LIÇÕES DE ANÁLISES DE ACIDENTES APOIADAS NO MODELO DE ANÁLISE E PREVENÇÃO DE ACIDENTES - MAPA Ildeberto Muniz de Almeida São Paulo, 27 a 29 de Agosto de.

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1 LIÇÕES DE ANÁLISES DE ACIDENTES APOIADAS NO MODELO DE ANÁLISE E PREVENÇÃO DE ACIDENTES - MAPA Ildeberto Muniz de Almeida São Paulo, 27 a 29 de Agosto de 2014

2 O QUE É O MAPA?

3 O Que é o MAPA Ferramenta de apoio conceitual à condução de análises e intervenções de Visat AT concebido como fenômeno sócio-técnico representado por gravata-borboleta com origens em: – Rede de múltiplos fatores em interações – Origens enraizadas na história do sistema Intervenção deve abranger as três dimensões da Visat – Causas, exposições e consequências

4 Origens do MAPA Inspirado na ideia de que conceitos já usados nas últimas décadas em análises de desastres e acidentes ampliados podem ser usados em análises de acidentes de trabalho do tipo que habitualmente é enfrentado na vigilância de acidentes do trabalho (VISAT). Não se trata de reinventar a roda, mas facilitar às equipes de análises a apropriação de concepção e ferramentas já testadas com sucesso em análises de acidentes e em diálogo com a forma como se dá no SUS a implantação de ações de VISAT.

5 Reconstrução ou Narrativa do Evento Conceitos de diferentes campos de conhecimento podem guiar a elaboração de múltiplas narrativas relacionadas às origens de acidentes Não existe reconstrução possível do acontecido Múltiplas narrativas ajudam a minimizar lacunas na condução da análise

6 Construção da Intervenção Estimular diálogos entre as diferentes lógicas ou interesses em disputa no sistema em que se deu o acidente Propiciar a construção de novos tipos de processos de tomadas de decisões Considerar os interesses de todos ou do maior número possível de atores envolvidos e não apenas aqueles de curto prazo do tomador de decisão.

7 CONCEITOS GUIAS DE ANÁLISES APOIADAS NO MAPA

8 Os Conceitos Guias de Análises MAPA Ergonomia: Trabalho real, estratégias e modos operatórios usados, variabilidades, ajustes requeridos e implicações na segurança – Escolhas gerenciais para manter produção Análise de barreiras: perigos e riscos identificados e barreiras sugeridas e presentes – Conclusão Falhas em GSST Análise de mudanças: – Conclusão em falhas da OT, gestão de pessoal, materiais, manutenção, comunicação, projeto, etc Ampliação conceitual

9 LIÇÕES APRENDIDAS EM ANÁLISES APOIADAS NO MAPA

10 Lições: A Dimensão das Causas Análises permitem identificar “impressões digitais” de macro escolhas políticas nas origens de acidentes podendo apoiar: Intervenção para além dos limites da empresa sobre causas de acidentes. Reflexão sobre políticas públicas Inter setoriais Limites: – Falta articular estudos epidemiológicos apoiados em achados e inferências de análises de casos singulares

11 COMO OS PRESSUPOSTOS E CONCEITOS DO MAPA PODEM APOIAR A ANÁLISE?

12 Cuidados a Serem Adotados na Análise O AT é explicado como fenômeno sócio técnico com origens organizacionais e gerenciais? Problemas localizados, descumprimento de normas são alvo de recomendações específicas? Há recomendações de barreiras de prevenção e de proteção conforme modelo da gravata- borboleta? A explicação contempla as três dimensões da VISAT e propõe recomendações em todas elas? O diagnóstico, as negociações estabelecidas e as recomendações firmadas estimulam protagonismo dos trabalhadores?

13 Guiando Questões na Prática Como são designados substitutos quando o operador titular falta ao trabalho? Quem e como decide que a colhedora vai ser usada para desencalhe do trator sem aguardar a chegada de trator “certo” para a tarefa? Como se dá na empresa a programação simultânea de duas atividades em que uma requer o sistema ligado e a outra, desligado? Como se explica que o dispositivo recebido pela equipe para ser instalado seja de formato e dimensões diferentes daquele a ser retirado e não encaixe no equipamento a ser consertado?

14 EXEMPLOS

15 Lições de Acidente com Picada de Agulha A vítima cuidava de paciente “de uma de suas colegas” (e não dela) Horário matinal de troca de turnos Encavalando com – Troca de turnos – Transporte de pacientes agendados para procedimentos eletivos no centro cirúrgico – Período de admissão de pacientes de convênios, não SUS, com cirurgias eletivas marcadas para o mesmo dia.

16 Fracasso de Estratégias Usadas com Sucesso no Sistema A equipe tinha margem de manobras para lançar mão da cooperação Recurso era habitual e já usado com sucesso em outras situações. Os desafios desse tipo de análise passam a ser; – Descrever quais e como são essas estratégias na “vida como ela é” – Esclarecer as razões de seu fracasso por ocasião do acidente. Propor mudanças e construir negociações que abordem as três dimensões Visat no caso

17 Acidente em Prensa O defeito fazia com que comando de descida do martelo não fosse obedecido exigindo novo acionamento. A mesma resposta (feedback) - não descida do martelo - também podia ocorrer se parte do corpo de trabalhador estivesse na zona de perigo da máquina acionando a frenagem – Armadilha cognitiva confundindo o operador – Situação que lembra o chamado “erro de modo”

18 Falhas na Contratação de Serviço Especializado no Caso da Prensa Contratante não soube avaliar? Aceitou desobediência a itens de norma facilmente identificados como erros grotescos na montagem de dispositivos? – Permitir acionamento por apenas um dos trabalhadores em máquina operada por até 4 trabalhadores

19 Lições: A Dimensão das Consequências Cerest Piracicaba: inicia exploração do lado direito da gravata-borboleta. Dois exemplos: – O caso da picada de agulhacaso da picada – Amnésia pós trauma em trabalhador de construção civil O poder público não está preparado para explorar consequências tardias de acidentes – Necessário desenvolver e implantar tecnologias de busca ativa dos diferentes tipos de complicações tardias. Desafio de política pública.

20 AMPLIAÇÃO CONCEITUAL

21 Ilusão de Segurança em prensa Máquina dita protegida, de acordo com a lei. Cortina de luz visível, instalada verticalmente, na área de entrada de zonas perigosas estimulando ilusão de segurança. Armadilha desconhecida pelos trabalhadores: – A frenagem do martelo comandada por sinais enviados pelos sensores da cortina de luz era temporizada. – Passado o tempo programado, uma vez acionado, o martelo desceria mesmo com trabalhador na ZO.

22 Origens de Queda de Altura em Montagem de Usina de Açúcar Gestão via contratação de serviços de terceiras e subcontratadas Falhas de logística (falta de materiais necessários) Atrasos Aumento de pressões de produção repassado à cadeia de contratadas Desrespeito aberto de normas trabalhistas (21 dias de trabalho com excesso de “horas extras”) Degradação progressiva de condições e capacidades de trabalho

23 A Intervenção Colaboração com o Ministério Público do Trabalho Negociação de Termo de Ajuste de Conduta Cláusulas exigindo sistema de gerenciamento de serviços de terceiros e estratégias de controle e diminuição dos ritmos de trabalho Limites da intervenção: – Alcance restrito a apenas uma empresa e não ao conjunto das que atuam na mesma atividade

24 CONSIDERAÇÕES FINAIS

25 Dois Formatos de Intervenção Centradas em análises de acidentes vistas como processos isolados de vigilância – Centradas no acidente com alcance limitado no tempo e no espaço Que associam análise e esboço de diagnóstico organizacional do sistema em questão. – Ampliam objeto para determinantes organizacionais colocam mais desafios, exigem mais tempo e maturação dos atores

26 Conceitos, Narrativas e Desafios Os conceitos adotados no MAPA são úteis como guias de construção de diferentes narrativas do acidente. O MAPA não criou essas formas de conduzir narrativas, mas as aglutina e incentiva difusão atualizada de cada uma delas. Embora narrativas de trabalho real e análise de mudanças exijam envolvimento de trabalhadores a agencia no processo ainda é concentrada na equipe de intervenção Desafios maior: construir mudanças nas 3 dimensões Visat

27 Para Conhecer Mais Página do Fórum Acidentes do Trabalho http://www.forumat.net.br/at/ Página de Disciplina Pós Graduação FMB- UNESP: Concepções de Acidentes e Implicações para a prevenção http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/vie w.php?id=106 http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/vie w.php?id=106 E-mails: ialmeida@fmb.unesp.brialmeida@fmb.unesp.br ravusp@gmail.com