TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO

TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO
HOSPITAIS DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA Serviço de Cirurgia A Director: Prof. Dr. F. Castro Sousa TRATAMENTO CIRÚRGICO DO REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO 6º ANO,

DRGE Doença multifactorial; Prevalência: 0,36% (ou 360 por ); Causa de pirose diária em 4-10% da população; Afecta um em cada três portugueses; 35% da população com mais de 18 anos; Constitui cerca de 75% de todas as afecções patológicas do esófago; Ocorrem complicações (esofagite, úlceras, esófago de Barrett, estenose) em 50-68% dos doentes com refluxo;

POSSÍVEIS MECANISMOS CAUSAIS DO RGE: Diminuição da pressão em repouso do EEI (responsável em 60% dos casos); relaxamento inadequado do EEI; peristaltismo esofágico insuficiente com diminuição da “clearance” esofágica; alteração na resistência da mucosa esofágica; atraso no esvaziamento do estômago com ou sem alteração da motilidade duodenal.

Sintomatologia Sintomatologia Típica Pirose (64%) – “sensação de acidez ou “azedume no estômago” (azia) e sensação de calor e ardor na parte inicial do aparelho digestivo” (pirose) Regurgitação (58%) Náuseas Vómitos Enfartamento pós prandial

Sintomatologia Sintomatologia esofágica: -Toracalgia, sem origem cardíaca, -Globus Histericus Sintomatologia não esofágica: Pulmonar - Asma - Tosse crónica - Bronquite crónica - Pneumonia de repetição - Hemoptise Orais - Halitose - Aftas - Desgaste do esmalte dentário

Diagnóstico diferencial Acalásia, Espasmo difuso do esófago, Carcinoma do esófago, Estenose pilórica, Litíase vesicular, Gastrite, Úlcera gástrica/ duodenal, Doença coronária.

ESTUDO DA DRGE EDA Trânsito gastroduodenal Manometria esofágica pHmetria das 24 horas (DeMeester)

ESTUDO DA DRGE ESOFAGOGASTROSCOPIA: Indispensável. Permite avaliar o grau de esofagite, a presença de estenose, esófago de Barrett (metaplasia> 2 cm de comprimento) ou patologia concomitante. Estabelece a posição da união gastro-esofágica.

ESTUDO DA DRGE TEGD: Aconselhável. É o método de eleição para o diagnóstico de hérnia do hiato. Permite avaliar o tamanho da hérnia e o comprimento do esófago. Permite demonstrar complicações da DRGE tais como estenoses ou úlceras

HERNIA DO HIATO ESOFÁGICO Hernia por deslizamento Hernia para-esofágica

Hérnia do Hiato

ESTUDO DA DRGE Manometria: Indispensável. Define o estado do EEI e descarta doença motora associada, acalásia ou esclerodermia, sendo um bom guia de eleição da técnica. As anomalias da pressão (<6 mmHg) ou do comprimento do EEI (total< 2 cm ou abdominal < 1 cm) associam-se a 90% de casos de RGE patológico

ESTUDO DA DRGE pH-metria das 24 horas: Indispensável. É a prova mais fiável para diagnosticar a DRGE. Permite determinar o score “DeMeester”: -nº total de episódios de refluxo -duração do maior período de refluxo -% de tempo em que o valor de pH<4

ESTUDO DA DRGE Estudo do esvaziamento gástrico quando se suspeita de patologia gástrica. Indicado em casos de RGE com sintomas associados de gastroparesia.

OBJECTIVO TERAPÊUTICO NA DRGE Reduzir o refluxo; Minimizar qualquer lesão da mucosa esofágica; Proporcionar resolução dos sintomas sem provocar novas queixas.

TERAPÊUTICA MÉDICA Dieta e alteração de estilos de vida; Farmacológico antagonistas H2 ; inibidores da bomba de protões; Procinéticos.

Tratamento médico Dieta e alteração de estilos de vida: Elevação da cabeceira da cama (15cm), Evitar deitar imediatamente após as refeições, Suspender os hábitos tabágicos, Perder peso, Evitar refeições copiosas, Moderar ingestão: Gorduras, Citrinos, Café, Bebidas alcoólicas, Bebidas gaseificadas.

POSSÍVEIS FACTORES PREDICTORES DO FRACASSO DO TRATAMENTO MÉDICO: Refluxo nocturno na pH-metria das 24 horas; EEI hipotenso; Refluxo misto de suco gástrico e duodenal; Esofagite persistente.

INDICAÇÕES PARA CIRURGIA ANTI-REFLUXO FALÊNCIA DO TRATAMENTO MÉDICO Persistência dos sintomas para além das 12 semanas de terapêutica médica intensiva; Sintomas recidivantes após cessar a medicação (necessidade de tratamentos médicos muito prolongados); Sintomas respiratórios (asma, tosse) devidos ao RGE; Pacientes jovens que preferem uma resolução rápida mediante cirurgia, sobretudo se existem factores predictores de fracasso do tratamento médico; Falta de “compliance” ao tratamento médico.

INDICAÇÕES PARA CIRURGIA ANTI-REFLUXO COMPLICAÇÕES DA DRGE Estenose Epitélio de Barrett Esofagite persistente Alterações da motilidade

ESOFAGITE CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES

CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES

ESÓFAGO DE BARRETT Existência de epitélio colunar substituindo o epitélio normal do esófago, com metaplasia intestinal confirmada histologi- camente. Cerca de 10% dos doentes com esofagite São susceptíveis de desenvolver esófago de Barrett. Cerca de 20% dos pacientes com displasia de alto grau Desenvolvem carcinoma do esófago.

ESÓFAGO DE BARRETT

ESÓFAGO DE BARRETT Factores de Risco associados ao aparecimento do esofago de Barrett: Idade> 50 a Sexo masculino Raça branca Doença do refluxo crónica Hérnia do hiato IMC elevado Distribuição intraabdominal da gordura corporal .

Esófago de Barrett Adenocarcinoma do esófago Factor de risco para o desenvolvimento do carcinoma do esófago; Risco de cancro num paciente com esófago de Barrett: 0,5% por ano

ESÓFAGO DE BARRETT Como e quando tratar? Tratamento agressivo com inibidores da produção de ácido + inibidores (específicos ou não) da COX-2(??). A existência de displasia de baixo grau, hérnia do hiato, pressão diminuida no EEI, falência da terapêutica médica, são fortes indicativos para aconselhar cirurgia anti-refluxo nos doentes com esófago de Barrett.

ESÓFAGO DE BARRETT Como e quando tratar? A displasia de alto grau pode ser uma indicação para esofagectomia, em doentes com risco cirúrgico aceitável. Futuro(?): ainda restrito a protocolos em estudo: combinação de eco-endoscopia para estadiamento e ressecção endoscópica da mucosa, combinada com um rigoroso protocolo de vigilância. Indicação em doentes de elevado risco cirúrgico?

PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ANTI-REFLUXO OBJECTIVO PRINCIPAL: Reestabelecer a competência do EEI melhorando a sua função. Esta tarefa assenta em cinco princípios.

PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ANTI-REFLUXO 1º.- a operação deve manter ou restaurar: o comprimento manométrico do EEI, de pelo menos 3 cm; a pressão de, pelo menos, o dobro da pressão gástrica em repouso (i.e. 12 mmHg se pressão gástrica de 6 mmHg); 2º.- O EEI deve responder às alterações da pressão intra-abdominal (no mínimo, 1 cm do EEI deve estar intra-abdominal); 3º.- Assegurar o relaxamento do cardia com a deglutição, (para isso apenas o fundo do estômago deve ser usado na fundoplicatura dado que, sabemos, relaxa em concertação com o EEI).

PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ANTI-REFLUXO 4º.- A a resistência do esfincter (enquanto relaxado) não deve aumentar a um nível que exceda a força peristáltica do corpo do esófago. 5.- A fundoplicatura deve permanecer dentro do abdómen (deve proceder-se ao encerramento dos pilares do diafragma). Fundoplicatura de 1 a 1,5 cm

Vias de abordagem: Abdominal: Mediana Subcostal esquerda, Transversal bi-subcostal, Torácica,7º espaço intercostal.

Reposição anatómica: Gastropexia tipo Hill. Procedimentos valvulares: Fundoplicatura Belsey-Mark IV, Fundoplicatura Nissen, Fundoplicatura Toupet. Intervenções indirectas: Prótese de Angelchik, Derivação duodenal total de Holt e Large

Refluxo complicado (estenose;braquiesófago...) *Intervenção de Collis. -Intervenções de exerése esofágica com plastia: *Exerése com gastroplastia, *Exerése com coloplastia, *Exerése com jejunoplastia.

FUNDOPLICATURA NISSEN .

Fundoplicatura de Nissen por via clássica: Taxa de sucesso: 60-95%. Refluxo recorrente: 3-29%. Disfagia persistente,3M: 0-10%.

OPERAÇÕES ANTI-REFLUXO Operação de Hill

OPERAÇÕES ANTI-REFLUXO Belsey Mark IV

Belsey Mark IV

. Operação de Collis Resultados 2% de recidiva Inconvenientes: Impossibilidade de abordagem torácica em indivíduos mais velhos Tecnicamente difícil por via abdominal Morbilidade elevada

Nissen por via clássica / Nissen por via laparoscópica Eficácia do tratamento por via clássica é sobreponível à via laparoscópica. A via laparoscópica:-diminui a necessidade de analgesia, tempo de hospitalização, de recuperação e de complicações. Não há diferenças em termos de recidivas,disfagia,”gas bloat”.

CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA FUNDOPLICATURA NISSEN Situações em que não exista doença primitiva da motilidade Situações em que exista uma alteração não específica da motilidade

CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA FUNDOPLICATURA TOUPET Nos casos em que o peristaltismo de baixa amplitude pode interferir com o esvaziamento esofágico Pode estar indicada nos casos em que se procede a uma esofagomiotomia para tratamento de uma doença primitiva da motilidade

OPERAÇÕES ANTI-REFLUXO

Anestesista Portas Adicionais 1º ajudante 2º ajudante Instrumentista Cirurgião

TROCARTES Afastador de Fígado Trabalho 1º ajudante Trabalho ÓPTICA

Fundoplicatura Nissen

Complicações do tratamento cirúrgico Disfagia Saciedade precoce “Gas bloat” Diarreia Sintomas recorrentes de refluxo. Pneumotórax Perfuração do esófago ou estômago Hérnia paraesofágica aguda.

RESULTADOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO MÉTODO LAPAROSCÓPICO Taxa global de complicações: 10-15%; Eficácia comprovada em mais de 90% dos pacientes; Taxa de conversão: 4,2% Mortalidade muito rara.

OBRIGADO

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