Laxativos e Anti-diarreicos Principal determinante do volume fecal = água 70 a 85% do peso fecal = água Balanço entre ingesta e reabsorção Íleo retém até 7,5l de água Cólon reabsorve mais 1 a 1,5l de água Restam nas fezes 100 ml de água

Laxativos e Antidiarreicos Aspectos neuronais periféricos e centrais Aspectos inflamatórios e infecciosos Uso de fármacos Alterações anatômicas (congênitas ou cirúrgicas) Excesso de reabsorção = constipação Falta de reabsorção = diarréia

Laxativos e Antidiarreicos CONSTIPAÇÃO Média ocidental = 3 evacuações por semana Constipação – confunde-se com dificuldade para evacuação, fezes compactadas, tenesmo Mulheres e idosos > incidência de constipação 25% adultos em países industrializados Principal fator = baixa ingesta de fibras

Laxativos e Antidiarreicos CONSTIPAÇÃO Correção da maior parte dos casos: Aumento de ingesta de fibras Aumento da ingesta hídrica Educação intestinal Pequena porcentagem necessita de terapia Muitos são medicados desnecessariamente (dependência)

Laxativos Padrões de laxativos: volume, osmóticos, estimulantes ou irritativos Uso rotineiro pode levar a perda excessiva de água e eletrólitos Relatos de esteatorréia, enteropatia com perda proteica, hipoalbuminemia e osteomalácia (perda de cálcio nas fezes)

Laxativos Laxativos de ação luminal: Colóides hidrofílicos e fibras (farelo de cereais, etc..) Osmóticos (sais inorgânicos e açúcares não absorvíveis) Umectantes – surfactantes Emolientes – docusato, óleos minerais

Laxativos Estimulantes e irritantes específicos: Difenilmetanos (Bisacodil) Antraquinonas (Sena e Cáscara) Óleo de rícino Agentes pró-cinéticos Agonistas do receptor 5-HT4 Antagonistas dos receptores opiódes

Laxativos Fibras da dieta e de suplementos: Fermentação: Formação de ácidos graxos de cadeia curta – fatores tróficos do epitélio intestinal Aumento na contagem bacteriana Fibras não fermentadas = absorção de água

Laxativos Fibras da dieta e de suplementos: Lignina: fibra de baixa fermentação – farelo de cereal Pectina e hemicelulose: fermentação ativa – frutas e vegetais Contra-indicação formal: distúrbios obstrutivos e megacólon

Laxativos Fibras da dieta e de suplementos: Efeitos colaterais: flatulência Cuidados com formulações: Dietéticos com Aspartane – Fenilcetonúria Policarbofila cálcica – cuidados com pacientes com restrição de cálcio

Laxativos Laxativos osmóticos: Salinos: compostos de magnésio ou fosfato (Fleet-enema) – restrição da água na luz intestinal por ação osmótica direta (possivelmente ação inflamatória também) Açúcares não digeríveis: Lactulose, Manitol, Sorbitol (Minilax) - ação osmótica predominante Álcool: solução eletrolítica de polietilenoglicol

Laxativos Laxativos osmóticos: Restrições: Gosto ruim – amargo (sais) e doce (açúcares) Distensão abdominal Ação 12 a 48 horas após a administração Flatulência

Laxativos Umectantes e Emolientes: Redução da tensão superficial das fezes Amolecer as fezes Estimulação da secreção intestinal de líquidos Alteração da permeabilidade da mucosa Eficácia questionável Docusato sódico e cálcico (Humectol) Óleo mineral: baixa absorção de vitaminas lipossolúveis

Laxativos Laxativos irritativos: Ação direta em neurônios intestinais, na mucosa intestinal e na musculatura lisa Provável inflamação branda com acúmulo de água e eletrólitos na luz intestinal com estímulo de trânsito Difenilmetano, antraquinonas e ácido ricinoléico

Laxativos Difenilmetano: Bisacodil (Dulcolax, Lacto-purga) Ação direta depende de hidrólise de esterases entéricas Dose oral: ação após 6 horas Dose retal: ação em até 30 minutos Uso limitado a poucos dias – risco de disfunção atônica do cólon

Laxativos Antraquinonas: Derivado de plantas: aloé, cáscara-sagrada, sena Bactérias do cólon desfazem a dimerização destas substâncias tornando-as irritativas Uso prolongado leva a melanização de cólon (deposição de melanina) – reversível Risco de lesões inflamatórias crônicas em uso prolongado

Laxativos Óleo de rícino: Derivado de sementes de mamona Lipases do delgado degradam o triglicerídeo em glicerol a ácido ricinoléico, que atuam no delgado aumentando a secreção de líquidos Restrição atual pelo gosto Risco de lesões inflamatórias crônicas de intestino

Laxativos Agentes pró-cinéticos: Ação restrita a receptores específicos do trato GI Agonistas de receptores 5-HT4 – Tegaserode (Zelmac) Misoprostol – ação direta da prostaglandina na contratilidade intestinal

Anti-diarreicos Diarréia: Fezes liquefeitas em volume acima de 200 ml Grande perda hídrica e eletrolílica Causas: sobrecarga osmótica na luz intestinal, secreção excessiva da parede intestinal, exsudação de proteínas da mucosa, motilidade intestinal aumentada Maioria dos casos: multifatorial

Anti-diarreicos Diarréia: Terapia essencial de reposição hidro-eletrolítica Anti-diarréicos: uso excepcional em casos agudos Riscos associados a quadros infecciosos – septicemia por penetração bacteriana luminal na corrente sanguínea Risco local: megacólon tóxico

Anti-diarreicos Loperamida (Imosec): Ação em receptores opiódes com baixa concentração em SNC Diminui o trânsito intestinal Aumento de tônus anal (uso em incontinência anal) Possível ação anti-secretora contra toxinas de cólera e E. Coli

Anti-diarreicos Loperamida (Imosec): Níveis plasmáticos máximos em 3 a 5 hs Meia-vida: 11 horas Metabolização hepática Pode ser associada a antibióticos específicos Não havendo melhora da diarréia em 48 horas deve-se suspender a medicação

Anti-diarreicos Difenoxina (Lomotil): Níveis plasmáticos máximos em 1 a 2 hs Meia-vida: 12 horas Ação semelhante a loperamida com maior ação em SNC Associado a doses baixas de atropina para inibir uso excessivo – boca seca e turvação visual

Anti-espasmódicos Usos variados: Muitos utilizados de forma incorreta como anti-inflamatório e analgésico Eficácia apenas em dores provocadas por espasmos de musculatura lisa (cólicas) mediadas por receptores muscarínicos – intestinal, ureteral e similares Antagonistas inespecíficos de receptores muscarínicos (Hioscina, Diciclomina, Metescopolamina e Atropina)

Anti-flatulentos Flatulência, distensão gasosa de abdome, sensação de plenitude e queixas similares Dimeticona (Luftal): polímeros inertes que colapsam bolhas diminuindo a distensão Uso assegurado pela não absorção e ausência de efeitos colaterais relevantes Ação biológica questionável Resultados clínicos duvidosos em estudos randomizados