Política Nacional de Humanização da Atenção e da Gestão do SUS FUNÇÃO APOIO Carlos Garcia Jr.

O termo Apoio... ...não se trataria de comandar objetos sem experiência ou sem interesses, mas de articular os objetivos institucionais aos saberes e interesses dos trabalhadores e usuários. Tampouco se aposta apenas nos recursos internos de cada equipe. O termo Apoio indica uma pressão de fora, implica em trazer algo externo ao grupo que opera os processos de trabalho ou que recebem bens ou serviços. Quem apoia, sustenta e empurra ao outro. Tudo misturado, ao mesmo tempo.

Conceito: Apoio é uma função gerencial que reformula o modo tradicional de se fazer coordenação, planejamento, supervisão e avaliação em saúde, indicando uma pressão externa ao grupo e articulando os objetivos institucionais aos saberes e interesses dos trabalhadores e usuários

Objeto: O processo de trabalho de coletivos que se organiza para produzir saúde.

Objetivo: Ampliar a capacidade de reflexão, entendimento e análise de coletivos, que assim poderiam qualificar sua própria intervenção, sua capacidade de produzir mais e melhor com os outros.   Ofertar suporte ao movimento de mudança deflagrado por coletivos/ organizações, buscando fortalecê-los no próprio exercício da produção de novos sujeitos, através da articulação de conceitos e tecnologias advindas da análise institucional e da gestão, entre outros.

MODOS TRADICIONAIS DE GESTÃO: Separação entre quem pensa e quem faz; Tentativa de reduzir pessoas à condição de objeto; Pseudo-neutralidade: negação do político, do conhecimento não científico e dos afetos “inconvenientes”

Pressupostos do apoio Alguma forma de co-gestão Autonomia Distintos graus de saber e de poder dos sujeitos Alguma forma de co-gestão inseparabilidade entre a clínica e a política Autonomia Transversalidade Tríplice finalidade do trabalho Pressupostos do apoio Gestão: com os sujeitos e não sobre eles Democracia (considerar múltiplos interesses) “Tarefa em ato” Gestão produz subjetividades

Função do apoiador:   Indica caminhos a partir de um suposto saber externo;   Aciona o grupo como dispositivo (cuida, mas não fere/ desvela, mas não acusa);   Fomenta a transformação (grupalidade, organização do trabalho e oferta de ações e estratégias);   Lida com conflitos.

Metodologia dialética Operacionalização do apoio Oportunizar compreensão: Desejos próprios e do outro; materialidade das necessidades e das instituições. Metodologia dialética Operacionalização do apoio Poder afeto e conhecimento: dimensões que estão em tudo De qq lugar em um coletivo pode-se atuar como apoio

Recursos úteis à função de apoio Incluir relações de poder, de afeto e a circulação de conhecimentos em análise Alguma forma de co-gestão inseparabilidade entre a clínica e a política Construir rodas Transversalidade Metodologia dialética Recursos úteis à função de apoio Lógica da tríplice finalidade das organizações Democracia (considerar múltiplos interesses) “Tarefa em ato” Gestão produz subjetividades

Núcleo de Apoio à Saúde da Família Apoio Paideia Apoio Integrado Apoio Institucional Apoio Matricial Metodologia de Apoio Núcleo de Apoio à Saúde da Família

Metodologia de apoio: um mapa dinâmico de saberes e de práticas mais ou menos articulados que demarcam balizas e contornos para o fomento de processos de democratização institucional e ampliação da capacidade de sujeitos e de coletivos para análise, para intervenção e para a invenção de si e do mundo (Kastrup, 1999).

Função Apoio refere-se ao papel institucional exercido por um agente que assume o posicionamento estético, ético e político de acordo com uma metodologia de apoio.

Apoio Institucional os objetivos do apoio institucional estão voltados para a produção de análise e transformação dos processos de trabalho e dos modos de relação entre sujeitos em uma organização; também pode ser entendido como a prática do apoio entre organizações

Apoio à Gestão arranjo organizacional ou modalidade de prática do apoio direcionada para processos de gestão seja no apoio a gerentes ou a processos de cogestão; o objeto tomado aqui são os processos e os modelos de gestão das organizações; na interface clínica/gestão, o apoio à gestão se inscreve pela via da gestão, sem negar que essa modalidade de apoio exerce clínica o tempo todo; no SUS existem muitos exemplos de serviços e de secretarias de saúde que desenvolveram experiências de constituição do apoio à gestão.

Apoio Matricial arranjo organizacional ou modalidade de prática do apoio na qual um conjunto de saberes, de práticas e/ou de competências concentrados em certos setores, grupos ou indivíduos de uma organização, considerados necessários para resolução de demandas ou problemas expressos por outras parcelas da organização, é ofertado a estas últimas por meio de processos que incorporem uma metodologia de apoio.

Apoio Paidéia uma postura metodológica que busca reformular os tradicionais mecanismos de gestão. Não se trata de uma proposta supressiva de outras funções gerenciais, mas de um modo complementar para realizar coordenação, planejamento, supervisão e avaliação do trabalho em equipe. Em geral, estas funções são exercidas com importante grau de externalidade entre os executores das funções de gestão e os operadores de atividades finalísticas.

O Apoio Paidéia depende da instalação de alguma forma de co-gestão.

O apoiador institucional tem a função de: ativar espaços coletivos, através de arranjos ou dispositivos que propiciem a interação entre sujeitos; reconhecer as relações de poder, de afeto e a circulação de saberes visando à viabilização dos projetos pactuados por atores institucionais e sociais; mediar a construção de objetivos comuns e a pactuação de compromissos e de contratos; ao agir com os coletivos, atuar em processos de qualificação das ações institucionais; promover ampliação da capacidade crítica dos grupos, propiciando processos transformadores das práticas de saúde e contribuindo para melhorar a qualidade da gestão no SUS

Indicativos metodológicos para o exercício da função apoio

Indicativo Metodológico 1 O processo de contratação do apoio A relação de apoio exige um regime contratual a definição do modo de vinculação do apoiador na organização em questão inserção da “lógica” do apoio na organização o trabalho do apoio implica em constituição/ativação e espaços coletivos e grupos Registro Combinados Falha nos combinados Demanda (e encargo), análise de demanda – análise de oferta

Indicativo Metodológico 2 O lugar institucional para o exercício da função apoio e a questão dos arranjos O problema da simplificação identitária dos antagonismos presentes nas relações entre os sujeitos (incluindo o próprio apoiador), considerando que a permanência dos conflitos e dos antagonismos é uma característica fundamental da democracia.

Indicativo Metodológico 2 A explicitação de um alinhamento ético-político de maneira tão clara quanto possível, permitindo que o engajamento da parceria institucional que se desenha, seja avaliado também sob este ponto de vista. Para o exercício da função apoio é necessário se estabelecer vínculo e confiança

Indicativo Metodológico 2 A explicitação da incerteza que podemos nomear sobre os rumos e as consequências do projeto em discussão. Esse movimento é necessário do ponto de vista ético, caso mantenhamos a autenticidade da proposição metodológica do apoio. Fazer com Não sobre Não apesar Não contra

Indicativo Metodológico 2 A inclusão dos sujeitos e dos conflitos. As tomadas de decisão devem procurar considerar a maior variabilidade possível de perspectivas implicadas. Qualquer posicionamento do apoiador deverá considerar a necessidade de confrontar – por agonística – diferentes lugares instituídos: do trabalhador, do usuário, do gestor, do serviço (“da ponta” como se costuma dizer), do nível central, dos diferentes níveis e perspectivas de atenção/gestão. Isso implica procurar dissolver as barreiras erguidas entre especialistas e generalistas, entre clínica e gestão, entre quem formula e quem executa. é a ampliação dos graus de transversalidade

Indicativo Metodológico 3 Real, virtual, “estado de coisas”: alguns conceitos importantes no apoio Casos: a função do caso – a narratividade ...falam sempre de algo que não está completamente consciente ou explicito, aproxima-se mais de uma “versão” dos fatos. Superar a tendência de “analisar” o que se considera “fatos em si” ou aquilo que o senso comum chama de “realidade” - ”um estado de coisas”. “Constatar” o estado de coisas não ajuda em nada. Cuidados com os diagnósticos Mais interessante seria o apoiador pensar que a realidade não se resume ao que é visível/dizível e muito menos os fatos em si. O real é sempre envolto de virtuais que podem ou não se atualizar.

Indicativo Metodológico 3 Dicas: Como indicado no “causo” aqui exposto, o levantamento de diversas hipóteses explicativas sobre as causas dos problemas ou situações em discussão pode abrir novas possibilidades de análise no grupo; A devolução, ou compartilhamento, dos “diagnósticos” que o apoiador vai construindo na relação com a equipe, a respeito do caso e da relação da equipe com o caso ou com a dificuldade ou problema apresentado. Exercícios que misturem dados obtidos por levantamento de dados secundários, ou inquéritos locais ou qualquer outro método reconhecido pela equipe, pode ajudar o grupo a debruçar-se na análise de suas ações e processo de trabalho. Avaliar ações que foram planejadas em equipe; discutir indicadores de monitoramento e avaliação das ações combinadas em equipe; discutir eventos críticos ou sentinela; são também maneiras de fazer emergir ou introduzir elementos que podem se configurar como analisadores no processo de apoio.

Indicativo Metodológico 4 Ativação de redes, ação por contágio – relação apoio e democratização institucional, tríplice inclusão Os modos de intervenção do apoio poder ser compostos a partir do esforço de compor unidades de produção para a formulação, implementação e avaliação das intervenções. O processo de constituição das linhas de intervenção do apoio pode ser visto desse ponto de vista como uma sucessão de movimentos de ativação de redes e de coletivos: (1) a discussão de uma questão, ou tema, ou problema, ou encomenda, tomada pelo grupo. Em seguida, a partir dessas discussões, (2) faz-se um primeiro levantamento dos sujeitos que teriam interesses evidentes em jogo, que se relacionavam de forma mais direta com a questão. (3) Busca-se estabelecer contato e conversa com estes atores, procurando ampliar as discussões antes restritas ao grupo inicial, compondo outros grupos de trabalho com aqueles atores.

(4) as discussões desenvolvidas no grupo inicial são colocadas como ofertas que são apropriadas e ampliadas; (5) Desenvolve-se oficinas conjuntas, reuniões de trabalho em mini- equipes com tarefas específicas. Ao longo do processo, o próprio grupo de trabalho assume a missão de avançar com as discussões, planejar, implementar e avaliar intervenções, sempre situando à cada momento a pertinência de (6) acionar outros atores para ampliar a discussão e a possibilidade de tomadas de decisão, de maneira episódica ou permanente. Nesse processo, em algum tempo os grupos de trabalho podem (7) chegar a compor unidades de produção, com grande capacidade de cogestão do processo de intervenção. Está aqui a tal ação por contágio do apoio.

O trabalho do apoiador envolve uma tríplice tarefa - ativar coletivos, conectar redes, e incluir conflitos – que se desdobram em inúmeras outras. Agenciar conexões, ativando redes, de saber, de cuidado, de cogestão, e tantas outras, no mesmo ato de convocar sujeitos e seus conflitos, ativando coletivos e rodas agonísticas, que os mantenham conectados e solidários. O apoiador não é o titereiro que comanda e determina a mudança. São os agenciamentos - para os quais o apoiador é apenas um dos que contribui - que se acoplam a outros e vão fazendo deslizar a organização e os sujeitos, fazendo-os diferenciarem-se de si mesmos (Oliveira, 2011). O que só é possível, segundo Campos (2005), com a superação da alienação a ampliação da autonomia dos trabalhadores no pensar e fazer do seu trabalho e de ter, em algum grau, seus próprios objetos de investimento considerados nas tomadas de decisão na organização.

Indicativo Metodológico 4 O trabalho como produção de saberes e de sujeitos, coloca o fazer do trabalho – planejar, decidir, executar, avaliar – e a gestão deste fazer como instâncias inseparáveis e indissociáveis da produção de si e do mundo – de sujeitos e dos desejos, necessidades, interesses e conflitos que os constitui (Barros e Barros, 2009) A democracia na gestão requer, portanto, problematizar a relação entre trabalho e gestão, permitindo maior circulação da palavra e tomadas de decisão mais compartilhadas. Requer inventar/instalar processos que convoquem diferentes saberes/poderes a entrar em relação na construção de objetos de investimento mais coletivos.

Indicativo Metodológico 5 Afeto, conhecimento e corpo: modos e matérias de análise no apoio Qual é a matéria a ser trabalhada no fazer do apoio? Inclui-se algum tipo ou nível de análise? Se sim, o que estaria em análise? Uma grande dificuldade nessa lida do apoio é fazer contato afetivo com os grupos. Existem aí problemas a serem enfrentados desde o momento inicial de contrato e daí em diante. As questões das implicações e sobre-implicações (Lourau, 2004). Um grande desafio do fazer apoio é conseguir continuar presente na escuta e no contato afetivo com o “grupo apoiado”, evitando reagir de maneira prescritiva e imediata-automatizada.

Indicativo Metodológico 5 É muito comum o movimento de antecipar soluções antes mesmo de se proceder a uma efetiva análise de demanda-oferta. Também é muito comum que se proceda do modo “queixa-conduta” (Ricardo Bruno Mendes Gonçalves), fazendo com que a dimensão clínica da função-apoio opere presa no plano sintoma-sintoma. Esses movimentos colocam o apoiador em situação delicada e prejudicial na relação com o grupo, tornando-se um “solucionador” de problemas a quem o grupo passa a encarregar cada vez mais, tornando-se o grupo ainda mais sujeitado. Ou, também nessa linha, o apoiador passa a integrar o problema, no momento em que integra o regime de sintomas com o grupo.

Para que um “grupo apoiado” amplie cada vez mais sua capacidade de análise é preciso que o grupo tenha a oportunidade de entrar em contato consigo mesmo e com forças externas que tragam novas perspectivas (o que, em si, já constitui oferta do apoio) de análise/compreensão dos seus problemas, conflitos, situações. É relativamente fácil pôr-se a ouvir um grupo. O desafio é fazer durar essa escuta por tempo suficiente para que o apoiador possa compor a si próprio com o regime de afetos que circula no grupo. É em função desse tipo de necessidade na construção da função apoio, em toda a modalidade de apoio, os apoiadores devem contar com espaços de supervisão institucional, como espaços de análise e apoio dos apoiadores para o bom desenvolvimento dessa prática.

“Todo Apoiador minimamente sábio descobre que somente se consegue apoiar quando nos autorizamos a sermos apoiados pelo grupo a quem pretendemos ajudar. Um bom dirigente dirige e é dirigido, comanda e é comandado por aqueles com quem trabalha.” Gastão Campos (In: Apoio Paidéia)

Referencias CAMPOS, Gastão W. de Sousa. Um método para análise e co-gestão de coletivos – a construção do sujeito, a produção de valor de uso e a democracia em instituições: o Método da Roda. São Paulo: Hucitec, 2000. Kastrup Virginia. A invenção de si e do mundo. Campinas: Papirus, 1999. Lourau R. Implicação e Sobreimplicação. In: ALTOÉ, S. (Org.). René Lourau: analista institucional em tempo integral. São Paulo: Editora Hucitec, 2004.