Resposta Inflamatória e Fisiologia em NOTES

Apresentação em tema: "Resposta Inflamatória e Fisiologia em NOTES"— Transcrição da apresentação:

1 Resposta Inflamatória e Fisiologia em NOTES
Thank you Dr. Ponsky and good morning. Thank you to SAGES for the opportunity to share our experience with NOTES. Leandro Totti Cavazzola Búzios, Maio 2008

2 Impacto Fisiológico Quadro Teórico Invasividade ≠ tamanho da incisão
NOTES pode causar agressões severas - Bactérias e fungos no peritônio - Peritonite Química: Ácido Gástrico Bile

3 Deve-se realmente realizar NOTES ?
Impacto Fisiológico Incisão interna ainda está presente Efeitos do pneumoperitônio Ar x CO2 Mecanismos de regulação deficientes Quadro Teórico Deve-se realmente realizar NOTES ?

4 Contaminação Bacteriana em NOTES
Modelo Suíno (n=20) Peritoneoscopia transgástrica Fechamento com técnica de PEG Manutenção corpo estranho intracavitário (silicone) Culturas quantitativas intraoperatórias - Secreção gástrica previamente ao NOTES - Fluído Peritoneal no início e fim do NOTES Laparotomia exploradora no 14o PO - Exploração abdominal - Cultura de líquido peritoneal 20, 40 kg female swine underwent NOTES peritoneoscopy with standard 20 french PEG closure directly through the NOTES gastrotomy, 1 periop dose of abx NOTES access was achieved with a modified PEG technique, which encorported needleknife electrocautery and radial balloon dilation. In addition to clinical and pathological endpoints, PEG closure integrity would be further characterized by comparing various quantitative bacteriological cultures before and immediately after NOTES, and as well as a final culture of peritoneal fluid and a retained foreign body at the time of sterile necropsy. McGee MF, Marks JM, Onders RP, et al. Gastrointest Endosc Apr 11

5 Microbiologia em NOTES
Espécies isoladas Alpha Hemolytic Streptococcus Staph. Aureus Coagulase Negative Staph. Streptococcus Viridans Beta Hemolytic Streptococcus Enterococcus Diptheroids Lactobacilli Proprionum Bacteria Desconhecidos: Leveduras, Gram Positivos, Gram Negativos, Anaeróbios And who were the culprits? What are the bacteria we are talking about? Well, as expected, the flora is nearly representative of humans. And not just bacteria, but various forms of yeast. McGee MF, Marks JM, Onders RP, et al. Gastrointest Endosc Apr 11

6 Concentrações Bacterianas Durante Notes
84% cresceram > 104 CFU/ml germes da boca 95% cresceram > 104 CFU/ml do estômago 42% cresceram > 103 CFU/ml líquido peritoneal uma vez que o endoscópio foi introduzido 45% cresceram > 103 CFU/ml líquido peritoneal ao final do procedimento NOTES 50% corpos estranhos positivos na cultura Sem Complicações Imediatas ! Questões: explosão bacteriana é bem manejada efeito fisiológico da contaminação peritoneal Add the ohio state #’s in human No complications Led us to believe that the bacteria burden may be handled well Led to question what is the physiologic effect of bacterial contamination in the peritoneal cavity McGee MF, Marks JM, Onders RP, et al. Gastrointest Endosc Apr 11

7 Qual o real impacto fisiológico ?
Conclusões Grandes quantidades de bactérias são introduzidas na cavidade peritoneal suína durante NOTES Vários animais desenvolveram abscessos 50% dos corpos estranhos foram positivos No entanto, os animais sobreviveram… Qual o real impacto fisiológico ? McGee MF, Marks JM, Onders RP, et al. Gastrointest Endosc Apr 11

8 Anatomia Comparada ≠

9 Contaminação Intraperitoneal Durante Bypass Gástrico em Y-Roux
50 humanos Culturas quantitativas intraoperatórias Estômago Fluído peritoneal pré gastrotomia Fluído peritoneal após gastrotomia Follow up clínico Importante: não foi realizada endoscopia ! Narula VK, Hazey JW, Renton DB, et al. Surg Endosc 2008; 22:

10 Contaminação Intraperioneal Durante Rx-Y
Gastric cx Peritoneal cx (pre-gastrotomy) Peritoneal cx (post-gastrotomy) Growth 31/50 (62%) 6/50 (12%) 23/50 (46%) Aerobes 6% 2% Anaerobes 10% 20% Both 54% 0% Narula VK, Hazey JW, Renton DB, et al. Surg Endosc 2008; 22:

11 Contaminação Intraperioneal Durante Rx-Y
75th percentile (CFU/ml) Gastric cx Peritoneal cx post-gastrotomy Total (n=50) 22303 1102 (p<0.01 vs gastric) No PPI (n=33) 2890 (p<0.05 vs PPI) 384 PPI (n=17) 43100 4890 Narula VK, Hazey JW, Renton DB, et al. Surg Endosc 2008; 22:

12 Contaminação Intraperioneal Durante Rx-Y
IBP não afetaram as contagens bcterianas Gastrotomia ficou aberta em média 18 min Contagens intragástricas não se correlacionaram com intraperitoneal Sem complicações infecciosas ou fístulas Narula VK, Hazey JW, Renton DB, et al. Surg Endosc 2008; 22:

13 “Minimally” Invasive-ness
Cirurgia “MINIMAMENTE” Invasiva “Minimally” Invasive-ness Medidas utilizadas em humanos Morbidade e mortalidade Tempo de permanência Convalescência Questionário (SF-36) Ingesta analgésicos Difíceis de avaliar em animais Impacto Fisiológico do NOTES é desconhecido !!!

14 Interleucina 1 (IL-1β), Interleucina 6 IL-6)
& Fator de Necrose Tumoral–α (TNFα) Citoquinas Utilizadas como marcadores séricos da resposta inflamatóira Proteínas regulatórias de baixo peso molecular Medidores da fase aguda Secretadas principalmente pelos leucócitos Akin to the laparoscopic revolution, cytokines have been used as serum markers of the acute inflammatory reaction. Cytokines are acute phase reactive mediators used by inflammatory cells. From the latin, meaning “between white”, cytokines are low molecular weight regulatory proteins secreted by leukocytes which modulate the intensity and duration of the immune reponse by stimulating or inhibiting the activation, proliferation, and differentiation of various cells. Cytokine response has been used to demonstrate decreased physiologic impact of Cholecystectomy Colectomy Nephrectomy Performed via laparoscopic means than traditional means. Roughly 2:1 levels of cytokines IL-1, IL-6, and TNF-alpha

15 Interleucina 1 (IL-1β), Interleucina 6 IL-6)
& Fator de Necrose Tumoral–α (TNFα) Citoquinas Modulam a intensidade e duração resposta imune Estimulam ou inibem a ativação, proliferação ou diferenciação de algumas células Demonstram impacto fisiológico em CVL, colectomia VLP, nefrectomia TNF-α, IL-1β, IL-6 são Pró-inflamatórios IL-6 também pode ser Anti-Inflamatória Akin to the laparoscopic revolution, cytokines have been used as serum markers of the acute inflammatory reaction. Cytokines are acute phase reactive mediators used by inflammatory cells. From the latin, meaning “between white”, cytokines are low molecular weight regulatory proteins secreted by leukocytes which modulate the intensity and duration of the immune reponse by stimulating or inhibiting the activation, proliferation, and differentiation of various cells. Cytokine response has been used to demonstrate decreased physiologic impact of Cholecystectomy Colectomy Nephrectomy Performed via laparoscopic means than traditional means. Roughly 2:1 levels of cytokines IL-1, IL-6, and TNF-alpha

16 Perfil Inflamatório Pós-Operatório
↑ TNF-α ↑ IL-1β ↑ IL-6 ↓ TNF-α ↓ IL-1β

17 Perfil Inflamatório Pós-Operatório
Associated with: Sepsis Multi-System Organ Failure Systemic Inflammatory Response (SIRS) Acute Respiratory Distress Syndrome Associated with Beneficial & Detrimental Sequelae

18 Hipótese: NOTES tem um efeito fisiológico maior do que a laparoscopia
Como Avaliar ? Hipótese: NOTES tem um efeito fisiológico maior do que a laparoscopia Suínas fêmeas 40 kg (n = 37) Exploração abdominal Peritoneoscopia NOTES Transgástrica (n=10) Laparoscopia Diagnóstica (n = 10) Grupos controle Controle Negativo (n=7) Laparotomia controle positivo (n=10) We sought to compare the cytokine response in our pig model of NOTES peritoneoscopy versus diagnositc laparoscopy. Due to the sensistive nature of cytokines, all animals underwent a standardized anesthesia period and abaominal exploration either via laparoscopy or NOTES. Animals had blood draws pre-op and immediately post-op, and post-op days 2, 7, and 14. All animals were survived, and explored at 14 days. McGee MF, Schomisch SJ, Marks JM, et al. Surgery. 2008;143(3):

19 Métodos: Peritoneoscopia NOTES
Técnica para criação de PEG Modificada Guia Transabdominal Percutânea Dilatação endoscópica com balão Fechamento da gastrotomia com NDO Plicator Access Video

20 Métodos: Laparoscopia e Laparotomia
Laparoscopia Diagnóstica (n=10) 1 x 12 mm Portal umbilical 2 x 5 mm Portais acessórios Fechamento em planos Laparotomia Dianóstica (n=10) Incisão standard Exploração abdominal semelhante em todos os grupos

21 Métodos – Avaliação Pós-Operatória
Anestesia standard Estudo crônico de 2 semanas Níveis séricos de IL-1, IL-6, e TNF-α Pré-Op, e Imediatamente Post-Op PO #2, #7, and #14 Fluoroscopia - Avaliação fístulas PO #1, 2, 7, 14 Necrópsia PO #14 Avaliação abscessos/infecção We sought to compare the cytokine response in our pig model of NOTES peritoneoscopy versus diagnositc laparoscopy. Due to the sensistive nature of cytokines, all animals underwent a standardized anesthesia period and abaominal exploration either via laparoscopy or NOTES. Animals had blood draws pre-op and immediately post-op, and post-op days 2, 7, and 14. All animals were survived, and explored at 14 days.

22 Resultados 0 Mortes Todos sobreviveram Sem medicação dor Sem fístula
NOTES (n=10) 0 Mortes Todos sobreviveram Sem medicação dor Sem fístula Laparotomia (n=10) 4 complicações Laparoscopia (n=10) 1 complicação UGI enema

23 Complicações Pré-, Intra-, Post-Op
Group n Complications Laparotomy 4 Evisceration, Intestinal Volvulus, Skin Dehiscence, Pre-Operative Illness Laparoscopy 1 Intestinal Injury (Trocar) NOTES None Negative Control

24 TNF-α * * * *

25 67% amostras abaixo limite detectável
Interleukin 1 67% amostras abaixo limite detectável

26 71% amostras abaixo limites detectáveis
Interleukin 6 71% amostras abaixo limites detectáveis

27 TNF-α : Normalized Data
*

28 TNF-α: Healthy Animal Subset
* *

29 Resposta Citoquinas ao Notes Transgástrico
Resposta inflamatória exacerbada na expressão TNF-α é similar entre os grupos Apesar da contaminação peritoneal, NOTES não aumenta a resposta inflamatória em relação à Laparoscopia Papel desconhecido do peritônio ? IL-1 & IL6 não detectáveis Estímulo insuficiente Técnicas mais sensíveis ? So we conclude, Physiologic stress induced by transgastric NOTES peritoneoscopy is similar to diagnostic laparoscopy or anesthesia alone A consistent but non-significant trend resulted in lower levels of TNF-α for NOTES Low levels of IL-1 and IL-6 in all groups likely indicates minimal inflammation or physiologic burden to any procedure Now, this is cautioned with a very controlled exploratory exploration in animals.

30 Resposta Citoquinas ao Notes Transgástrico
↓ profunda e consistente no TNF-α nos animais do grupo NOTES quando comparados com todos os outros grupos - Piora da imunoparalisia PO - Mais profunda no NOTES - Persistiu até o PO #14, enquanto as demais retornaram para linha de base So we conclude, Physiologic stress induced by transgastric NOTES peritoneoscopy is similar to diagnostic laparoscopy or anesthesia alone A consistent but non-significant trend resulted in lower levels of TNF-α for NOTES Low levels of IL-1 and IL-6 in all groups likely indicates minimal inflammation or physiologic burden to any procedure Now, this is cautioned with a very controlled exploratory exploration in animals.

31 Resposta Citoquinas ao Notes Transgástrico
Efeitos clínicos da imunossupressão pós-operatória ainda não são claros BENÉFICOS ??? “Immunologic Priming” DELETÉRIOS ??? ↑ complicações infecciosas Tumores Necessita mais estudos In Vitro: atividade macrofágica a nível celular Clinicamente: Oncologia, infecção maciça, trauma So we conclude, Physiologic stress induced by transgastric NOTES peritoneoscopy is similar to diagnostic laparoscopy or anesthesia alone A consistent but non-significant trend resulted in lower levels of TNF-α for NOTES Low levels of IL-1 and IL-6 in all groups likely indicates minimal inflammation or physiologic burden to any procedure Now, this is cautioned with a very controlled exploratory exploration in animals. McGee MF, Schomisch SJ, Marks JM, et al. Surgery. 2008;143(3):

32 Conclusões NOTES tem efeitos imunomodulatórios que parecem diferir da cirurgia clássica A resposta aguda pró-inflamatória é semelhante à laparoscopia Imunossupressão longo termo é maior e mais demorada que a cirurgia clássica McGee MF, Schomisch SJ, Marks JM, et al. Surgery. 2008;143(3):

33 Supported by NOSCAR (ASGE/SAGES) Research Grant Award - 2006
FISIOLOGIA E NOTES NOTES parece ser fisiologicamente semelhante à laparoscopia e é razoável, à luz do conhecimento atual, considerar NOTES como cirurgia minimamente invasiva Supported by NOSCAR (ASGE/SAGES) Research Grant Award

34 Investigações Futuras
Avaliação citoquinas no fluído peritoneal - NOTES vs. laparoscopia vs. laparotomia - Cultura peritoneal vs resposta imune Comparação endoscopia com CO2 vs Laparoscopia com Ar Avaliação de outros marcadores séricos - Cortisol - CRP

35 University Hospitals Case Medical Center CASE Surgery