Agenda Epidemiologia Desafios terapêuticos

Apresentação em tema: "Agenda Epidemiologia Desafios terapêuticos"— Transcrição da apresentação:

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2 Agenda Epidemiologia Desafios terapêuticos
Indicação de terapia renal substitutiva Escolha da modalidade e diretrizes Particularidades do diabético em diálise Evolução Conclusões

3 URSDS 2005 – 44,8% (Tipo II – 40,5%) 11% não tem o diagnóstico de DM à admissão em diálise

4 Menor sobrevida

5 Epidemiologia Brasil – Censo da SBN 2008 87044 pacientes
25,7% por diabetes Março 2008

6 Desafios terapêuticos
Escolha da modalidade dialítica Preparo para início do tratamento Criação do acesso vascular ou peritoneal Hipertensão Hipervolemia Controle glicêmico Desnutrição Infecções bacterianas Agudização /perda da função renal residual Anemia

7 Manejo da doença avançada
Complicações micro e macrovasculares mais evidentes. Maior morbidade Mesmo se assintomáticos avaliar: Semestralmente Anualmente A cada visita

8 Qual modalidade de TRS? Tx - melhor sobrevida e recuperação clínica

9 Quando iniciar TRS? Mais precocemente que nos não diabéticos
TFG – 15ml/min Antes se: Hipervolemia Hipertensão arterial sem controle Sintomático Anorexia com risco de desnutrição Vômitos por uremia e/ou gastroparesia

10 Diálise Sobrevida aumentando nos últimos anos
Grandes diferenças entre os países Acompanhando a mortalidade cardiovascular

11 Acesso vascular Se deseja hemodiálise Problemas no sítio venoso
TFG 20-25mL/min Fístula arteriovenosa Problemas no sítio venoso Oclusão pós-punções venosas ou infecções Hipoplasia Problemas no sítio arterial Hipofluxo arterial Arteriosclerose Roubo vascular Necessidade de confecção proximal

12 Acesso peritoneal/treinamento
Se deseja DP TFG 15-20mL/min Imediatamente antes Cateteres Tenckhoff Swan neck Swan neck -Tenckhoff Problemas Aderências Derivações Necessidade de um cuidador e de adequação da moradia CAPD versus DPA

13 Hipertensão arterial Os diabéticos em diálise são mais hipertensos que os não diabéticos e que os diabéticos em conservador A maioria necessita de vários hipotensores. BRA / IECA Diurético de alça se diurese residual Restrição de sal Grande variabilidade pressórica Ausência do descenso noturno Volume dependente Predisposição a hipotensão intradialítica (HD) o que torna difícil atingir o peso seco por ultrafiltração

14 Hipotensão intradialítica
Por Polineuropatia autonômica Alteração na complacência ventricular esquerda Profilaxia Maior duração das sessões de HD, evitar hipotensores imediatamente antes das sessões, ultrafiltração controlada, corrigir a anemia, migrar para DP. Riscos Aumenta em 3 vezes as chances de morte cardiovascular ; Predispõe a isquemia miocárdica, arritmias, deterioração da maculopatia e infarto mesentérico não trombótico. Ultrafiltração ↓ pressão de enchimento VE ↓ débito cardíaco

15 Doença cardiovascular
A menor sobrevida em diabéticos em diálise se deve à maior mortalidade cardiovascular. Maior prevalência de cardiopatia Adquirida na fase pre-dialítica. Maior desenvolvimento de cardiopatia isquêmica e menor tolerância à isquemia Menor sobrevida de curto e longo prazo nos infartados; Maior chance de evento cardíaco durante sessões de HD e de morte súbita nos intervalos. Mais calcificação coronária, alteração da inervação simpática, fibrose cardíaca e alterações no metabolismo do cardiomiócito.

16 Doença cardiovascular
Terapêutica: Prevenir o assintomático Melhor controle glicêmico, da hipervolemia e da pressão arterial Estatina? BRA/IECA Beta-bloqueador (Carvedilol) Intervir no sintomático Angioplastia com stent ou revascularização miocárdica (mamária) Cateterismo ao se suspeitar Pouca dor, cintilografia e teste de esforço são pobres preditores.

17 Controle metabólico INSULINA
A diálise reverte parcialmente a resistência a insulina A diálise reverte a anorexia e propicia maior consumo de alimentos INSULINA Usar banhos de hemodiálise com glicose (200mg/mL) Para administração de insulina nas doses e horários habituais; Prevenir hiper e hipoglicemia; Reduzir os episódios de hipotensão. Hiperglicemia gera hipovolemia, sede, maior ingestão hídrica e saída do potássio para o extracelular. Controle glicêmico ruim aumenta o risco de infecção. Insulina intraperitoneal em DP ??? Icodextrina em DP Análogos Lispro Glargina

18 Controle metabólico Hemoglobina glicada (HbA1c) <7,5% é preditor de melhor sobrevida. HbA1c possui melhor correlação com a glicose que a frutosamina. Valores elevados de HbA1c Hemoglobina carbamilada que se forma e a interferência nos ensaios. Valores reduzidos de HbA1c Menor meia-vida das hemácias e a hemodiluição. Menor interferência com métodos de cromatografia boronato-agarose ou do ácido tiobarbitúrico.

19 Desnutrição Potente preditor de morte e de complicações infecciosas.
Diabéticos tem maior prevalência de indicadores de desnutrição e inflamação. Anorexia e regimes estritos são fatores de risco Há maior demanda quando em diálise. Perda proteica pelo dialisato (DP). Obesidade Glicose hipertônica (absorção de g). Produtos de degradação da glicose após esterilização da solução de diálise Citotóxicos, geram produtos finais de degradação → microinflamação.

20 Miscelânia Alterações visuais Hiperparatiroidismo Amputação Infecções
Heparina Amaurose rara em HD hoje em dia Hiperparatiroidismo Menos pronunciado que nos não diabéticos Amputação Pé diabético é preditor de morte Inflamação 16% dos pacientes diabéticos que iniciam HD Infecções Cateteres, pé diabético, periodontais, Peritonite

21 Diálise peritoneal Razões para oferecer DP ao diabético
Dificuldade de acesso vascular Promove ultrafiltração lenta e sustentada Flutuação menor de volume (menos hipotensão e hipervolemia) e de eletrólitos Sobrevida é melhor em DP nos dois primeiros anos Função renal residual Conceito de cuidado integrado

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25 Conceito de cuidado integrado