Sindrome da Bexiga Hiperativa no Idoso Diagnóstico e Tratamento Miriam Dambros Livre Docente em Urologia.

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2 Sindrome da Bexiga Hiperativa no Idoso Diagnóstico e Tratamento Miriam Dambros Livre Docente em Urologia

3 Sintomas do Trato Urinário Inferior aumentam com envelhecimento Sintomas urinários necessitam diferenciação entre aqueles associados à idade e aqueles relacionados a comorbidades Envelhecimento vesical promove urgência, polaciúria, disúria, ITU recorrente e incontinência urinária Gastos com medicação

4 ► 18 – 20 milhões de afetados no Brasil - Estima-se que < 20% recebam tratamento - Prevalência aumenta com a idade - Frequentemente recebem multi-medicações ► Pacientes acima de 60 anos representam a maior parte dos afetados Síndrome da Bexiga Hiperativa

5 Stewart WF, et al. World J Urol. 2003;20:327-336. Prevalência de BH - idade Síndrome da Bexiga Hiperativa

6 Severidade dos sintomas Síndrome da Bexiga Hiperativa

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8  Modifica ç ões anatômicas do detrusor -Col á geno -C é lulas musculares lisa -Denerva ç ão  A bexiga pode ser hiperativa ou hipocontrátil Fun ç ão vesical em pacientes geri á tricos Alteração gênica dos receptores – resposta clínica M3 – alteração na concentração mucosa/detrusora Chancellor, 2006

9 Urology 2005. Dambros et al. Galangin protects pig detrusor nerves from repetitive field stimulation and anoxia/glucopenia injury. Neurourol Urodyn 2007. de Jonhg, Dambros et al. Oxidative stress reduces the muscarinic receptor function in the urinary bladder. Neurourol Urodyn 2009. de Jongh, Dambros et al. Partial bladder outlet obstruction reduces the tissue antioxidant capacity and muscle nerve density.

10 Dambros et al 2006 – International Urogynecol Ratas ooforectomizadas Aumento de estresse oxidativo associado a dano de DNA no detrusor

11 Apoptose em parede vesical de ratos senis – Dambros et al – 2009 Ratos senisRatos jovens Neurourol Urodyn

12 Dambros et al, 2010 – Neurourol Urodyn Dano na musculatura detrusora em grupos de ratos orquiectomizados com e sem reposição de vitamina C Aumento nos níveis de estresse oxidativo associado à queda de T Aumento do processo apoptótico no tecido vesical Vitamina C evitou a apoptose celular

13 Diagnóstico 1.Clínico: história (medicamentos, fatores de risco como cor branca, diabetes insulino dependente, obesidade, idade acima de 75 anos, ausência de TRH, artrite, depressão, doenças inflamatórias intestinais), exame físico (edema em membros, exame neurológico sumário) 2. Diário miccional 3 dias (ICS) – consultório 24 horas 3. Exames para exclusão de outras causas: Urina I, ultra-som de rins e vias urinarias com medida do resíduo pós miccional 4. Estudo urodinâmico na falha do tratamento de primeira linha e para exclusão de outras causas

14 “Timed Get Up and Go: Risco de Quedas, Equilibrio, Marcha: “ Teste do relógio “ “ Mini mental “

15 Colli E, Artibani W, Goka J, Parazzini F, Wein A: Eur Urol 2003, 43: 63 –Sensibilidade da história clínica versus urodinâmica 0.82 incontinência de esforço 0.69 urge incontinência 0.51 incontinência mista –Não há correlação entre a urodinâmica e a resposta ao tratamento inicial –50% das mulheres com BH apresentam HD –76% dos homens com BH apresentam HD –38-69% dos pacientes assintomáticos apresentam contrações involuntárias do detrusor

16 - - bexiga hiperativa refratária à medicação - pré - tratamento de IU mista - dúvida clínica ESTUDO URODINÂMICO - avaliação de obstrução - avaliação de hipocontratilidade

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19 Tratamento 1.Acima de 65 anos = 86% dos pacientes apresentam + de 1 doença 2.Polifarmácia = 75% usam ao menos 1 medicação (potência das medicações) 3.Interação de drogas (risco de EA com 2 drogas – 15%, com 5 drogas – 50 -60%) 4.Farmacodinâmica (meia vida longa das drogas) 5.Déficit cognitivo 6.Depressão Pharmacotherapy, 2005 Síndrome da Bexiga Hiperativa

20 Tratamento Avaliação funcional - AGA 1.Atividades diária 2.Atividades avançadas 3.Cardiopulmonar 4.Cognitiva (Mini-mental) – 10% de perda cognitiva Síndrome da Bexiga Hiperativa

21 Detrusor hipoativo no esvaziamento Detrusor hiperativo no enchimento Associação Detrusor hipoativo no esvaziamento Detrusor hiperativo no enchimento Associação Terapia para SBH em idosos Avaliação cognitiva Terapia para detrusor hipoativo Terapia para SBH em idosos Avaliação cognitiva Terapia para detrusor hipoativo

22 1. Primeira linha de tratamento: medidas comportamentais incluindo treinamento vesical, estratégias de controle vesical, controle da ingesta de líquidos e treinamento dos músculos do assoalho pélvico. São medidas que devem ser recomendadas para todos os pacientes. Guidelines AUA

23 Prós – Oferece eficácia comprovada em pacientes motivados e com adequada cognição – Adicional benefício quando combinada com farmacoterapia Contra – Uso limitado na presença de alteração cognitiva e idosos que necessitam assistência nas AIVDs

24 2. Segunda linha de tratamento: medicamentos (antimuscarínicos e o agonista beta 3) com ou sem associação às medidas comportamentais. Os antimuscarínicos são contraindicados em pacientes que apresentam glaucoma de ângulo fechado. Para estes, uma boa opção é o uso do agonista beta 3 cujo mecanismo de ação causa relaxamento do detrusor (músculo que contraído expulsa a urina da bexiga) durante a fase de enchimento vesical. Síndrome da Bexiga Hiperativa – tratamento Guidelines AUA

25 Medicamentos empregados na prática clínica para SBH: Drogas anticolinergicas como a darifenacina, fesoterodina (Toviaz), oxibutinina, propriverina, solifenacina, tolterodine, trospium e Beta 3 agonistas (Mirabegron) Nenhuma destas medicações pode ser alencada como ideal para primeira linha, há necessidade de: - Individualização do tratamento - Avaliação das comorbidades, polifarmacia, perfil farmacológico da droga - Metanalises mostram claramente que os medicamentos apresentam benefícios importantes ao paciente

26 Anti-colinérgicos SNCOutros M 2,1 cérebromúsculo liso e cardíaco M 3 baixos níveis no cérebromúsculo liso, GS, olho Localização dos receptores – efeitos adversos Alteração gênica dos receptores – resposta clínica M1 – aumenta concentração no SNC e M3 – diminui Barreira hemato-encefálica alterada Síndrome da Bexiga Hiperativa

27 Anti-colinérgicos Efeito cumulativo de drogas anti-colinérgicas Antibióticos: gentamicina, ampicilina Corticóides Benzodiazepínicos Opiódes Furosemida Captopril Digoxina Warfarin Anti-colinérgicos de liberação lenta produzem efeitos adversos mais prolongados e são mais caros! Síndrome da Bexiga Hiperativa

28 1º. Linha – anti-colinérgicos Efeitos adversos * delirium, midríase, pele seca, hipertermia, confusão, alucinações, boca seca, constipação, retenção urinária, visão borrada, quedas, taquiarritmia > 75% dos pacientes acima de 65 anos American Geriat, 2006 Síndrome da Bexiga Hiperativa

29 Introdução de oxibutinina e tolterodina piorou funcionalidade de idosos em uso de anticolinesterásicos, especialmente dos que, até então, estavam mais preservados. Tratamento

30 Ao usar medicamento com ação anti-colinérgica Cumulativo efeito do uso de múltiplas drogas com efeito anti-colinérgico Potência dos anti-colinérgicos Co-morbidades (demência, déficit cognitivo > 10%) Interação de drogas Mudanças fisiológicas e farmacocinéticas com a idade Síndrome da Bexiga Hiperativa

31 Aumentar o volume de urina eliminado por micção; Reduzir a frequência de contrações sem micção. Reduzir a frequência de micções. Referências 1.Takasu T, et al. J Pharmacol Exp Ther 2007;321(2):642–7. 2.Someya A, et al. Eur Urol Suppl 2010;9:111. Em modelos de hiperatividade detrusora com animais, mirabegrona aumentou o armazenamento urinário ao estimular os β 3 - ARs na bexiga 1,2 AGONISTA POTENTE E SELETIVO DO β 3 -ADRENOCEPTOR

32 INCONTINÊNCIAFREQUÊNCIA MICCIONAL EFICÁCIA EM IDOSOS

33 ≥ 65 anos Os 3 EAs mais comuns em 12 semanas no uso de mirabegrona 50 mg foram hipertensão (9,9%), nasofaringite (4,1%) e ITU (3,1%) ≥ 75 anos A incidência de hipertensão com o uso de tolterodina LA 4 mg foi maior (21,6%) que com ambas as doses de mirabegrona (18,8% e 13,6% para 25 mg e 50 mg, respectivamente) ou placebo (9,6%), em 12 semanas

34 1.Protocolo: mais utilizado é a estimulação de 30 minutos uma a duas vezes por semana durante 12 semanas. 2.Resultados: redução da frequência, dos episódios de incontinência e da noctúria. Pacientes selecionados para esta modalidade devem ser orientados quanto à assiduidade às sessões e possibilidade de sensação dolorosa no local da estimulação. Estimulação Tibial Posterior

35 Bexiga Hiperativa Refratária

36 3. Terceira linha de tratamento: a persistência dos sintomas após 8 a 12 semanas de tratamento comportamental ou após 4 a 8 semanas de tratamento com antimuscarínico é considerada refratariedade. Pacientes refratários ou que apresentaram efeitos colaterais aos antimuscarínicos são candidatos à injeção de toxina botulínica tipo A no detrusor, estimulação periférica do nervo tibial ou neuromodulação sacral.

37 ±60% de continência ±60% de melhora da urgência Schmid, D 2006

38 Autor NSucesso (seco) MelhoraComplicaçãoNE Schmidt e cols., 1999155 47 %29 %19%2 Weil e cols., 200021 56 %19 %- Siegel e cols., 200041 46 %19 %-3 Grunewald e cols., 199918 39 %33 %- Neuromodulação Sacral

39 Tratamento Tratando idosos? Inicie com a menor dose e evolua o mais lentamente possível!