Fluxo vaginal na infância

Apresentação em tema: "Fluxo vaginal na infância"— Transcrição da apresentação:

1 Fluxo vaginal na infância
Lembrando que darei ênfase ao fluxo em si, porém muitos deles vem acompanhado de sintomas associados que são de grande valia no diagnóstico. Como e quando tratar?

2 Ana Carolina de Góes Batista Interna Ginecologia e Obstetrícia Professor Orientador: Dr Antonio Chambo

3 O que causa? Existem principalmente dois grupos de causas:
Causada por Enterobactérias saprófitas; Causada por agentes específico: podendo ser ligado a contaminação e à higiene precária. Antes de sabermos como e quando tratar nós precisamos resgatar o que está causando este quadro para assim se o tratamento faz-se necessário e depois como que irei tratar. Eur J Pediatric 2012 Microbiological aspects of vulvovaginitis in prepubertal girls.

4 Fases da infÂncia Período Neonatal:
Crianças ainda está sob os efeitos hormonais maternos; Elevada quantidade de células superficiais cheias de glicogênio, então colonizada por Lactobacilus; Há um aumento do conteúdo vaginal, assim sendo há leucorréia fisiológica neonatal. Frequente causa de procura do médico ginecologista e do pediatra que por muitas vezes se encontram despreparados para dar o diagnóstico correto e assim tratar, por vezes usando antibióticos desnecessariamente. Outro fator é que muitos não entendem a diferença que há entre a meio vaginal da pré-pubere e da menina que já mestruou. VJ Davis. What the paediatrician should know about paediatric and adolescent gynecology: The perspective of a gynecologist. Paediatr Child Health 2003;8(8):

5 Fases da infância Infância:
Hímen com abertura pequena que aprisiona secreção predispondo a infecções; Falta de higiene, contato com irritantes químicos (como sabonetes e banho de espuma), roupas apertadas, sentam em qualquer lugar, roupa de banho molhada, posição de cócoras (expõe a vagina); Urina. Nesta fase a criança possui vários fatores que predispoe ao maior risco de infecção como: hipoestrogenismo, lábios menores pequenos, falta de pelos e falta de higiene adequada. Limpam de trás para frente A posição para se equilibrar ao urinar pode muitas vezes causar um aprisionamento de urina na vagina que causa irritação, mau cheiro e saida da urina como uma secreção aquosa. BMJ VOLUME JANUARY Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls?

6 Fases da infÂncia Pré-púbere:
Secreção de GnRh se inicia, começando a estimular a gônada da menina; Apresenta secreção fisiológica 1 ano e 6 meses antes da menarca constituída de células descamativas, transudato e muco cervical. Não está relacionada com sinais irritativos. VJ Davis. What the paediatrician should know about paediatric and adolescent gynecology: The perspective of a gynecologist. Paediatr Child Health 2003;8(8):

7 Quando tratar: diagnóstico diferencial
Vulvovaginites Inespecíficas: Decorrentes da má higiene: hábito de se limpar de trás para frente e colocar mão contaminada; Ligado a bactérias saprófitas ou que são levadas até a vagina pelas mãos como: Enterococos, Estreptococos, Proteus, H.influenzae (vacina); Infecção do Trato Urinário (ITU); Bactérias ligada às fezes: E.coli, Streptococcus B-hemolítico e Staphylococcus coagulase positivo; Corpo estranho: algodão, brinquedos e papel higiênico; A principal causa são provenientes das bactérias do trato respiratório. Tendo também o Streptococus B-hemolítico grande relevância. Maior causa são as bactérias que provem do trato respiratório, sendo que todos os artigos que li mostraram grande relevância para o Strepto B hemolitico do grupo A. Má higiene: hábito de se limpar de trás para frente e de colocar o dedo contaminado H. Influenzae tem diminuido pela vacina ITU tambem esta associada quando há o aprisionamento da urina contaminada Acta Dermatovenerol Croat. 2009;17(4): Microbiological findings in prepubertal girls with vulvovaginitis.

8 Quando tratar: diagnóstico diferencial
Vulvovaginites Inespecíficas: As características do corrimento são: Esverdeado, castanho ou amarelados, com odor fétido e ph vaginal de 4,7 à 6,5; Se corrimento mal cheiroso, purulento, muitas vezes com sangue deve-se pensar em corpo estranho. O corpo estranho está em ambiente úmido, aquecido com ph básico, ou seja ambiente propicio para proliferação bacteriana. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 Morbidity and Mortality Weekly Report

9 Vulvovaginites específicas
Agente Etiológico Fluxo Vaginal Sintomas Associados Candida albicans Branco e Grumoso Intenso prurido e Hiperemia vulvar Shiguella Mucopurulento ou Sanguinolento Prurido e diarreia S. pyogenes (Stafilococos) Claro, moderada quantidade, podendo ser sanguinolento Eritema, prurido e dor vulvar (abcessos) Enterobius vermiculares (bactérias associadas) Irritativo e inflamatório Prurido anal intenso Chlamydia trachomatis Assintomáticos Abuso sexual se >3 anos Neisseria gonorrhoae Purulento e volumoso Vulva edemaciada, eritematosa, dolorosa, escoriada e disúria Trichomonas vaginalis Esverdeado com odor desagradável Prurido, ardência e eritema Gardnerella vaginalis Branco acinzentado com bolhas e odor desagradável * Lembrando que a Candida precisa do ambiente estrogênico para se desenvolver, ou seja, só será manifesta em meninas perto da menarca ou lactância. Ph vaginal nestes casos apresenta-se ácido. Já na shiguelose, ela não ocorre com ph <5,5, portanto não e comum nas fases estrogênicas. Lembrando que outros agentes causadores de diarreia, como a Giardia lamblia também pode causar quadros de vulvovaginites O S pyogenes também pode causar vulvovaginite e tem duas hipóteses que formulam esta contaminação: deglutindo e auto-inoculação. Stafilo todo parecido exceto o abscesso que pode estar presente Enterobius: ligado à má higiene, transporta bactérias do períneo causando vulvovaginites recorrentes Clamidea: forte indicativo de abuso em >3 anos (antes também ligado com transmissão pela mãe) Neisseria gonorrhoae mesma coisa, muda so a idade Tricomonas: bem sugestivo de abuso, não gosta da vagina atrofica e por isso não se deenvolve bem Gardnerella: Não está bem relacionado com abuso. Vem de bact anaerobios sobre shiguella, s.pyogenes e enterobius: J Cytol. 2012 Jan-Mar; 29(1): 94–96. Eggs containing larvae of Enterobius vermicularis in vaginal smear BMJ VOLUME JANUARY Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls? Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 Morbidity and Mortality Weekly Report

10 diagnóstico Agente Etiológico Métodos diagnósticos Candida albicans
Anamnese, exame físico e exame à fresco com KOH Shiguella Cultura das Fezes S. pyogenes (Stafilococos) Cultura de ágar sangue Enterobius vermiculares (bactérias associadas) Clínica e fita gomada Chlamydia trachomatis Imunoflorescência direta ou PCR Neisseria gonorrhoae Cultura emThayer Martin Trichomonas vaginalis Microscopia de esfregaços a fresco da secreção vaginal ou bacterioscopia Gardnerella vaginalis Idem anterior Candida: isso mesmo Shiguella: S pyogenes / Stafilo: Enterobius: Clamidea: a cultura não é indicada pelo grande numero de falsos positivos pela reação cruzada com o C.pneumoniae Gonorréia: a cultura deve ser feita pois o simples exame de GRAM em crianças pode ter alto número de falsos-positivos pela colonização pela M.catharralis Tricomonas: Cultura Inespecifica Vaginose (Gardnerela): Podem ser utilizados os critérios clinicos de vaginose (Amsel) mas não é espeficifo para Gardnerella. Cultura também não é especifica. Teste Rapido: r T. vaginalis, G. vaginalis, and C. albicans. Each of these tests, which are performed on vaginal secretions, have a sensitivity of >83% and a specificity of >97% * sobre shiguella, s.pyogenes e enterobius J Cytol. 2012 Jan-Mar; 29(1): 94–96. Eggs containing larvae of Enterobius vermicularis in vaginal smear BMJ VOLUME JANUARY Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls? Agora que já vimos quando tratar precisamos aprender como tratar Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 Morbidity and Mortality Weekly Report

11 como tratar? Agente Etiológico Tratamento Candida albicans
Cremes tópicos de antifúngico ou imidazólicos com aplicador adequado ou violeta genciana líquida Shiguella Trimetroprim/sulfametoxazol, ampicilina, cloranfenicol S. pyogenes (Stafilococos) Amoxacilina, penicilinas, cefalosporinas ou eritromicina orais Enterobius vermiculares (bactérias associadas) Empírico: Mebendazol oral 5 ml 2 vezes ao dia por 3 dias ou Albendazol 10 ml em dose única Chlamydia trachomatis Eritromicina ou Azitromicina Neisseria gonorrhoae Ceftriaxone em dose única Trichomonas vaginalis Metronidazol via oral na dose de 10 a 30 mg/kg/dia em três tomadas por sete dias Gardnerella vaginalis Idem anterior Candida: isso mesmo Shiguela: S pyogenes / Stafilococos: Enterobius: Clamidea: em < 45 kg usar eritromicina, em > 45 kg usar azitromicina e em > 8 anos pode-se usar a doxiciclina também. Deve ser avaliado a possibilidade de abuso sexual. Gonorréia: a dose vai depender do peso e da gravidade da doença. Sendo em <45 kg 125 mg IM e em > 45kg e mais grave 50mg/kg. Tricomonas: Isso mesmo Vaginose (Gardnerela): Pode ser usado como esquema alternativo o tinidazole e a clindamicina sobre shiguella, s.pyogenes e enterobius: J Cytol. 2012 Jan-Mar; 29(1): 94–96. Eggs containing larvae of Enterobius vermicularis in vaginal smear BMJ VOLUME JANUARY Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls? Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 Morbidity and Mortality Weekly Report

12 acolhimento Criança e mãe já enfadadas pela situação;
Investigar agentes etiológicos, direcionando as perguntas; Diferenciar fisiológico e patológico para evitar tratamentos desnecessários; Por vezes apenas adequação da higiene já resolve o quadro; Investigar quadro respiratório, intestinal e dermatológico; Muitas vezes o quadro é arrastado a mãe já passou por vários médicos, já fez vários tratamentos e está sob o estresse psicologico de um possivel abuso sexual. Investigar trauma, tipo de brincadeiras, possibilidade de corpo estranho, hábitos, quem cuida, com quem fica... BMJ VOLUME JANUARY Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls?

13 acolhimento No exame físico observar bem lesões de pele, equimoses, estado das unhas; Exame da área genital detalhado, através da anamnese vê-se a necessidade ou não de exame na parte interna; Há sinais inflamatórios associados? Avaliar escoriações, fissuras, hiperemia, edema, presença de fezes, entre outros; Exames complementares. Dentre os exames não é bem indicado a cultura visto que a vagina é colonizada por muitos microorganismos. ** Importante lembrar que quase 100% da flora normal de crianças é colonizada por lactobacilos (bacilos gram positivos), difteroides e estreptococos alfa hemolíticos (cocos gram positivos), mas também pode-se encontrar, em até 8% dos casos, a presença de E. coli (Bacilo gram negativo), em 4% estreptococos beta hemolíticos (Coco gram positivo) e leveduras, e, 6,8,19 em 2%, das vezes estreptococos do grupo B e estafilococos (cocos gram positivos). Parasitológico de fezes com pesquisa de oxiúros e urocultura devem fazer parte da rotina de investigação USG e vaginoscopia muitas vezes torna-se necessária sob a suspeita de corpo estranho ou tumoração VJ Davis. What the paediatrician should know about paediatric and adolescent gynecology: The perspective of a gynecologist. Paediatr Child Health 2003;8(8):

14 acolhimento Tratar as causas específicas, dando preferência aos medicamentos tópicos. Reforçar medidas que resolveram a maioria dos casos de corrimento na criança, como: Usar calcinha de algodão; Trocar a roupa de banho molhada logo; Limpar-se de frente para trás; Não usar roupas apertadas; Higienização com óleo e algodão em lactentes; Lavar a região genital quando usar o banheiro; Banhos de assento: permanganato de potássio, benzinamida e chá de camomila. VJ Davis. What the paediatrician should know about paediatric and adolescent gynecology: The perspective of a gynecologist. Paediatr Child Health 2003;8(8):

15 DIsQUE 100 A criança que for constatado o abuso sexual deve ser colocada em um rede de assistência multidisciplinar; O conselho tutelar deve ser informado. Basta ligar para o número 100; Firmar com essa paciente a resiliência, mostrando a ela que não foi culpa dela; Casos agudos (<72 horas): tratar a paciente. J Pediatr (Rio J). 2005;81(5 Supl):S197-S204 Visão atual do abuso sexual na infância e adolescência

16 obrigada!