessões de curta duração ( 50min) Risco de AVC (acidente vascular cerebral) é maior no início do período da manhã ( com riscos maiores ainda em pacientes com história anterior da doença).

IDOSO USO DE MEDICAMENTOS

ANSIOLÍTICOS IDOSO Benzodiazepínicos são bastante úteis; Efeito paradoxal Meia-vida plasmática longa Eliminação do diazepam Pac. Jovem -20h (Valium, Dempax) Pac. Idoso - 90h Alternativa: ação curta - Lorazepam (Lorax ®) Dose única de 1 mg ou 2 mg, 2 h antes.

SOLUÇÕES ANESTÉSICAS LOCAIS IDOSO   SOLUÇÕES ANESTÉSICAS LOCAIS CD deve: Conhecer o estado de saúde do paciente.; Seleção correta do anestésico; Domínio da técnica anestésica escolhida. Evitar: Lidocaína: metabolizada e excretada no fígado e no rim respectivamente  risco de sobredose. Dose máxima: 3 tubetes de lidocaína a 2%.

SOLUÇÕES ANESTÉSICAS LOCAIS IDOSO   SOLUÇÕES ANESTÉSICAS LOCAIS Vasoconstritores: a) Aminas Simpatomiméticas: ação sobre o SCV adrenalina - taquicardia noradrenalina fenilefrina Insuficiência cardíaca crônica ou arritmia cardíaca Evitar: noraepinefrina e fenilefrina Indicado: adrenalina (1:100000 ou 1:200000) bradicardia

SOLUÇÕES ANESTÉSICAS LOCAIS IDOSO SOLUÇÕES ANESTÉSICAS LOCAIS Mepivacaína Metabolizada no fígado: administrar doses baixas para evitar níveis plasmáticos altos. Contra indicação absoluta de uso de vasoconstritores pode usar a mepivacaina 3% Recomenda-se: mepicaína 2% com adrenalina 1:100000 (máximo: 3 tubetes)

SOLUÇÕES ANESTÉSICAS LOCAIS IDOSO SOLUÇÕES ANESTÉSICAS LOCAIS Prilocaina Ação vasoconstritora menor Pacientes que não podem usar vasoconstritores do tipo amina simpatomimética . Usar com precaução: Paciente idosos com alteração da série vermelha no sangue e nos que usam medicamentos como paracetamol, fenacetina  gera orto-toluidina

SOLUÇÕES ANESTÉSICAS LOCAIS IDOSO SOLUÇÕES ANESTÉSICAS LOCAIS Prilocaina No Brasil a Prilocaína 3% com felipressina 0,03UL/ml  octapressia Metabolizada pelo fígado e possui menor taxa de ligação a proteínas plasmáticas  idoso: diminuição de proteínas plasmáticas  aumento de prilocaína circulante  aumento efeitos tóxicos. Dose máxima: 2 tubetes

SOLUÇÕES ANESTÉSICAS LOCAIS IDOSO SOLUÇÕES ANESTÉSICAS LOCAIS Bupivacaína Associado a adrenalina 1:200.000; Dose máxima: 2 tubetes.

ANALGÉSICOS E ANTIINFLAMATÓRIOS IDOSO ANALGÉSICOS E ANTIINFLAMATÓRIOS O uso igual dos pacientes jovens  doses menores; Apresentam diminuição na percepção de dor; Dor leve e moderada : paracetamol ou dipirona nas doses habituais e tempo de máx. de 24 h; Intervenções mais invasivas: corticosteróide (betametasona ou dexametasona) ao invés dos não esteroidais ( reações adversas similares da aspirina; podem interferir na função renal quando empregados por tempo prolongado).

IDOSO   ANTIBIÓTICOS Tratamento de infecções odontogênicas já instaladas : penicilina V amoxicilina Dose: penicilinas em doses habituais podendo variar conforme a necessidade do estado de cada paciente (ex: idosos com comprometimento de função renal). Infecções mais graves = metronidazol + penicilina  após analise da relação risco/benefício. Pacientes Alérgicos a penicilina: eritromicina (infecções leves e moderadas) clindamicina (infecções mais serias)

IDOSO Medicamentos considerados impróprios para o consumo por idosos e suas principais características para tal

IDOSO Medicamentos considerados impróprios para o consumo por idosos e suas principais características para tal

Referências bibliográficas PENILDON, S. Farmacologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara, 1989. ANDRADE, E.D. Terapêutica medicamentosa em odontologia: Procedimentos clínicos e uso de medicamentos nas principais situações da prática odontológica. São Paulo: Editora Artes Médicas, 2006. GUYTON, C.A. Fisiologia humana. Rio de Janeiro: Editora Guanabara. PETERSON, J. L.; ELLIS III, E.; HUPP, J. R.; TUCKER, M. R. Cirurgia Oral e Maxilo-Facial Contemporanea. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. Disponível em: http://www.scielosp.org/pdf/csc/v10n2/a08v10n2.pdf Acesso em: 11 de junho de 2011. Disponível em: http://www.jped.com.br/conteudo/99-75-03-149/port.pdf Acesso em: 07 de junho de 2011. Disponível em: http://tede.pucrs.br/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=1832 Acesso em: 07 de junho de 2011. Disponível em: http://www.lafepe.pe.gov.br/medicamento_detalhes.php?id_med=10Acesso em: 07 de junho de 2011. Disponível em: http://veja.abril.com.br/noticia/saude/uso-precoce-de-antibiotico-aumenta-risco-de-asma Acesso em: 07 de junho de 2011. Disponível em: http://www.doencasdofigado.com.br/DROGAS%20NA%20GRAVIDEZ.pdf  Acesso em: 07 de junho de 2011.

Referências bibliográficas Disponível em: http://www.savethechildren.org/atf/cf/%7B9def2ebe-10ae-432c-9bd0-df91d2eba74a%7D/CARE-OF-THE-NEWBORN-REFERENCE-MANUAL-PORT.PDF Acesso em: 07 de junho de 2011 . Disponível em: http://www.portaldeginecologia.com.br/modules.php?name=News&file=article&sid=287 Acesso em: 07 de junho de 2011. Disponível em: http://www.obid.senad.gov.br/portais/OBID/conteudo/index.php?id_conteudo=11329&rastro=INFORMA%C3%87%C3%95ES+SOBRE+DROGAS%2FTipos+de+drogas/Calmantes+e+Sedativos Acesso em: 07 de junho de 2011. Disponível em: http://www.septodont.com.br/pdfs/gestante.pdf Acesso em: 07 de junho de 2011. Disponível em : http://www.scielo.br/pdf/rba/v57n5/en_13.pdf Acesso em: 11 de junho de 2011. Disponível em: http://www.septodont.com.br/pdfs/gestante.pdf Acesso em: 07 de junho de 2011. Disponível em: http://pt.scribd.com/doc/50203645/15/A-PRILOCAINA-E-O-RISCO-DE-METEMOGLOBINEMIA Acesso em: 07 de junho de 2011.

OBRIGADA PELA ATENÇÃO!