Gustavo D´Agostin Wolff

Gustavo D´Agostin Wolff
Febre sem sinais de localização em crianças de até 36 meses de vida RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA Éder Roberto de Lima Sanches Gustavo D´Agostin Wolff PRONTUÁRIO DA PACIENTE: INTERNAÇÃO: 08/02/2012 – ALTA: 03/03/ PRECEPTOR ORIENTADOR: DR. PAULO RAMOS DAVID JOÃO

Febre sem sinais de localização
A febre sem sinais de localização (FSSL) é definida como uma febre cujo foco de infecção não é identificado a partir dos dados fornecidos pela história clínica e pelo exame clínico bem conduzidos (1,2). A maioria das crianças com FSSL apresenta doença infecciosa aguda autolimitada ou está em fase prodrômica de uma doença infecciosa benigna(1). Poucas têm infecção bacteriana grave. As infecções bacterianas graves são todas as infecções que, caso ocorra atraso no diagnóstico, acarretam risco de vida ou morbidade significante. São consideradas infecções bacterianas graves: bacteremia oculta, pneumonia, infecção urinária, meningite bacteriana, artrite séptica, osteomielite e celulite4. Particularmente as ITUs correspondem a causa de infecção bacteriana grave mais comum nas crianças de até dois anos de vida2. 1. Ishimine, P. Fever Without Source in Children 0 to 36 Months of Age. Pediatric Clinics of North America 53 (2006) Baraff, L J. Management of Infants and Young Children with Fever without Source. Pediatric Annals, Volume 37, Issue 10, Octuber 2010.

Febre é uma queixa comum, correspondendo a 25% das consultas de emergência(2).
A faixa etária mais prevalente corresponde às crianças menores de três anos(1). Geralmente a origem da febre pode ser identificada na avaliação inicial (1,2,3,4,5). Entretanto, em até 20% dos casos, o pediatra pode se deparar com uma criança febril cujo foco de infecção não é identificado. E uma pequena parcela desses apresentara infecções bacterianas graves(2). 1.Ishimine, P. Fever Without Source in Children 0 to 36 Months of Age. Pediatric Clinics of North America 53 (2006) 2. Baraff, L J. Management of Infants and Young Children with Fever without Source. Pediatric Annals, Volume 37, Issue 10, Octuber 2010; 3. Goh, P L; Lee, S W; Wong, E H. Predictors of serious bacterial infection in children aged 3 to 36 months with fever without source. Singapore Medical Journal 2006; 47(4):276. 4.Machado, B M; Cardoso, D M; Paulis, M; Escobar, A M U; Gílio, A E. Febre sem sinais localizatórios: avaliação de um protocolo de atendimeto. Jornal de Pediatria – Vol. 85, No 5, 2009. 5. Janice E. Sullivan, Henry C. Farrar. Fever and Antipyretic use in Children. Pediatrics 2011;127;580; Disponível em:

Cabe destacar que a febre não é uma doença, mas sim um mecanismo fisiológico que tem efeitos benéficos na luta contra a infecção(5). Devemos ressaltar que nem sempre há uma correlação entre os níveis de temperatura e a gravidade da doença, bem como uma diminuição de temperatura nem sempre indica a resolução da doença de base que a desencadeou(5). Um quadro infeccioso grave geralmente se acompanha de outros sintomas além da febre, como os sintomas de toxemia(4). A febre retarda o crescimento e a reprodução de bactérias e vírus, aumenta a produção de neutrófilos e a proliferação de linfócitos T, além de auxiliar na reação de fase aguda do corpo. os sinais de toxemia são “prostração, irritabilidade, alteração do nível de consciência, hipoatividade, hipotonia, letargia, hipo ou hiperventilação, hipotensão, taquicardia, sinais de má perfusão periférica ou cianose”4. No entanto, em um pequena parcela destes pacientes febris, não existe evidência aparente do foco infeccioso em vigência 4. Machado, B M; Cardoso, D M; Paulis, M; Escobar, A M U; Gílio, A E. Febre sem sinais localizatórios: avaliação de um protocolo de atendimeto. Jornal de Pediatria – Vol. 85, No 5, 2009. 5. Janice E. Sullivan, Henry C. Farrar. Fever and Antipyretic use in Children. Pediatrics 2011;127;580; Disponível em:

Investigação EXAMES LABORATORIAIS: EXAMES DE IMAGEM: Hemograma
Hemocultura Parcial de urina c/ sedimento corado Bacterioscopia Urocultura Antibiograma Liquor (com análise bioquímica, coloração de Gram e cultura) Coprocultura EXAMES DE IMAGEM: Raios X de tórax de campos pleuro pulmonares PA + Perfil. Mencionar os critérios de Rochester na avaliação da triagem da população de risco. Os critérios de Rochester estabelecem como de baixo risco para infecção bacteriana os seguintes achados clínicos: que a criança seja previamente saudável, nascido a termo e em complicações, sem aparência tóxica e sem achados sugestivos no exame físico e sem doença 6 crônica; e estabelece os seguintes critérios laboratoriais: contagem de leucócitos entre e células por mm3, contagem absoluta de neutrófilos jovens inferior a células por mm3, microscopia de sedimento urinário com menos de 10 leucócitos por campo e microscopia de fezes com contagem inferior a 5 leucócitos por campo nas crianças com diarreia. Liquor tem indicações precisas: lactentes menores de um ano e/ou com sinais meníngeos. Coprocultura, segundo alguns autores, é um bom exame de triagem.

OBJETIVO Relatar um caso de FSSL em uma paciente de 18 meses de idade e realizar uma revisão literária sobre o tema.

RELATO DE CASO ID: K.A.K.S.C., 18 meses, feminino, natural e procedente de Curitiba-PR. QP: Febre. HMA: Febre há 3 dias; nega tosse, vômitos e diarreia; mãe relata inapetência associada a febre (aferida de 38ºC). Eliminações adequadas. Sem outras queixas.

RELATO DE CASO HMP: sp HMF: sp
AGO, CHV e vacinação: Não estavam registrados no prontuário da paciente.

RELATO DE CASO EXAME FÍSICO:
ECTOSCOPIA: BEG, ativa, corada, hidratada, eupneica, anictérica, acianótica, afebril e sem sinais de esforço respiratório. Sem petéquias. SNC: SP sem sinais meníngeos. C/P: SP, oro/otoscopia sem particularidades. ACV: BCRNFSS. AP: MV + bilat., sim., s/ RA. Abdome: Globoso, flácido, indolor à palpação. RHA +. S/ VCM. Pele: Sp. Extremidades: Pulsos presentes, simétricos. Sem edema. Boa perfusão.

EVOLUÇÃO CLÍNICA E CONDUTAS
D1 (PA): Paciente retorna 24 horas após atendimento no PA, com piora clínica importante, em choque séptico, apresentou 3 PCRs com necessidade de drogas vasoativas e intubação orotraqueal. Realizou toracocentese bilateral com drenagem de 100 ml de líquido. Deu entrada na UTI. D1 (UTI): MEG, palidez cutâneo-mucosa, hidratada, intubada, pouco reativa ao exame, já em uso de adrenalina contínua. SatO2: 70% mesmo com ventilação manual, FC: 110 bpm. Bulhas cardíacas hipofonéticas, dois tempos, sem sopros. MV + diminuído á esquerda, com estertores crepitantes bilaterais. Abdome globoso, distendido, depressível, com fígado palpável á seis cm do rebordo costal direito. Pulsos periféricos não palpáveis, com perfusão periférica maior que cinco segundos. Na UTI apresentou mais 4 PCRs. Iniciado antibioticoterapia com cefepime 1g/10ml EV de 8 em 8 horas

D2: Paciente estabilizada, em uso de droga vasoativa. Ecocardiografia mostrou suspeita de miocardiopatia dilatada com fração de ejeção de 18% . Substituído cefepime por ceftriaxona 1g/10ml EV de 12 em 12 horas mais oxacilina 500mg/5ml EV de 6 em 6 horas. D3: Paciente apresentou bradicardia (freqüência cardíaca menor que 60 bpm) com repercussão hemodinâmica, necessitando de reanimação cardio-pulmonar. D6: Suspenso drogas vasoativas. D7: Apresentou melhora do padrão respiratório sendo extubada. Retirado drenos de tórax.

D8: Tomografia de crânio evidencia lesão isquêmica recente na região parietooccipital à esquerda. Solicitado avaliação da neurologia. D9: Avaliação da neurologia: pouco ativa, reage, não contactua, Glasgow de 11, diminuição dos movimentos e força no dimídio direito, principalmente membro superior direito. Pupilas médias, isocóricas, fotorreagentes, apresenta estrabismo convergente não fixo. Fecha os olhos espontaneamente. D10 – D14: Paciente apresenta recuperação do estado geral recebendo alta da UTI para a enfermaria.

D15: Paciente foi admitida na enfermaria. Afebril, aceitando dieta, BEG, corada, hidratada, eupneica. Oto e oroscopia sp. MV+ bilateral com estertores finos, presença de enfisema subcutâneo à direita, sem sinais de esforço respiratório. Abdome globoso, flácido, indolor a palpação, s/ vcm. Diminuição da tonicidade do membro inferior direito. Finalizou atb terepia. D25: Paciente assintomática, BEG, corada, hidratada, eupneica, afebril, acianótica, anictérica, ativa e reativa. MV+ bilateral, s/ RA. BCRNF 2T sem sopro. Abdome, globoso, flácido, depressível, indolor a palpação, sem vcm, RHA+. Pulsos presentes, boa perfusão periférica. Tomado a conduta de alta hospitalar.

EXAMES COMPLEMENTARES
RX D1 raioX de controle evolutivo de paciente em UTI. Cânula endotraqueal supra-carinal. Avaliação cardíaca prejudicada. Opacidades intersticiais difusas nos pulmões. Pneumotórax à esquerda. Derrame pleural à direita.

Rx D7 enfisema subcutâneo. Dreno de tórax bilateral. PICC em átrio direito. Atelectasia segmentar no lobo superior direito. Consolidação alveolar no lobo inferior esquerdo.

Rx D 13 Sonda enteral. Cateter venoso central. Avaliação cardíaca prejudicada. Opacidades na base do pulmão esquerdo. Enfisema subcutâneo na região toraco-abdominal direita.

HEMOGRAMA\DIA 08/fev 09/fev 11/fev 15/fev 23/fev Eritrócitos (/eaL) hemoglobina (g/dl) 10,8 9,2 8,3 10,2 9,7 volume globular (%) 35,3 29 26,1 32,5 30,4 volume corpuscular médio (fL) 83 82 80,4 82,7 84 Hb. Corpuscular média (pg) 25,5 26,2 25,4 26 26,9 CHCM (%) 30,7 31,9 31,6 31,5 RDW (%) 17,6 18 18,7 17,9 20,7 Leucócitos (/eaL) 22.600 18.000 11.900 15.600 12.200 eosinófilos (%) 2 1 basófilos (%) linfócitos (%) 37 20 19 41 52 monócitos (%) 3 5 4 9 neutrófilos (%) 60 72 77 57 38 linfócitos atípicos (%) mielócitos (%) metamielócitos (%) bastonetes (%) 12 segmentados (%) 48 56 36 Plaquetas /eaL

TRATAMENTO REALIZADO Realizou Toracocentese e reanimação cardio- respiratória no pronto atendimento necessitando de droga vasoativa. Na admissão a UTI, paciente recebeu medidas de suporte, como decúbito elevado, ventilação mecânica, cateterismo vesical, cuidados com o dreno de tórax, sedação, analgesia, na unidade de terapia intensiva com necessitou de nova aplicação de adrenalina por parada cardio-respiratória. Iniciou antibióticoterapia.

Com a evolução do caso a paciente foi reduzindo drogas vasoativas para manutenção de pressão arterial e freqüência cardíaca bem como diminuindo parâmetros de ventilação mecânica até que no D8 de internamento na UTI a paciente foi extubada e retirada às drogas vasoativas utilizadas no momento. Paciente apresentou boa evolução do caso com melhora do padrão respiratório, finalizando os esquemas antibióticos foi de alta após 24 dias de internamento.

REVISÃO DA LITERATURA

ARTIGO 1 Fever without source: evaluation of a guideline.
Beatriz Marcondes Machado, Débora Morais Cardoso, Milena de Paulis, Ana Maria de Ulhôa Escobar, Alfredo Elias Gilio. Jornal de Pediatria (Sociedade Brasileira de Pediatria) 2009.

Fever without source: evaluation of a guideline.
Objetivo: Avaliar um protocolo de atendimento para crianças de até 36 meses de idade em vigência de FSSL. Método: Estudo de coorte em crianças atendidas no HU-USP. - Risco de IBG: TOXEMIA IDADE TEMPERATURA O B J E T I V O FSSL: Ocorrência de febre com menos de 7 dias de duração numa criança onde a história e o exame físico bem conduzidos não revelam a causa da febre. Durante a década de 70 surgiram os primeiros trabalhos que algumas crianças menores de 3 anos que se encontravam em bom estado geral e com pouco ou nenhum achado clínico tinham hemocultura positiva. Outros trabalhos publicados na década de demonstravam que crianças de até 3 anos, com contagem de leucócitos > cel/mm3 e temperatura superior a 39C tinham risco de IBG. Em 1992 Baraff et al estimaram em 13% o risco de BO em pacientes em BEG com leucócitos superiores a De lá pra cá vários autores publicaram protocolos na tentativa de identificar precocemente a população de risco e tratá-la adequadamente. O presente estudo demonstra a aplicabilidade do protocolo desenvolvido no HU-USP. M É T O D O Estudo de coorte realizado em 215 crianças atendidas no HUUSP num período de 12 meses (maio de 2006 – a maio de 2007). O protocolo de atendimento estratifica o risco de IBG de acordo com a presença ou não de toxemia, de acordo com a idade e o valor da temperatura.

TOXEMIA Inabilidade de interagir com os pais ou responsáveis Irritabilidade Alteração do nível de consciência Hipoatividade / hipotonia / letargia Hiper/Hipoventilação Hipotensão Taquicardia Sinais de má perfusão periférica / cianose

IDADE Recém-Nascidos (< 30 dias) Lactentes Jovens (30-90 dias) Crianças de 3 a 36 meses

Inicialmente as crianças foram triadas pela presença ou não de TOXEMIA.
A criança com aparência toxêmica independentemente da idade foi triada laboratorialmente, recebeu antibiótico parenteral de largo espectro e foi admitida no Hospital. A triagem consiste de HMG, HMC, UI/UROC, LCR (se indicação), coprocultura, RX tórax. Todas essas crianças permaneceram em observação enquanto aguardavam os resultados dos exames. As crianças NÃO TOXÊMICAS eram triadas de acordo com a IDADE. O RN febril pelo maior risco de IBG era internado para coleta de exames e recebia antibiótico empírico (ampicilina + cefotaxima) até identificação do foco ou resultados das culturas. Crianças de 1 a 3 meses de idade eram avaliadas pelos critérios de Rochester. Se BAIXO RISCO havia possibilidade de observação domiciliar (se condições como: maturidade dos pais, carro, telefone, possibilidade de chegar ao PS em no máximo 30 min se necessário e possibilidade de retorno em 24 horas), caso contrário deveriam ficar em observação no serviço por 24 horas. Se ALTO RISCO = admissão hospitalar, coleta de exames e inicio de antibiótico empírico (com Ceftriaxona) até identificação do foco ou resultado das culturas. Crianças de 3 a 36 meses eram divididas em dois grupos de acordo com a temperatura axilar: Se menor ou igual a 39 e se maior que 39. Se menor ou igual: se condições socioculturais adequadas da família a criança poderia permanecer em ambiente domiciliar mas deveria retornar diariamente para reavaliação até identificação do foco infeccioso ou resolução da febre. Se maior: UI/UROC. Se contagem leucocitária > ou = cel/ml = tto de ITU até resultado da urocultura. Se contagem leucocitária < que > HMG, se HMG normal ou com leucócitos menores que = reavaliação diária. Se Leucócitos > ou = ou neutrófilos > > RX de tórax, se alterado = pneumonia; se RX nl = risco de BO e inicio de ATB empírica com Ceftriaxona 50mg/kg/dia IM 1X dia e reavaliação diária até resultado das culturas.

RESULTADOS: Das 215 crianças acompanhadas, 20 estavam toxemiadas e 195 em BEG. Em 49,8% das crianças houve melhora espontânea do quadro febril. Em 40,9% foi identificada Dç benigna auto limitada. Em 9,3 (20 cças) IBG, destas: 16 ITU, 3 pneumonias e 1 BO. Cerca de 60% não recebeu ATB. Aprox. 40% recebeu ATB, e destas metade empiricamente. CONCLUSÃO: O protocolo mostrou-se adequado. Todas as crianças que apresentaram IBG foram identificadas.

ARTIGO 2 Predictors of serious bacterial infection in children aged 3 to 36 months with fever without source. Goh P L, Lee S W, Wong E H. Singaore Medical Journal, 2006; 47(4):276.

Predictors of serious bacterial infection in children aged 3 to 36 months with fever without source.
OBJETIVO: Encontrar preditores de IBG em crianças de 3 a 36 meses de idade. MÉTODO: Estudo retrospectivo realizado no departamento de emergência do “KK Women´s and Children Hospital” em Singapura, onde prontuários de 86 crianças febris foram revisados, num período de cinco meses (10/2001 a 02/2002). Vários dados demográficos, clínicos e laboratoriais como: idade, sexo, frequência cardíaca e respiratória, temperatura, duração da febre antes da chegada emergência e contagem de leucócitos foram analisados de forma independente no programa de análise estatística SPSS versão 11.0. As crianças que foram incluídas no trabalho (86 indivíduos) foram divididas em dois grupos: as que apresentaram infecção bacteriana grave e as que não apresentaram infecção bacteriana grave. O critério de infecção bacteriana grave foi o de a criança ter apresentado na evolução um dos seguintes diagnósticos: bacteremia oculta, infecção do trato urinário, meningite, artrite séptica, osteomielite ou pneumonia.

RESULTADOS: Leucócitos > células / mm3 = 5X mais chance de evoluir com IBG se febre inferior a 3 dias. Se leucócitos > e febre > 3 dias esse risco sobe para 7 X. Os autores observaram que crianças com contagem de leucócitos superiores a células por mm3 apresentam 5 vezes mais chance de evoluir com infecção bacteriana grave se comparadas aquelas com contagens inferiores a células por mm3 e contato que a febre tenha iniciado a menos de três dias. Se a febre iniciou a mais de três dias antes da chegada a emergência esse risco sobe para quase sete vezes mais na população com mais de leucócitos por mm3 se comparada a população com contagens leucocitárias menores. Dessa forma os autores concluíram que contagem de leucócito e duração da febre são ótimos preditores de risco para infecção bacteriana grave nessa população (p < 0,05). Vale ressaltar que os resultados obtidos neste estudo não podem ser extrapolados para outras populações, pois a incidência de febre de origem sem foco e de infecção bacteriana grave varia de região para região em virtude de uma série de fatores como a vacinação para certos agentes como o Haemophilus influenza B e o pneumococo.

CONCLUSÃO: Não existe um método consistente e confiável para estimar o risco de IBG em crianças com FSSL. Para a população estudada, a contagem de leucócitos e o tempo de febre foram bons preditores de risco de infecção, dados BARATOS e de FÁCIL OBTENÇÃO. A habilidade clínica do médico assistente ainda é a melhor medida na tomada de conduta frente a um quadro de FSSL. Finalmente o estudo conclui que ainda não há um método consistente e confiável o suficiente para que possamos estimar o risco de infecção grave naquelas crianças que se apresentam com febre sem sinais localizatórios. Mas afirmam que, para esta população, a contagem de leucócitos (superior ou inferior a células por mm3) e a duração da febre (superior ou inferior a 3 dias antes da chegada a emergência) foram bons preditores de risco de infecção, e estes dois dados são baratos e de fácil obtenção, mas a habilidade clínica do médico assistente em avaliar o quadro clínico de cada paciente ainda é a melhor medida na tomada de conduta frente a um quadro de febre sem sinais localizatórios.

ARTIGO 3 Management of Infants and Young Children with Fever without Source. Larry J. Baraff, MD. Pediatric Annals, Volume 37, Issue 10, October

Management of Infants and Young Children with Fever without Source.
OBJETIVO: Rever as evidências mais atuais sobre quais decisões devem ser tomadas frente a uma criança com FSSL. MÉTODO: Revisão sistemática da literatura. O autor subdivide a abordagem das crianças com FSSL por idade: Neonatos <28 dias Crianças de 29 a 90 dias Crianças de 3 a 36 meses

NEONATOS (< 28 DIAS) Há dificuldade na avaliação do estado comportamental. Esse grupo apresenta diminuição da função imunológica. MAIOR FREQUÊNCIA DE INFECÇÕES BACTERIANAS GRAVES!!! Admissão hospitalar para avaliação (HMG/HMC, UI/UROC, LCR) e ATB parenteral se necessário. Segundo este autor, RNs com exames laboratoriais negativos (incluindo o LCR), bom estado geral, capazes de se alimentar não necessitam de ATB.

CRIANÇAS COM 29 – 90 DIAS: Esse grupo etário é avaliado conforme critérios de baixo risco para IBG (Rochester, Boston, Philadelphia e Pittsburgh). Critérios de Risco: Cada um tem seus próprios critérios de de baixo risco mas se baseiam em sua maioria numa combinação de fatores incluindo história, exame físico e exames laboratoriais com o objetivo de determinar pacientes que podem ser manejados de forma ambulatorial com ou sem antibióticos.

CRIANÇAS 3 a 36 MESES: Se vacinadas para HIB e PCV-7 e sem aparência toxêmica são consideradas de baixo risco para bacteremia oculta e meningite. Antes da vacina conjugada pneumocócica o risco de infecção em crianças febris (T>39ºC) por este agente era de 3%. Com a vacina tornou-se inferior a 1%. ITU: Deve ser considerada em qualquer criança, independente da idade com história de febre prolongada, especialmente se alteração anatômica do Ap. Ur. A vacina comentada pelo autor é a pneumo 7, no Brasil usamos a pneumo 10. Ainda assim nenhuma vacina é efetiva, e portanto, HMG/HMC, RX de tórax e ATB empírica deve ser utilizada quando resultados de urina normais.

CORRELAÇÃO TEÓRICO PRÁTICA
Criança de 18 meses com queixa de febre há 48 horas.

Anamnese e exame físico cuidadosos não revelavam sinais de gravidade bem como não revelavam foco infeccioso. Criança de 18 meses com queixa de febre há 48 horas.

Anamnese e exame físico cuidadosos não revelavam sinais de gravidade bem como não revelavam foco infeccioso. Criança de 18 meses com queixa de febre há 48 horas. Orientações de retorno em 48 horas para reavaliação ou antes se o quadro clínico piorasse. Alta com sintomáticos se febre superior a 38°C.

Anamnese e exame físico cuidadosos não revelavam sinais de gravidade bem como não revelavam foco infeccioso. Criança de 18 meses com queixa de febre há 48 horas. Orientações de retorno em 48 horas para reavaliação ou antes se o quadro clínico piorasse. Alta com sintomáticos se febre superior a 38°C. Paciente retorna em vigência de infecção bacteriana grave que evoluiu com várias complicações. Na ocasião do recebimento da paciente que ilustra esse trabalho, atendida no pronto atendimento do Hospital Pequeno Príncipe, nos deparamos com uma criança de 18 meses de idade com um quadro de inapetência e febre. Após a anamnese dirigida, e de exame físico cuidadoso nada se poderia dizer sobre o quadro clínico apresentado. Não havia alterações ectoscópicas, bem como não havia nenhum achado de exame físico que pudesse dar pistas sobre o foco dessa febre. Com orientações de retorno em 48 horas para reavaliação, ou antes desse período se a paciente apresentasse piora do quadro, a paciente recebeu alta do pronto atendimento com prescrição de sintomáticos caso a febre não cedesse ou ultrapassasse 38,oC. Muito embora a febre seja causadora de um mal estar significativo, ela está associada a diversos aspectos positivos como o aumento da migração de neutrófilos e produção de citocinas. Em modelos animais a supressão da febre está associada a maior letalidade nas infecções bactérias, e em humanos estudos sugerem que a redução intencional da febre pode ocasionar excreção mais prolongada de vírus respiratórios8. Dessa forma só devemos intervir no sentido de promover a diminuição ou supressão da febre quando esta causar grande desconforto ou risco para a criança8,9. Segundo Goh e colaboradores, para crianças com idade entre 3 e 36 meses, a duração da febre superior a três dias acarreta um risco 3,8 vezes maior de infecção grave se comparada a febre com duração inferior a 3 dias. Também relatam que a contagem leucocitária superior a células / mm3 apresenta um desfecho desfavorável de infecção grave 6,9 vezes superior se comparado a população desta mesma faixa etária com contagem celular inferior a células3. Nossa paciente apresentava-se febril há dois dias, no entanto com bom estado geral e sem achados de exame físico, e apesar da ausência de exames laboratoriais a idade e as condições gerais da paciente permitiam que esta pudesse retornar para seu domicílio e permanecer sob observação direta dos pais, com orientações gerais e retorno em 48 horas para reavaliação ou imediato se piora do quadro. Muito embora a evolução desta paciente tenha sido desfavorável, apresentando choque séptico em função de um quadro de pneumonia que acabou se revelando a posteriori além de outras complicações, a conduta de alta adotada no primeiro atendimento desta paciente no pronto atendimento foi correta e amparada na literatura, pois trata-se de uma criança em idade fora do grupo de risco, sem os critérios de gravidade propostos nos trabalhos revisados para febre sem sinais de localização. No Brasil os antitérmicos recomendados para tratar crianças com febre são: o paracetamol, a dipirona e o ibuprofeno. Muito embora a eficácia destas drogas seja comprovadamente semelhante, na revisão de literatura de Bricks, o ibuprofeno parece ter ação mais efetiva que o paracetamol nos casos de temperatura superior a 39oC, no entanto o ibuprofeno, segundo a mesma autora deveria ser preferencialmente utilizado em crianças com idade superior a seis meses8. No caso da paciente em questão foi prescrito Paracetamol na ocasião da consulta no pronto atendimento. Vale a pena destacar que os meios físicos – como o banho morno ou o uso de compressas frias – parecem ser mais apropriados para tratar a hipertermia do que a febre, mas apesar da rápida diminuição de temperatura causam grande desconforto à criança10. 10. CONCLUSÃO Não existe um método confiável e definitivo para que se possa identificar o grupo de crianças com febre sem sinais localizatórios que irão desenvolver um quadro infeccioso grave. Muitos protocolos e estudos têm sido feitos ao longo do tempo para guiarem o pensamento clínico e a tomada de conduta do médico assistente. O tempo de febre e a contagem de leucócitos parecem ser os preditores de evolução com infecção grave mais importantes na análise do risco de sepse, mas outros exames como a radiografia de tórax, o PCR, hemocultura, parcial de urina, sedimento corado, urocultura e antibiograma também são fundamentais na análise dessa população com febre de origem obscura. Cabe lembrar que para lactentes menores de três meses a antibióticoterapia empírica de largo espectro deve ser iniciada tendo em vista o alto grau de complicações que essa faixa etária possui. 24 Hr

Conduta correta?

Conduta adequada e amparada na literatura!

CONSIDERAÇÕES FINAIS Febre é um queixa comum nas consultas pediátricas. Estar atento para sinais de gravidade é fundamental! Anamnese: Idade Temperatura (intensidade, duração2) Diminuição do apetite Outros sintomas associados (calafrios2, sono, coriza, choro inconsolável, vômito, diarreia etc) A idade – com atenção especial crianças de pouca idade em virtude do risco de má evolução que elas possuem. Para uma boa avaliação da queixa febril do paciente é importante que façamos uma anamnese dirigida, e alguns itens são obrigatórios nessa investigação, a saber: A intensidade e duração da febre – qual a temperatura máxima, se foi aferida com termômetro, quanto tempo durou (febre que ultrapassa 72 horas normalmente não é viral)12 etc. Houve diminuição do apetite? Outros sintomas associados – calafrios de febre, por exemplo, estão mais associados a infecções bacterianas12. Deve-se investigar também mudança comportamental, de sono, coriza, choro inconsolável, alucinações, vômito, diarreia, disúria etc. Para o exame clinico adequado a criança deve estar despida para que se permita a análise da cor e do turgor da pele, além da presença de petequias ou exantemas. Estudos sugerem que cerca de 5% das crianças com febre e petequias irão desenvolver um quadro infeccioso grave, a maioria destes causados por Neisseria meningitidis2. Baraff, L J. Management of Infants and Young Children with Fever without Source. Pediatric Annals, 2010;

CONSIDERAÇÕES FINAIS Exame clínico adequado:
Criança despida (cor, turgor da pele, presença de petéquias). Oximetria de pulso pode ser útil como um quinto dado vital como preditor de patologia pulmonar. Exame físico cuidadoso. Segundo Goh e colaboradores, para crianças com idade entre 3 e 36 meses, a duração da febre superior a três dias acarreta um risco 3,8 vezes maior de infecção grave se comparada a febre com duração inferior a 3 dias. Também relatam que a contagem leucocitária superior a células / mm3 apresenta um desfecho desfavorável de infecção grave 6,9 vezes superior se comparado a população desta mesma faixa etária com contagem celular inferior a células3. Nossa paciente apresentava-se febril há dois dias, no entanto com bom estado geral e sem achados de exame físico, e apesar da ausência de exames laboratoriais a idade e as condições gerais da paciente permitiam que esta pudesse retornar para seu domicílio e permanecer sob observação direta dos pais, com orientações gerais e retorno em 48 horas para reavaliação ou imediato se piora do quadro. Muito embora a evolução desta paciente tenha sido desfavorável, apresentando choque séptico em função de um quadro de pneumonia que acabou se revelando a posteriori além de outras complicações, a conduta de alta adotada no primeiro atendimento desta paciente no pronto atendimento foi correta e amparada na literatura, pois trata-se de uma criança em idade fora do grupo de risco, sem os critérios de gravidade propostos nos trabalhos revisados para febre sem sinais de localização. No Brasil os antitérmicos recomendados para tratar crianças com febre são: o paracetamol, a dipirona e o ibuprofeno. Muito embora a eficácia destas drogas seja comprovadamente semelhante, na revisão de literatura de Bricks, o ibuprofeno parece ter ação mais efetiva que o paracetamol nos casos de temperatura superior a 39oC, no entanto o ibuprofeno, segundo a mesma autora deveria ser preferencialmente utilizado em crianças com idade superior a seis meses8. No caso da paciente em questão foi prescrito Paracetamol na ocasião da consulta no pronto atendimento. Vale a pena destacar que os meios físicos – como o banho morno ou o uso de compressas frias – parecem ser mais apropriados para tratar a hipertermia do que a febre, mas apesar da rápida diminuição de temperatura causam grande desconforto à criança10. 10. CONCLUSÃO Não existe um método confiável e definitivo para que se possa identificar o grupo de crianças com febre sem sinais localizatórios que irão desenvolver um quadro infeccioso grave. Muitos protocolos e estudos têm sido feitos ao longo do tempo para guiarem o pensamento clínico e a tomada de conduta do médico assistente. O tempo de febre e a contagem de leucócitos parecem ser os preditores de evolução com infecção grave mais importantes na análise do risco de sepse, mas outros exames como a radiografia de tórax, o PCR, hemocultura, parcial de urina, sedimento corado, urocultura e antibiograma também são fundamentais na análise dessa população com febre de origem obscura. Cabe lembrar que para lactentes menores de três meses a antibióticoterapia empírica de largo espectro deve ser iniciada tendo em vista o alto grau de complicações que essa faixa etária possui. Baraff, L J. Management of Infants and Young Children with Fever without Source. Pediatric Annals, 2010;

CONSIDERAÇÕES FINAIS Solicitação e interpretação de exames laboratoriais e de imagem de ser realizada com critério!

CONSIDERAÇÕES FINAIS Não existe um método confiável e definitivo para que se possa identificar o grupo de crianças com FSSL que irão desenvolver IBG. Muitos protocolos e estudos têm sido feitos ao longo do tempo para guiarem o pensamento clínico e a tomada de conduta do médico assistente. Apesar desses protocolos facilitarem a triagem das crianças em risco e minimizarem a chance de erro, nada é mais efetivo que a habilidade clínica e o julgamento criterioso, amparado no exame clínico e complementar adequados, do médico assistente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ishimine, P. Fever Without Source in Children 0 to 36 Months of Age. Pediatric Clinics of North America 53 (2006) 2. Baraff, L J. Management of Infants and Young Children with Fever without Source. Pediatric Annals, Volume 37, Issue 10, Octuber 2010; 3. Goh, P L; Lee, S W; Wong, E H. Predictors of serious bacterial infection in children aged 3 to 36 months with fever without source. Singapore Medical Journal 2006; 47(4):276. 4. Machado, B M; Cardoso, D M; Paulis, M; Escobar, A M U; Gílio, A E. Febre sem sinais localizatórios: avaliação de um protocolo de atendimeto. Jornal de Pediatria – Vol. 85, No 5, 2009. 5. Janice E. Sullivan, Henry C. Farrar. Fever and Antipyretic use in Children. Pediatrics 2011;127;580; Disponível em: 6. Hirschheiner M R. Protocolo sobre febre sem sinais de localização. Protocolo de assistência médico-hospitalar. Hospital Municipal Infantil Menino Jesus, 2003. 7. Clinical Policy for Children Younger Than Three Years Presenting to the Emergency Department With Fever. Annals of Emergency Medicine 42:4. Página Outubro 2003. 8. Bricks, L F. Tratamento da febre em crianças. Pediatria (São Paulo) 2006;28(3):155-8. 9. Brook I. Unexplained fever in young children: how to manage severe bacterial infections. BMJ 2003;327: 10. Meremikwu M, Oyo-Ita A. Physical methods dor treating fever in children. Cochrane Database Syst Rev 2003;CD 11. Murahovschi J. A criança com febre no consultório. Jornal de Pediatria – Vol 79, Supl. 1, 2003. 12. Isaccman DJ, Verdile VP, Kohen FP, Verdile LA. Pediatric telephone advice in the emergency department of mock scenario. Pediatrics 1992;89:35.

Gustavo D´Agostin Wolff

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