Malária/HIV Interacções: Actualização Clínica

Apresentação em tema: "Malária/HIV Interacções: Actualização Clínica"— Transcrição da apresentação:

1 Malária/HIV Interacções: Actualização Clínica
October 21, 2010 Malária/HIV Interacções: Actualização Clínica Paula Brentlinger, MD, MPH I’d like to welcome everyone to the I-TECH HIV/AIDS Clinical Seminar Series. We have with us today Dr. Paula Brentlinger. Before we begin, I’d like to ask all the sites to type in how many participants are at their sites. Dr. Brentlinger is a family physician with experience in the integration of primary care and infectious disease control in Central America and sub-Saharan Africa. Dr. Brentlinger has extensive experience in field-based operational research on malaria control in Mozambique, a country with very high malaria and HIV prevalence. She has also participated in the development of new integrated guidelines for care of common signs and symptoms among HIV-infected patients in both Mozambique (where she worked with the Ministry of Health, I-TECH, and other implementing partners) and in Uganda (in collaboration with the Infectious Diseases Institute and the Accordia Global Health Foundation, among others.) Both guideline-development processes emphasized the importance of HIV-malaria (as well as HIV-TB and other) co-infections. Thank you Dr. Brentlinger for being here with us today. You can now begin your presentation.

2 Malária/HIV Interacções: Actualização Clínica
Paula E. Brentlinger, MD, MPH Dept. of Global Health University of Washington Outubro 2010 Obrigada a todos pela sua participacao hoje, e agradecimentos especiais aos colegas de Maputo pela sua participacao! Notas: Referencias pode ser encontradas na seccao de comentario em baixo das diapositivas (ou na diapositiva mesma). A maior parte desta discussa esta baseada nos estudos de malaria P. falciparum malaria em regios de transmissao estabel de malaria na Africa sub-Sahariana, e podem nao ser generalizabels a outros contextos.

3 Temas do dia Associação entre Malaria e HIV Prevenção Diagnóstico Tratamento Este sera um resumo breve e actualizacao sobre o problema de coinfeccao de of malaria-HIV. Deveria comecar diciendo que quasi toda a evidencia aprensetada sera sobre a associacao entre Plasmodium falciparum malaria e HIV nas regioes da Africa sub-Sahariana onde a transmissao de malaria e estabee o perenne. Em geral, nao sabemos se esta informacao e generalizabel a contextos com transmissao epidemica de P. Falciparum o contextos onde predomina o Vivax ou infeccoes mixtas.

4 Sobreposicao Geografica (Fonte dos mapas: OMS, 2008)
A OMS tem mapeado a distribucao do risco de malaria e HIV no mundo. E facil ver nestes mapas que na Africa sub-Sahariana e onde a sobreposicao geografica e maior. Muitos de voces na audiencia estao a ver este no seu trabalho clinico diario e nao precisam mesmo que eu chame a atencao sobre esse.

5 Incidencia de SIDA e Malaria (1)
Uganda: (French et al, 2001) CD4 Casos de Malaria/1000 pa >= < E como se o sobreposicao geografica nao fora suficente, ha tambem interaccoes biologicas entre as duas doencas, o que exacerba o problema da coinfeccao. Esta diapositiva mostra dados de um de dois cohortes prospectivas em Uganda que demostrarem pela primeira vez o aumento da incidencia de malaria sintomatica em pacientes infectados com HIV com conteos de CD4 baixos. Note que no rango mais baixo de CD4, 14% dos pacinetes espera-se que tem malaria sintomatica cada ano, comparados com menos de 6% dos pacientes com CD4 encima de 500 – duplicando o risco mais de duas vezes.

6 Incidencia de SIDA e Malaria(2)
Uganda (Whitworth et al 2000): % pacientes com malária sintomática, segundo CD4: CD4 % com malária Casos/100pa >= % % 9.5 <= % 20.6 (Lancet 2000; 356: ) Um segundo estudo de cohorte em Uganda demostrou um patrao similar ainda mais dramatico de risco aumentado de malaria com conteos de CD4 baixos. Fuente: Whitworth J et al. Effect of HIV-1 and increasing immunosuppression on malaria parasitaemia and clinical episodes in adults in rural Uganda: a cohort study.

7 HIV e gravidade da Malaria (1) (Grimwade, 2004)
HIV+ HIV- Insuficiencia Renal 27% 15% Coma 16% 8% Anemia severa 14% 11% Convulsões 3% 1% Edema pulmonar 4% 1% Acidose 15% 6% Ictericia 9% 1% In addition to higher malaria incidence in HIV-infected patients, there is evidence of worse HIV disease severity. In South Africa (where transmission is unstable), one observational study showed that all clinical indicators of severe malaria were more frequent in HIV+ patients, as compared to HIV- patients, during a malaria epidemic. The data shown are from adult patients, but findings in children were similar. Esta diapositiva serve tambem como lembranca que fevre nao e o unico signo ou sintoma que deve levar a considerar um diagnostico de malaria. A malaria, como o SIDA, tem muitas manifestacoes, e malaria deve ser tambem incluso no diagnostico diferencial num paciente que apresenta-se com dor abdominal, convulsoes, cefaleia, disnea, etc. como queija principal. Grimwade K et al. HIV infection as a cofactor for severe falciparum malaria in adults living in a region of unstable malaria transmission in South Africa. AIDS 2004;18:

8 HIV e gravidade da Malaria(2) (Chalwe et al, 2009)
O aumento na gravidade da malaria em pacientes HIV+ tambem tem sido observada em Zambia, onde a transmissao de malaria e estabel. Este estudo de caso-control determinou que o “odds ratio” para malaria severa era de 16.6 em pacientes infectados com HIV. No grupo infectado com HIV, o “odds ratio” para malaria severa foi 23.0 no grupo com CD4 baixo. Chalwe V, Van Geertruyden J-P, Mukwamataba D, et al. Increased risk for severe malaria in HIV-1-infected adults, Zambia. Emerging Infectious Diseases 2009;15:

9 Malária e carga viral de HIV (1)
Malawi (Kublin et al 2005): 77 adultos, HIV+, sem evidencia de infecção de Plasmodium ao inicio do estudo, seguidos prospectivamente. Mudança de carga viral de HIV (medians) perante e 8-9 semanas após a infecção aguda de malaria: Linha de base ,215 Perante o episodio de malaria: 168,901 Após resolução do episodio de Malária: ,058 Em 2005, un estudo observacional em in Malawi documentou aumento reversibel na carga viral com malaria sintomatica aguda. Kublin J et al. Effect of Plasmodium falciparum malaria on concentration of HIV-1-RNA in the blood of adults in rural Malawi: a prospective cohort study. Lancet 2005;365:

10 Malária e carga viral de HIV(2)
Van Geertruyden et al 2006: Promedio carga viral HIV-1 , log10 copias de RNA: No recrutamento (malária aguda): dias e 45 dias após tratamento efectivo : Redução de 0.1 log (não-significativo) Um segundo estudo publicado pouco tempo depois no documentou mudancas similares na carga viral, mas ha agora um grupo crecente de literarura de ciencias basicas que descreve claramente aumento da replicacao viral em presenca de coinfeccao com malaria coinfection, entao eu estou mais inclinada a acreditar nos hallados do articulo inicial.

11 Malária e contagem de CD4
Van Geertruyden et al (2006, op.cit.) Pacientes HIV positivos infectados com malária aguda em Zambia: CD4 % CD4<200 Linha de base (malária) dias após Tx dias após Tx Notabelmente, o mesmo estudo (citado na diapositiva anterior) que nao consigeu mostrar mudancas significativas na carga viral com infeccao de malaria aguda si documentou alteracoes significativas no conteo de CD4 reversiveis associados a malaria. No tempo de este articulo, 200 era o umbral para iniciacao de TARV, e os autores chamarem a atencao que os conteos de CD4 perante ou logo depois do episodio de malaria aguda pareciam ser resultado de uma classificacao errada na elegibilidade para TARV e/ou a resposta ao TARV.

12 Modelo Matemático Abu-Raddad et al 2006 (baseado nas estimações de aumento de carga viral de Kublin et al): Kisumu (Kenya), pop. 200,000, : 8500 infecções de HIV adicionais causadas por aumentos de CV relacioanadas com malária 980,000 casos adicionais de malária causados por aumento da incidencia de malaria em HIV Laith Abu-Raddad e Jim Kublin construeram um modelo matematico das mudancas na transmissao de ambos malaria e HIV que pode resultar da interaccao entre as doencas num distrito em Kenya, e estimarem estes sorprendentes numeros. As assumcoes deles sobre o aumento na transmissao de HIV na presenca de co infeccao com malaria estao baseadas na possivilidade de aumento de transmissao sexual com cargas virais maiores. Fonte: Wawer M et al. Rates of HIV-1 transmission per coital act, by stage of HIV-1 infection, in Rakai, Uganda. Journal of Infectious Diseases 2005:191: Fonte: Abu-Raddad L et al. Dual infection with HIV and malaria fuels the spread of both diseases in sub-Saharan Africa. Science 2006;

13 O caso especial de Malária na Gravidez
Muitos investigadorse tem documentado risco elevado de malaria em mulheres gravidas infectadas com HIV, e cientificos basicos tem agora confirmado que a infeccao com HIV reduce o desenvolvimento da inmunidade matern a malaria placentaria. Estes sao os nossos proprios dados de prevalenca de malaria periferica materna em mulheres gravidas na regiao central de Mozambique. As mulheres de mais baixo risco sao Gravida>=3, HIV-. As mulheres com mais alto risco sao HIV+, primigravidas. As barras mais escuras representao participantes no estudo que moram nos distritos rurais com altos niveis de transmissao de malaria; as barras mais claras representao participantes que moram nas areas periurbanas com niveis muito menores de transmissao de malaria.

14 Transmissão Vertical de HIV e Malaria Placentaria (1) (Brahmbhatt 2008)
Ums poucos estudos tem documentado aumentos na transmissao vertical de gravideces complicadas com malaria.

15 Transmissão Vertical de HIV e Malaria Placentaria(2) Naniche, 2008
No em quanto, hallados variam entre estudos – um estudo mesmo sugereu um efecto protector da malaria placentaria contra a transmissao vertical. Entao esta discussao esta a decorrer. Comparado com Ayisi et al (2004): Transmissao vertical, sem malaria placentaria: 21.9% Transmissao vertical, PM+ baixo nivel: 11.5% Transmissao vertical, PM+ alto nivel (>10,000 parasitos microL): 25.0%

16 Conclusões & Recomendações(1)
A incidencia e gravidade da Malária aumentam em presença de infecção com HIV. Se os seus pacientes HIV positivos estão expostos a malária, você deve ter um plano especifico para prevençâo, diagnóstico, e tratamento da co-infecção de malária na sua população de pacientes. Puntos chave: Malaria e HIV nao simplesmente coexistem em algumas regioes especificas – eles tem interaccoes biologicas relevantes na clinica ue resultam em maior incidencia de malaria na presenca de HIV. Nesse sentido, a infeccao malaria-HIV parece a comorbilidade diabetes-hipertensao ou diabetes-hiperlipidemia nos Estados Unidos – as doencas aparecem juntas tao comunmente que temos desenvolvido normas especificas para prevencao e manejo deste patroes de comorbilidade.

17 Prevenção de Malária “An ounce of prevention is worth a pound of cure.” “Uma onza de prevencao tem o valor duma libra de cura.”

18 Prevenção de Malária em HIV: ITNs, CTZ
Incidência de Malária (casos/100 pessoa-ano), crianças HIV+, Uganda (Kamya et al, 2007): No CTZ, no ITN: CTZ+, ITN ITN+, CTZ CTZ+, ITN+ 3.4 Ha duas intervencoes chaves para prevenir malaria que clinicos trabalhando em HIV devem conhecer: Profilaxia com co-trimoxazole e redes impregnadas com insecticida (Insecticide Treated Nets, ITN). Nesta diapositiva, pode se notar que tanto o co-trimoxazole como o uso da rede impregnada reducem a incidencia de malaria em quasi a mitade em criancas infectadas com HIV em Uganda; o uso combinado de ambas intervencoes reduce o risco 95%! p<.001 para ambos grupos ITN , nonsig para CTX so

19 Prevenção de Malária em HIV: Intervenções Combinadas (Mermin, 2006)
Assim mesmo, em adultos HIV+ em Uganda, co-trimoxazole e redes impregnadas com insecticida E TARV parecem ter efectos independentes na reduccao de malaria. Em relacao com TARV – este efecto pode ter sido mediado pela reconstitucao immune reconstitution ou pelo efecto directo antimalarico de alguns ARVs (um tema fascinante que nao temos tempo para cubrir hoje), ou ambos. Fase 1: no intervencao Fase 2: CTX so Fase 3: CTX + TARV Fase 4: CTX + TARV + ITN

20 Prevenção de Malária na Gravidez: CTZ ou IPTp? (Newman et al. 2009)
Nas mulheres gravidas, CTZ e recomendado se sao HIV+ e 2 doses ou mais de IPTp (terapia intermmitente preventiva contra malaria, usualmente com sulfadoxine-pyrimethamine) si sao HIV-, para prevenir malaria e as suas complicacoes de anemia materna, perdida fetal, e baixo peso a nascer. Mas estas recomendacoes foram promulgadas antes que ningem tivera comparado as duas intervencoes. Agora ha dados reais – un estudo observacional de mulheres gravidas HIV+ com CTZ e mulheres HIV- com IPTp – de Uganda. Esta diapositiva amostra que CTZ e muito melhor que IPTp (particularmente nas primigravidas) se se olha o impacto na parasitemia placentaria. Newman PM, Wanzira H, Tumwine G, et al. Placental malaria among HIV-infected and uninfected women receiving anti-folates in a high transmission area of Uganda. Malaria Journal 2009;8:254.

21 Prevenção de Malária na Gravidez: CTZ ou IPTp? (Newman et al. 2009)
E esta tabela, do mesmo estudo, amostra que o baixo peso a nascer foi um bocado menos frequente (21 de 150 [14.0%] vs 54 de 336 [16.1%]) em criancas nascidas de mulheres HIV+ com CTZ, o que e remarcable si se considera que ambos HIV e malaria conferem risco de baixo peso a nascer. Mais pesquisa e requerida para confirmar estes hallados, mas dao muita confianca.

22 Prevenção de Malária na Gravidez: ITN ou IPTp? (Menendez et al 2010)
Menendez C, Bardaji A, Siguauque B, et al. Malaria prevention with IPTp during pregnancy reduces neonatal mortality. PLoS One 2010;5(2):e9438.

23 Conclusões &Recomendações(2)
Medidas efectivas para prevenir malária estão disponiveis para crianças infectadas com HIV, mulheres grávidas e adultos. A combinação de redes impregnadas e profilaxia com cotrimoxazol (ou IPTp) parece ser mais efectiva que qualquer intervenção sozinha. Nas mulheres grávidas, profilaxia com cotrimoxazol pode ser equivalente ou até superior a IPTp. E tambem importante notar que a malaria pode eventualmente voltar resistente ao co-trimoxazole. Se este ocurre, sera ainda mais importante continuar a promover as redes impregnadas com insecticida, ITNs. Tambem de importancia e que eu intencionalmente evite qualquer discussao de vaccinas de malaria aqui. Este e porque, no em quanto a pesquisa para vaccinas de malaria esta a fazer progreso real, nos estamos ainda longe alguns anos da autorizacao de qualquer vaccina na populacao geral – e vao se precisar series separadas de estudos para determinar se a vaccina funciona nas pessoas infectadas com HIV, ou se a proteccao conferida pelas vaccinas cedo na vida persiste apos o desenvolvimento tardio de inmunocompromiso relacionado com HIV.

24 Aspectos Clínicos (1): Diagnóstico – Sindrómico ou Etiológico?
Entao: algumas palavras sobre diagnostico de malaria. Lembram a nossa mencao ao inicio da multiplicidade de sintomas que pode ser causados por malaria...febre nao e o unico caminho para o diagnostico. Esta e uma malaria diagnosticada com teste rapido num home com dor abdominal severa sugestivo de abdomen agudo.

25 IMAI Atenção aguda, 2005 Nao ha muito tempo, o patrao internacional para manejo de febre nas areas malaricas era dar antimalaricos a absolutamente todos aqueles com febre ou historia de febre. Essa practica si que salvo algumas vidas – mas so aqueles pacientes que si tinham malaria, e so em quanto as drogas relativamente seguras e de baixo preco como sulfadoxine-pyrimethamine conservam a sua efectividade contra malaria.

26 Malária Testes Rápidos (Mills et al 2010)
Um dos argumentos contra o requerimento de confirmacao de laboratorio para malaria antes do tratamento sempre foi que a microscopia confiabel nao estava disponivel em muitos lugares, especialmente areas rurais, e particularmente a noito e nos fim de semana. Agora que o teste rapido de malaria esta expandido, esse argumento ja nao e persuasivo. Um estudo recente demostrou que o teste rapido de malaria e racoavelmente sensivel e altamente especific ainda nos pacientes HIV+. Mills LA, Kagaayi J, Nakigozi G, et al. Short report: utility of a point-of-care malaria rapid diagnostic test for excluding malaria as the cause of fever among HIV-postive adults in rural Rakai, Uganda. Am J trop Med Hyg 2010;82(145-7).

27 Prevalência de Malária em pacientes HIV+ com febre (Mills et al 2010, op. cit.)
Note-se que o valor predictivo positivo relativamente baixo do teste rapido nesta populacao esta relacionado com a baixa prevalencia de malaria (5.7% por gota espesa) neste adultos com febre. Tambem note-se que a malaria e muito rara nos pacientes com profilaxia com CTZ. Bem, se 94% dos pacientes HIV+ com febre em Uganda NAO tem malaria, qual foi a causa das suas febres? Nao foi reportado neste estudo por Mills et al., mas....

28 Diagnóstico Diferencial, Febre (Anglaret, 2002)
Um estudo clasico de Costa de Marfil (antes da epoca do TARV e do CTZ). Note-se que em TODOS os rangos de CD4, as infeccoes bacterianas (a barra mais escura) sao a causa mais comun identificabel de febre em adultos infectados com HIV. Quando o CD4 aumenta, a prevalenca de causas de febre nao malarica aumenta, porque o aumento de infeccoes bacterianas e oportunisticas relacionadas com CD4 sao ainda maiores que incidencia de malaria relacionada com CD4. Entao, o mais avancado o SIDA, o menos probavel que a febre seja causada por malaria so. NOTE sin embargo a barra branca encima, que representa febre com multiples etiologias concurrentes (malaria ou bacteria MAIS outra causa, por exemplo TB pulmonar); este nao e muito problema no grupo de CD4 alto mas representa aproximadamente 1/7 dos pacientes com febre com CD4 < Muitos outros estudos tem descrito fenomenos similares.

29 Malária e.... (O’Callaghan-Gordo et al 2011)
So um exemplo – un estudo em criancas hospitalizadas com neumonia viral em Mozambique. 25% destas criancas tinham mais que um tipo de virus respiratorio isolado; 25% estavam co-infectados com HIV; 15% estavam co-infectados com malaria. Outros estudos similares tem malaria e neumonia bacteriana concurrentes em adultos e criancas infectados com HIV. Tenha em mente – pode ser dificil saber si os pacientes tem neumonia+malaria sinptomatica, neumonia+bacteriemia asinptomatica, ou malaria sinptomatica que causa sintomas pulmonares en ausenca de neumonia... O’Callaghan-Gordo C, Bassat Q, Morais L, et al. Etiology and epidemiology of viral pneumonia among hospitalized children in rural Mozambique. Pediatric Infect Dis J 2011;30:00-000)

30 Diagnóstico Diferencial : Anemia (Lewis, 2005)
Algumas normas locais e nacionais tambem orientao (ou orientavao) ao tratamento presuntivo de todo paciente palido ou anemico con antimalaricos, mas o diagnostico diferencial de anemia en pacientes infectados com HIV e tambem complexo, e dados existentes nao apoiam a antiga practica de so dar antimalaricos, ferro, e mebendazole. Aqui, causas infeciosas de anemia em pacientes hospitalizados com anemia severa, Blantyre (no infectados com HIV na esquerda, infectados com HIV a direita). Baseado nestes numeros, tratamento presuntivo con antibioticos e mais facilmente justificavel que tratamento presunptivo com antimalaricos.....

31 Conclusões &Recomendações(3)
O Diagnóstico sindrómico deve-se salientar. Asegurar disponibilidade e qualidade da microscopia ou testes rápidos para os seus pacientes. Anticipe co-morbilidade! Parasitemia de Malária pode coexistir com outras causas de morbilidade (e mortalidade); um teste positivo de malária não exclúe a realização da avaliação COMPLETA por parte do clínico para identificar outras causas concomitantes dos sinais e sintomas do paciente. Entao, na formacao de trabalhadores de saude, precisamos chamar a atencao em 2 puntos principais: Si voce suspeita malaria, sempre faca o teste antes de tratar (ao menos que nao tem testes disponiveis). AINDA SE o teste de malaria e positivo, SEMPRE procure outras causas concurrent de febre ou outros signos/sintomas suspeitos de malaria.

32 Aspectos Clínicos(2): Tratamento
Resposta ao tratamento no HIV Selecção de medicamento (and quandaries) Tratamento de soporte

33 HIV e resposta ao tratamento de Malária (Shah, 2006)
Em varios estudos (este e um dos primeiros) os pacientes infectados com HIV tem sido encontrados que nao respondem ao tratamento antimalarico tanto como pacientes nao infectados com HIV. Especialmente com CD4 baixo, eles tem tanto altas tasas de fala au tratamento como reinfeccao com novas cepas de malaria apos tratamento efectivo.

34 HIV e Respostas Hematológica a Malária (Van Geertruyden 2009)
Os pacients infectados com HIV tambem recuperam-se hematologicamente mais devagar que os pacientes nao infectados com HIV apos episodios de malaria. Linha em baixo: HIV+ Encima: HIV-

35 Interacções Medicamentosas (1): NNRTIs vs Antimalaricos, (www
Interacções Medicamentosas (1): NNRTIs vs Antimalaricos, ( E ‘e mais dificil saber qual dos antimalaricos dar aos pacientes infectados com HIV que tem malaria confirmada e tambem toma antiretrovirais. Esta tabela, de uma fonte on-line excelente (pagina web no titulo), grafica as interaccoes medicamentosas conocidas e suspeitas que envolvem antimalarials (listados a direita) e NNRTIs (2ª coluna e efavirenz, 4ª e nevirapina). Os diamantes verdes representam medicamentos que sao seguros para pacientes em NNRTIs – mas se voce olha com cuidado vera que quasi todos esses medicamentos sao o inefectivos pelos altos niveis de resistencia (CQ, SP) ou nao disponiveis ou nao accesiveis ao sector publico (e.g. atovaquone/proguanil) Exemplo de interaccoes conhecidas: A combinacao de artesunate+amodiaquine+efavirenz causa tanta hepatotoxicidade severa em voluntarios sanos que o recrutamento no estudo relevante parou apos 5 pacientes. Isquerda a Direita: DLV, EFV, ETV, NVP

36 Interacções Medicamentosas(2): PIs vs. Antimaláricos
Antimaláricos com interacções conhecidas ou suspeitas com inhibidores da proteasa: Artemisinins, Atovaquone, Chloroquine, Mefloquine, Pentamidine, Proguanil, Pyrimethamine, Quinine, Sulfadoxine-pyrimethamine, Halofantrine, Lumefantrine. Antimaláricos conhecidos seguros se são coadministrados com qualquer PI: Nenhum Fonte: A tabela de interaccao entre inhibidores da proteasa/antimalaricos da mesma fonte esta cheia de alertas, mas e importante notar que esses alertas envolvem uma mixtura de interaccoes bem documentadas e interaccoes so teoricas. A norma actual da OMS diz que nao existe ainda boa evidencia que apoie a existenca de interaccoes importantes entre antiretrovirais/antimalaricos, mas peco diferir (revise para referencias especificas) – a evidencia in vitro e in vivo continua a acumular-se, e alguns paises ja tem mudado algumas das suas politicas segundo esta evidencia. O problema real e que nao temas evidencia forte que nenhum regimen antimalarico e efectivo e seguro ao mesmo tempo quando e prescrito com combinacoes de ARVs comunes.

37 Interacções Medicamentosas(2(3): TB (Sousa et al [review] 2008)
Interacções entre Rifampicina e medicamentos antimaláricos: Quinina+rifampicina: demostrado 5-vezes mais fracaso do tratamento antimalarico Rifampicina+mefloquine, artemisinina, lumefantrina, amodiaquina: Risco teórico de redução da eficacia do antimalárico As interaccoes Rifampin-antimalaricos sao toda uma outra preocupacao. Um estudo na India descreve um aumento de 5 vezes a fala no tratamento antimalarico quando a quinina foi dada a pacientes com TB que receviam rifampin ao mesmo tempo. Ja que so temos realmente quinine e artesunate (ou artemether) para malaria severa, esta e uma preocupacao grave. Estudos em curso estao observando as interaccoes entre antimalaricos nevirapine, rifampin,e outras medicacoes em multiples sitios (Uganda, Tanzania, Africa de Sur) entao a esperanca de mais clareza logo. Sousa M, Pozniak A, Boffito M. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of drug interactions involving rifampicin, rifabutin and antimalarial drugs. J Antimicrob Chemother 2008;62:872-8.

38 Malária e hipoglicemia (Willcox et al 2010)
Esta figura descreve marcadas elevacoes na mortalidade em pacientes com malaria patients com hipoglicemia ao ingresso. Esta dispositiva e so para nos lembrar a todos que ha mais no tratamento da malaria que os antimalaricos, particularmente em pacientes com malaria severa. Bom manejo de liquidos, prevencao agresiva e tratamento da hipoglicemia, control de convulsoes, tratamento de comorbilidades (administracao concurrente de antibioticos e mais e mais frequentemente recomendada, particularmente em criancas com malaria severa) e similares sao imperativos para maximizar o resultados no paciente. Estudo prospectivo, 437 criancas com malaria severa, Mali. Willcox ML, Forster M, Dicko MI et al. Blood glucose and prognosis in children with presumed severe malaria: is there a threshold for “hypoglycaemia’? Trop Med Int Health 2010;14:

39 Conclusões &Recomendações(4)
Assim como nos pacientes não infectados pelo HIV, diagnóstico cedo e o inicio do tratamento são críticos. Alerta com as interacções medicamentosas que incluem antimaláricos e ARVs, medicamentos para TB, e outras drogas. Consulte para se manter actualizado. Consulte o seu Programa Nacional de Malária e o Programa de HIV para conselho em relação á escolha do medicamento. Se os seus programas nacionais nao tem orientacao especifica para seleccao de antimalaricos nos seus pacientes HIV+ com malaria, trabalhe com eles para desenvolver uma nova politica.

40 Conclusões &Recomendações(4)
Em todos os casos: PRESCRIBA O ANTIMALÁRICO MAIS EFECTIVO DISPONIVEL PARA VOCÊ. PROPORCIONE CUIDADO DE SOPORTE ADECUADO (PARA CONVULSÕES, ANEMIA, HIPOGLICEMIA, ETC.) PROCURE CUIDADOSAMENTE CO-MORBILIDADES. MONITOREAR RESPOSTA AO TRATAMENTO. Mas, nao deje o temor as interaccoes medicamentos vos paralize. A malaria severa nao tratada matara ou desabilitara o seu paciente muito rapidamente, y voce nao pode perder tempo na iniciacao do tratamento. Entao, prescriba o melhor (MAIS EFECTIVO) regimen antimalarico a sua disposicao, e da a primeira dose rapidamente. Seja meticuloso em relacao ao tratamento de soporte. Procure activamente comorbilidades e trate-as se encontra. Vigile o seu paciente cuidadosamente para asegurar que a recuperacao e completa.

41 Perguntas? E alguns casos pequenos se haver tempo.
As minhas perguntas para voces: Algum de voces tem tratado malaria severa num paciente com TB? Si ‘e assim, qual antimalarico utilizou (e porque), e qual foi o resultado? Algum de voces trabalho para um projecto (ou unidad sanitaria ou pais) que tem definido regimenes alternativos para pacientes em TARV ou tratamento de TB? Si ‘e assim, pode descrever? Esta voce dando de rutina antibioticos a pacientes com malaria severa? Tem na sua unidade sanitaria redes impregnadas?

42 Thanks, gracias, agradecimentos!
Em Seattle: Mark Micek, Chris Behrens, Jim Kublin, Paul Thottingal, and the Seattle Malaria Group Em Moçambique: O Programa Nacional de Control da Malaria, a Iniciativa Presidencial de Malaria, José Vallejo, Pilar Martínez, Mónica Negrete, María Ruano, Florindo Mudender Em Uganda: Ian Crozier, Marcia Weaver

43 Listserv: itechdistlearning@uw.edu
Thank you for attending the session. Please enter the number of participants who attended today’s session at your site. We will answers to the questions we were unable to get, to the Distance Learning listserv. If you have additional questions, please them to the listserv. That listserv is: If you would like to be added to this listserv, please contact

44 Proxima sessao: 28 Outubro Oral Health for Primary Care Providers
Leo Achembong, BDS, MPH Candidate This will appear on the virtual classroom in between sessions.