Ventilação Mecânica Versão Original:

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1 Ventilação Mecânica Versão Original: Kathleen Donnelly, MD Albany Medical College Albany, NY Michael Kelly, MD Maimonides Medical Center Brooklyn, NY Versão Portuguesa: Vera Silva, MD José Ramos, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos – H. D. Estefânia Lisboa - Portugal

2 Introdução Indicações Anatomia básica e fisiologia Modos de ventilação
Selecção do modo e parâmetros Problemas comuns Complicações Retirada e extubação Esta apresentação faz uma revisão das bases da ventilação mecânica. Primeiro será efectuada uma revisão das indicações para a ventilação mecânica, seguida de uma breve revisão da anatomia básica e uma discussão mais extensa da fisiologia das trocas gasosas no pulmão. São examinados diferentes modos e parâmetros de ventilação assim como de alguns problemas e potenciais soluções. Após a secção das complicações relacionadas com a ventilação mecânica, será feita uma revisão sobre o processo de retirada e extubação.

3 Indicações Insuficiência respiratória Apneia/Paragem respiratória
Ventilação inadequada (aguda vs. crónica) Oxigenação inadequada Insuficiência respiratória crónica com atraso do crescimento Os doentes são geralmente (idealmente) entubados antes de atingirem o ponto de insuficiência respiratória. A dificuldade respiratória pode ser devida a ventilação ou oxigenação inadequada, ou a combinação das duas. O processo pode ser intrínseco ao pulmão (pneumonia, por exemplo) ou à parede torácica (“insuficiência da bomba”, como nas distrofias musculares). Para alguns doentes, o trabalho respiratório pode ser tão grande que eles são incapazes de aumentar de peso mesmo com ventilação e oxigenação adequadas.

4 Indicações Insuficiência cardíaca Disfunção neurológica
Eliminar o trabalho respiratório Reduzir o consumo de oxigénio Disfunção neurológica Hipoventilação central/apneia frequente Coma, Escala Coma Glasgow (ECG) < 8 Incapacidade de proteger a via aérea Nem todo o doente entubado tem uma patologia pulmonar primária. Para os doentes em choque cardiogénico ou com ICC, a exigência do sistema respiratório pode precipitar o colapso cardiovascular. Suportar o doente com ventilação mecânica pode reduzir o trabalho cardíaco, permitindo-lhe que recupere. A entubação também pode servir para proteger a via aérea para os que não conseguem fazê-lo por si. A ventilação mecânica permite a opção de hiperventilação nos doentes com hipertensão intracraniana.

5 Anatomia Básica Via aérea superior Vias aéreas inferiores
Humidifica os gases inalados Local de maior resistência ao fluxo aéreo Vias aéreas inferiores Vias de condução (espaço morto anatómico) Bronquíolos respiratórios e alvéolos (trocas gasosas) Lembrar que a via aérea superior é um local de resistência significativa e isto pode ser aumentado pelos dispositivos iatrogenicos (tubo nasogástrico) ou aliviado por outros dispositivos (cânulas nasais). Para que o ar que se dá ao doente seja semelhante ao que naturalmente se respira tem que ser humidificado. As vias aéreas inferiores podem ser transformadas em espaço morto e nos locais onde as trocas gasosas ocorrem. Tudo o que aumente o espaço morto (e.g., PEEP) terá impacto na ventilação a não ser que também aumente a área onde as trocas gasosas ocorrem.

6 Fisiologia Básica Circuito de pressão negativa
Gradiente entre a boca e o espaço pleural constitui a pressão de condução Necessita de vencer a resistência Manter os alvéolos abertos Vencer as forças de retracção Balanço entre as forças de retracção da parede e do pulmão Durante a inspiração o gradiente torna-se mais negativo à medida que nos aproximamos do alvéolo. Isto é um processo activo; parte da energia usada para a inspiração é armazenada nos tecidos. Esta é usada na expiração, que é efectivamente um processo passivo. Lembrar que trabalho = volume x pressão. Os lactentes com parede torácica com maior compliance, terão proporcionalmente maior trabalho respiratório o que os predispõe para a dificuldade respiratória. O ponto no qual a retracção entre o alvéolo e a parede torácica é equilibrado é equivalente à capacidade residual funcional. Tentei dar algum suporte a este slide sem sobrecarregar com a fisiologia da respiração e da insuficiência respiratória. Além de mais isso sempre me confunde.

7 Fisiologia Básica http://www.biology.eku.edu/RITCHISO/301nãoes6.htm

8 Curvas normais de pressão-volume pulmonares
Note que a compliance do sistema (T) é a soma das curvas de compliance do pulmão (L) e a da parede torácica (W). Na FRC a pressão total no sistema é zero – as forças de expansão da parede torácica para fora equilibram-se com a tendência do alvéolo para colapsar.

9 Ventilação Dióxido de carbono
PaCO2= k * Produção metabólica Ventilação minuto alveolar Vm (Volume minuto alveolar) = FR* volume corrente efectivo. V corrente (Vc) Efectivo = Vc - espaço morto Espaço morto = Esp. anatómico + Esp. fisiológico A pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial está directamente relacionada com a produção metabólica e indirectamente relacionada com o volume minuto. Para ser rigoroso, é o volume minuto alveolar que interessa. Quando uma criança está taquipneica, o volume minuto pode não alterar porque o aumento na frequência é contrabalançado com a diminuição do volume corrente. Como a quantidade de espaço morto não se alterou o volume corrente efectivo diminuirá e consequentemente o volume minuto efectivo e assim a PaCO2 aumentará, independentemente do aumento da frequência respiratória. Da mesma forma, qualquer processo que aumente o espaço morto sem alterar o volume minuto resultará num aumento da PaCO2 .

10 Oxigenação Oxigénio: Volume minuto é o volume de gás fresco entregue aos alvéolos num minuto Pressão parcial de oxigénio no alvéolo (PAO2) é a pressão necessária para forçar as trocas gasosas através da barreira alvéolo capilar PAO2 = ({Pressão atmosférica -vapor de água}*FiO2) - PaCO2 / RQ Boa perfusão do alvéolo que está bem ventilado Hemoglobina totalmente saturada no 1/3 inicial do trajecto capilar Para simplificar, a oxigenação pretende entregar suficiente oxigénio a um alvéolo perfundido. Quanto maior o volume de gás entregue, para as trocas, melhor. Quanto maior pressão para forçar aquelas trocas, melhor. Idealmente, ventilação (V) e perfusão (Q) acoplariam de tal forma que o oxigénio estaria onde o sangue está (V/Q = 1). As trocas gasosas ocorrem de forma tão rápido que a molécula de hemoglobina, ao passar através do capilar alveolar, fica totalmente saturada antes de ter atravessado um terço do trajecto. O resto do capilar é uma reserva para quando a passagem é mais rápida (e.g., taquicardia) ou quando a difusão está lentificada (e.g., edema pulmonar , fibrose) de tal forma que a hemoglobina continuará completamente saturada quando sair do capilar.

11 Oxigenação http://www.biology.eku.edu/RITCHISO/301nãoes6.htm
A forma sigmoide da curva de dissociação do oxigénio é de extrema importância. A hemoglobina transporta apenas 1.34 ml de oxigénio por grama de hemoglobina, independentemente do nível elevado de PaO2. O oxigénio dissolvido contribui muito pouco para o conteúdo em oxigénio (0.003 ml oxigénio/dL/mmHg PaO2 ).Como resultado, aumentando a PaO2 no sangue oxigenado não consegue oxigenar o sangue desoxigenado que passou por um shunt. A dessaturação será proporcional à magnitude do shunt.

12 CO2 vs. O2 A curva de dissociação do dióxido de carbono é mais linear e íngreme. Dái resulta que há menor limite à quantidade de dióxido de carbono que pode ser transportada pela hemoglobina. Uma vez que o dióxido de carbono é mais solúvel que o oxigénio (20 X), o CO2 dissolvido contribui significativamente – cerca de 10% - para a quantidade difundida no alvéolo. Por esta razão a PaCO2 não é afectada por shunts ou barreiras à difusão como é PaO2 (isto explica porque é que uma criança com cardiopatia cianótica está hipoxémica mas não hipercápnica).

13 Alteração das trocas gasosas
Hipoxémia devida a: hipoventilação DesacoplamentoV/Q shunt alteração da difusão Hipercápnia devida a: hipoventilação DesacoplamentoV/Q Como sublinhado nos slides anteriores, a hipoxémia (não hipóxia) pode resultar da hipoventilação (distribuição insuficiente) ou não acoplamento da entrega com a captação (Desacoplamento da V/Q). O shunt, quer seja intracardíaco ou intrapulmonar, é a forma última de desacoplamento V/Q (V/Q = ). As alterações da difusão têm que ser significativas para resultarem em hipoxémia e raramente são de relevância clínica em pediatria. Hipoventilação é a causa primária de hipercápnia. Desacoplamento V/Q tem de ser muito importante antes de resultar em hipercápnia, pelas razões discutidas no slide anterior. Devido às diferenças entre o oxigénio e o CO2 nas suas respectivas curvas de solubilidade e dissociação, o shunt e as alterações da difusão não resultam em hipercápnia.

14 Trocas gasosas Hipoventilação e desacoplamentoV/Q são as causas mais comuns de alteração das trocas gasosas na UCIP Pode-se corrigir a hipoventilação aumentando a volume minuto Pode-se corrigir desacoplamentoV/Q aumentando a quantidade de pulmão que é ventilado ou melhorando a perfusão das áreas que são ventiladas As manobras para melhorar V/Q estão para além do objectivo deste trabalho. Aqui é suficiente dizer, que é difícil manipular selectivamente uma área do pulmão sem afectar todo o sistema. Por exemplo, os broncodilatadores inalados ,melhoram a ventilação por aliviar o broncospasmo; também podem melhorar a perfusão através da vasodilatação produzida no capilar alveolar, melhorando dessa forma desacoplamento V/Q. No entanto a absorção sistémica destes broncodilatadores pode levar à vasodilatação dos vasos que sofreram vasoconstrição secundária à hipóxia. O resultado é um agravamento do desacoplamento V/Q e hipoxémia.

15 Ventilação mecânica O que pode ser manipulado……
volume minuto (aumentar a frequência respiratória, volume corrente) gradientes de pressão = A-a equação (aumentar pressão atmosférica e FiO2, aumentar ventilação, alterar RQ) superfície alveolar = volume pulmonar disponível para ventilação (aumente o volume aumentando pressão da via aérea) Solubilidade? = perfluorcarbonos? Podemos manipular o mesmo que o doente - aumentar a frequência respiratória e volume corrente. Podemos evitar o colapso alveolar com pressão expiratória final positiva (como faz um bebé que geme). Ao contrário dos doentes, podemos manipular o FiO2 ou mesmo a pressão atmosférica. Podemos tentar abrir áreas colapsadas aumentando a pressão positiva. Lembrar que um alvéolo colapsado necessitará de maior pressão para iniciar as trocas gasosas num determinado volume e que um alvéolo que começa na CRF necessita de menos pressão (ver a secção correspondente à compliance). Aumentando a área disponível para as trocas gasosas melhora-se a oxigenação e a ventilação. Perfluorocarbonos são drogas experimentais; são líquidos através dos quais a oxigenação e a ventilação podem ocorrer; uma das suas vantagens é que o oxigénio é mais solúvel nos perfluorocarbonos que no ar. Uma discussão exaustiva dos perfluorocarbonos está para além do objectivo deste trabalho.

16 Ventilação mecânica Ventiladores entregam gás ao pulmão com pressão positiva a uma determinada frequência. A quantidade de ar entregue pode ser limitada pelo tempo, pressão ou volume. A duração pode ser ciclada pelo tempo, pressão ou fluxo. A maioria dos ventiladores usados em pediatria são ciclados por tempo seja no modo de pressão controlada ou de volume controlado. Os ventiladores ciclados por fluxo raramente são usados.

17 Nomenclatura Pressão na via aérea Tempo inspiratório ou relação I:E
Pico de pressão inspiratória (PIP) Pressão expiratória final positiva (PEEP) Pressão acima do PEEP (PAP ou ΔP) Pressão média na via aérea (MAP) Pressão Positiva Continua na via aérea (CPAP) Tempo inspiratório ou relação I:E Volume corrente: gás entregue a cada respiração Estes são alguns dos termos básicos usados em ventilação mecânica. CPAP é equivalente ao PEEP no entanto usa-se o termo CPAP para nos referirmos a doentes que não estão entubados (i.e., em CPAP nasal).

18 Modos Ventilação controlada:
A respiração é totalmente suportada pelo ventilador Nos modos de controlo clássicos, o doente só pode respirar à frequência determinada Nas modalidades recentes o ventilador controla e assiste. Há uma frequência mínima controlada, inspirações extra são apenas assistidas. No modo controlado, o ventilador garante que o doente recebe volume corrente ou pressão previamente definidos em cada respiração. O doente pode respirar “acima” da frequência estabelecida, mas receberá suporte total independentemente do seu esforço.

19 Modos IMV : ventilação mandatória intermitente – as respirações “acima” da frequência estabelecida não são assistidas SIMV: ventilação sincronizada intermitente Ventilador sincroniza-se com o esforço do doente Pressão de Suporte: ventilador fornece pressão de suporte mas não estabelece a frequência; pressão assistida pode ser fixa ou variável (volume de suporte, volume garantido, etc) O modo de suporte respiratório IMV apenas estabelece a frequência e o intervalo. Se a frequência estabelecida é 10, então a cada seis segundos o doente receberá uma respiração controlada pelo ventilador, (sincronizado com o seu esforço se estiver no modo SIMV). Entre esses 10 ciclos, o doente pode respirar livremente mas esses não são assistidos. Estas respirações podem ser assistidas com pressão de suporte. Por último o ventilador pode não iniciar nenhum ciclo respiratório mas assistir o esforço do doente – pressão assistida/CPAP. Os ventiladores mais recentes permitem que a pressão de suporte seja fixa (e.g., 10 mmHg) ou variável (e.g. suficiente para um volume corrente de 200cc).

20 Modos Sempre que a respiração é suportada pelo ventilador, independentemente do modo ventilatório, o limite do suporte é determinado pela pressão ou volume pré-estabelecidos. Volume Limitado: volume corrente pré-estabelecido Pressão Limitada: PIP ou PAP pré-estabelecido Como definido anteriormente o controlo do suporte pode ser de volume ou de pressão.

21 Ventilação mecânica Se o volume é estabelecido, a pressão varia…..se pressão é estabelecida, o volume varia….. ….de acordo com a compliance…... COMPLIANCE =  Volume /  pressão Se um parâmetro é estabelecido, os outros vão variar de acordo com a compliance do doente. O parâmetro que varia pode ser observado como um índice da compliance do doente.

22 Compliance Ref: Burton SL e Hubmayr RD: Determinants of Patient-Ventilator Interactions: Bedside Waveform Analysis,s in Tobin MJ (ed): Principles e Practice of Intensive Care Monitoring. New Youk, McGraw-Hill, Inc, 1998, p. 656. Notar que a CRF fica numa zona favorável da curva de compliance. Pequenas alterações da pressão vão resultar em grandes alterações no volume. Se a compliance do doente está nesta parte favorável da curva, então um determinado volume corrente resultará num pico de pressão baixo. Se a compliance piora (i.e., move-se para a esquerda ou muito para a direita) então a pressão necessária para entregar o mesmo volume corrente aumentará e o PIP também. O mesmo é verdade com a pressão – à medida que a compliance melhora, o volume corrente aumentará. Se a compliance piora então para uma mesma pressão o volume corrente será menor. Idealmente, queremos que o alvéolo esteja aberto no ponto de inflexão inferior da curva. no início de cada respiração (final de cada respiração). Burton SL & Hubmayr RD: Determinants of Patient-Ventilator Interactions: Bedside Waveform Analysis, in Tobin MJ (ed): Principles & Practice de Intensive Care Monitoring

23 Volume Controlado-assistido,
Ref: Ingento EP e Drazen J: Mechanical ventilators, in Hall JB, Scmidt GA, e Wood LDH(eds.): Principles de Critical Care. New Youk, McGraw-Hill, Inc., 1992, p.144. No modo de controlado-assistido (pressão controlada e volume controlado), o ventilador produz uma respiração completa quer seja iniciado pelo esforço do doente (notar que a deflexão negativa na parte superior do gráfico, indica o esforço inspiratório) ou iniciado pelo ventilador (o ventilador actuará após um período de tempo sem esforço inspiratório do doente (T). Ingento EP & Drazen J: Mechanical Ventilators, in Hall JB, Scmidt GA, & Wood LDH(eds.): Principles de Critical Care

24 IMV, volume-controlado
Ref: Ingento EP e Drazen J: Mechanical ventilators, in Hall JB, Scmidt GA, e Wood LDH(eds.): Principles de Critical Care. New York, McGraw-Hill, Inc., 1992, p.145. “Ciclos respiratórios com pressão positiva e ciclados por tempo são iniciados a frequência pré definida similar à ventilação controlada, excepto que entre aqueles ciclos a válvula inspiratória está aberta permitindo a respiração espontânea. Ingento EP & Drazen J: Mechanical Ventilators, in Hall JB, Scmidt GA, & Wood LDH(eds.): Principles de Critical Care

25 SIMV, volume-limitado Ref: Ingento EP e Drazen J: Mechanical ventilators, in Hall JB, Scmidt GA, e Wood LDH(eds.): Principles de Critical Care. New York, McGraw-Hill, Inc., 1992, p.146. Na SIMV, o ventilador divide a frequência estabelecida para determinar o tamanho do ciclo. Na parte precoce deste ciclo, o doente pode respirar espontaneamente sem suporte. Durante a fase terminal do ciclo (% variável) o ventilador sincroniza uma respiração completa ao detectar o esforço do doente. Ingento EP & Drazen J: Mechanical Ventilators, in Hall JB, Scmidt GA, & Wood LDH(eds.): Principles de Critical Care

26 Controlado vs. SIMV Modos controlados Modos SIMV
Cada respiração é suportada independentemente do “trigger” Não se pode desmamar diminuindo a frequência O doente pode hiperventilar se agitado Possível assincronia doente / vent e pode necessitar de sedação +/- paralisia Modos SIMV Vent. tenta sincronizar com o esforço do doente O doente tem a sua própria frequência (+/- PS) Potencial aumento do trabalho respiratório Pode haver assincronia doente / ventilador Os modos controlados são usados quando queremos ter um controlo completo sobre a ventilação e/ou oxigenação. Quando a doença do pulmão é significativa o suficiente para queremos dar o suporte máximo. Outra situação pode ser a necessidade de controlar a PaCO2 – controlo da pressão intracraniana. Os doentes em modo controlado são geralmente sedados profundamente e eventualmente curarizados. O modo SIMV permite que o doente desempenhe tanto trabalho quanto o que pode tolerar e tenta minimizar o suporte do ventilador. O modo SIMV é usado no desmame; à medida que se diminui a frequência preestabelecida, o doente necessita de se esforçar mais para manter os gases do sangue normais. Nos modos controlados, se se diminuir a frequência o esforço espontâneo do doente será totalmente suportado de tal forma que saberemos quanto daquele volume corrente é gerado pelo doente. No doente paralizado não há diferença significativa entre o controlo assistido e o SIMV.

27 Pressão vs. Volume Pressão Controlada Volume controlado
controlo FiO2 e MAP (oxigenação) Influencia a ventilação frequência, PAP Fluxo desacelerado (PIP baixo para o mesmo Vc) Volume controlado controlo volume minuto Influencia a oxigenação FiO2, PEEP, I/E Padrão de fluxo em onda quadrada PRESSÃO-CONTROLADA A ventilação em pressão controlada não impede uma correcta ventilação ainda que à custa, por vezes, de maiores pressões, correndo o risco de Baro/volutrauma. Também se aceita que mudanças na compliance poderão implicar perturbações na ventilação. VOLUME-CONTROLADO As alterações na compliance podem levar ao aumentos na PIP e contribuir para o baro/volutrauma.

28 Pressão vs. Volume Pressão - Riscos Volume
Volume corrente modificação súbita com variação da compliance hipoventilação ou hiperexpansão do pulmão TET subitamente obstruído diminuirá o volume corrente Volume PIP não limitada per se (O ventilador estará limitado) Padrão de fluxo em onda quadrada (constante) PIP elevado para o mesmo volume corrente quando comparado com os modos de pressão Qualquer que seja o modo escolhido, devemos ter a noção das limitações desse modo. Nos modos de pressão, o volume corrente pode diminuir resultando em hipoventilação ou pode aumentar, levando a uma hiperexpansão. Com os modos de volume, o PIP pode aumentar, resultando em barotrauma se a compliance pulmonar piora. Independentemente do parâmetro que é controlado, os outros têm que ser monitorizados, porque reflexo da compliance e consequentemente da função pulmonar. Aumentado o PIP no modo de volume (ou diminuído o volume corrente nos modos de pressão) pode ser um sinal de TET obstruído ou de outro problema com o circuito do ventilador.

29 Trigger Como é que o ventilador sabe quando desencadear uma respiração - “Trigger” Esforço do doente Tempo decorrido O esforço do doente pode ser “sentido” por variações na pressão ou no fluxo do circuito Os ventiladores iniciam ciclos respiratórios quando são programados para tal. Isto ocorre quando decorreu certo tempo (e.g., 5 segundos se a frequência é 12 [60 seg/12 b/m = 5 seg]) ou quando o doente faz um esforço. O esforço do doente pode ser sentido como alteração na pressão no circuito (deflexão negativa) ou como alteração no fluxo (também uma deflexão negativa). Os sensores de fluxo tendem a ter um tempo de resposta mais rápido. A quantidade de suporte fornecida na ventilação assistida , iniciada pelo doente, dependerá do modo (Contoloado-assistidovs vs. IMV vs. SIMV) e da quantidade de pressão de suporte que é preestabelecida.

30 Precisa de Ajuda? Pressão de Suporte
Necessita de uma certa quantidade de trabalho por parte do doente Pode-se reduzir o trabalho respiratório fornecendo um fluxo durante a inspiração nos ciclos desencadeados pelo doente. Pode ser dada com respiração espontânea no modo IMV ou como modo autónomo sem estabelecer a frequência Ciclado por fluxo O doente necessita de gerar uma certa quantidade de trabalho no sentido de iniciar a ventilação. Para além disso o doente tem que respirar através do TET que é sempre mais estreito que a própria via aérea e ventilar o espaço morto aumentado imposto pelo circuito do ventilador. O doente pode não ser capaz de gerar um volumes minuto adequado por estas razões. Para compensar o aumento do trabalho respiratório, dá-se uma pressão de suporte. O ventilador gera pressão de suporte por adicionar ao circuito fluxo durante os ciclos iniciados pelo doente nos modos IMV ou SIMV. Isto não torna mais fácil para o doente iniciar o ventilador mas ajuda o doente a gerar um maior volume corrente. A pressão de suporte geralmente termina quando o fluxo no circuito é 25% do pico de fluxo.

31 Modos Avançados Volume controlado regulado por pressão (PRVC)
Volume de suporte Ventilação com Relação invertida (IRV) “Airway-pressure release ventilation” (APRV) “Bilevel” Alta frequência À medida que a tecnologia dos ventiladores tem avançado, desenvolveram-se novos modos. Alguns são variações dos modos de volume ou pressão e outros não têm qualquer relação com a ventilação mecânica convencional. É importante reconhecer que nenhum destes modos demonstrou ser melhor que outro ou que reduza a mortalidade de qualquer doença.

32 Modos Avançados PRVC Modo controlado. Fornece um volume corrente estabelecido em cada respiração com um pico de pressão o mais baixo possível. Entrega o gás em fluxo desacelerado, que se considera menos lesivo para o pulmão Este modo combina os benefícios do modo de volume (garante o volume minuto) com os benefícios do modo de pressão (modelo de desaceleração de fluxo e uma PIP mais baixa para o mesmo volume corrente quando comparada com o volume controlado).

33 Modos Avançados Volume de Suporte
Equivalente a pressão de suporte com volume garantido Estabelece um volume corrente a atingir A máquina regista o volume administrado e ajusta a pressão de suporte para atingir o “objectivo” desejado dentro dos limites estabelecidos. Este modo está desenhado para doentes em respiração espontânea. A máquina ajusta a pressão de suporte a cada respiração de forma que se atinge um volume corrente e volume minuto mínimos. À medida que o doente melhora, a quantidade de pressão de suporte vai diminuir. Se o doente agrava, a pressão de suporte aumentará - pressão de suporte “inteligente”. Em outros modos disponíveis a quantidade de pressão de suporte é ajustada ao esforço do doente. No geral, o princípio é o mesmo - a quantidade de suporte varia em relação com o esforço do doente.

34 Modos Avançados Airway Pressure release ventilation
Ventilação com dois níveis diferentes de CPAP Estabelece uma pressão “alta” e uma “baixa” e um tempo de libertação da pressão alta O tempo atribuído à pressão mais “alta” é geralmente maior que o atribuído à pressão mais “baixa” (relação invertida) Ao “libertar” para a pressão mais baixa permite-se ao volume pulmonar diminuir até à CRF Um modo complexo. São dados dois níveis diferentes de CPAP. O doente pode respirar espontaneamente aos dois níveis e com a sua própria frequência. O CPAP é “libertado” a uma pressão mais baixa a intervalos estabelecidos para evitar a hiperinsuflação dos pulmões.

35 Modos Avançados Ventilação com relação invertida
Modalidade em pressão controlada I:E > 1 Pode aumentar MAP sem aumentar a PIP: melhora a oxigenação limitando o barotrauma Risco significativo de hiperinsuflação O doente necessitará de ser profundamente sedado e paralisado Aumentando o tempo inspiratório, a MAP ficará mais próxima da PIP embora a PIP não tenha sido alterada. É uma forma de aumentar a MAP (e dessa forma a oxigenação) sem aumentar a PIP (dessa forma limitando o barotrauma).

36 Modos Avançados Ventilação de alta frequência oscilatória
Frequências extremamente altas (Hz = 60ciclos/min) Volume corrente < espaço morto anatómico Estabelece uma (MAP) pressão média na via aérea Amplitude equivalente ao volume corrente Mecanismo de trocas gasosas pouco claro Tradicionalmente uma modalidade de resgate Expiração activa Modalidade não relacionada com a ventilação mecânica convencional. Com frequências de 3-10 Hz ( respirações/min) e volumes correntes menores que o espaço morto anatómico. Por razões que se desconhecem, acredita-se que há menos barotrauma com este modo. Os mecanismos propostos para as trocas gasosas incluem o volume de fluxo, difusão molecular e pendelluft effect (efeito pendular)(unidades pulmonares que enchem rapidamente esvaziam para unidades pulmonares que enchem lentamente e vice versa).

37 Modos Avançados Ventilação de alta frequência oscilatória
O doente tem que ser paralisado Não permite sucção frequente porque a desconexão do oscilador resulta em perda do volume pulmonar O paciente não pode rodado frequentemente e o decúbito pode ser um problema Virar e aspirar o doente 1-2x/dia se tolerar Embora o oscilador seja usado agressivamente nalgumas instituições, não demonstrou ser mais eficiente que a ventilação mecânica convencional. Ter um doente no oscilador requer qualificação e experiência. Diz-se que o oscilador é menos lesivo para o pulmão. Oscilando à volta da MAP, pode evitar-se a sobre distensão cíclica dos pulmões e o recrutamento pulmonar atinge-se mais facilmente.

38 Modos Avançados Ventilação com pressão positiva não invasiva
Ventila em PS e CPAP com máscara bem adaptada (BiPAP: bi-level positive airway pressure) Pode estabelecer uma frequência “de base” Pode necessitar sedação A pressão positiva pode ser dada ao doente quer através de máscara ou cânulas nasais, e não só o TET. São usados modalidades de pressão; pode ser estabelecida uma frequência de base. Os benefícios da VPNI incluem a necessidade de diminuir a sedação e a capacidade de evitar a entubação. A VPNI pode ser usada para ventilar doentes com apneia obstrutiva do sono, como ponte para a ventilação mecânicas ou em doentes com ARDS como modo de suporte primário.

39 Parâmetros iniciais Volume Limitado
Pressão Limitada FiO2 Frequência Relação I:E PEEP PIP ou PAP Volume Limitado FiO2 Frequência Relação I:E PEEP Volume corrente Os parâmetros iniciais em volume e pressão são semelhantes com uma excepção: volume corrente ou PIP/PAP. O volume corrente inicial é geralmente cc/kg. O PIP inicial é o necessário para mover adequadamente o tórax do doente e para gerar os sons respiratórios. Este valor pode ser entre mmH2O acima da PEEP. Em ventiladores ciclados por tempo. Ventiladores ciclados por fluxo estão disponíveis mas não são geralmente usados em pediatria.

40 Parâmetros iniciais Parâmetros
Frequência: começar com a frequência considerada normal; i.e., 15 para adolescente/criança, para lactente/criança pequena FiO2: 100% baixando gradualmente PEEP: 3-5 Controla todos os ciclos (A/C) ou só alguns (SIMV) Modo ? A frequência inicial será a que for fisiologicamente adequada para o doente. O valor inicial pode ser aumentado ou diminuído de acordo com a evolução clínica. Imediatamente após a entubação, os doentes são colocados com FiO2 de 100%. Baixando gradualmente enquanto a saturação de oxigénio se mantiver aceitável. A PEEP é estabelecida a 5 cmH2O e depois aumentado consoante a necessidade de manter uma saturação de oxigénio aceitável com a FiO2 <0.6. Nalguns casos (asma, traumatismo craniano), a PEEP inicial pode ser estabelecida em 3 cmH2O. A maioria dos doentes iniciam o desmame em SIMV . Se a situação clínica agrava, o modo pode ser alterado para o controlado, diminuindo o trabalho respiratório e dando ao médico um controlo mais preciso sobre a função ventilatória.

41 Como escolher Volume corrente (e Vm) varia PIP ( e MAP) varia
Pressão Limitada FiO2 frequência Rel I/E PEEP PIP Volume Limitado FiO2 frequência Volume corrente PEEP Rel I/E MV A decisão de escolher o modo de pressão ou de volume é baseado naquilo em que o médico está mais interessado em afectar directamente. O modo de volume oferece volume minuto garantido enquanto que o modo de pressão permite-nos manipular directamente a MAP. Em lactentes com menos de 5-10 kgs., escolhe-se geralmente o modo de pressão devido à incapacidade do ventilador ventilar com volumes pequenos (<50 cc). MAP Volume corrente (e Vm) varia PIP ( e MAP) varia

42 Ajustamentos MV MAP Para alterar a ventilação, ajustar:
Para alterar a oxigenação, ajustar: FiO2 PEEP Rel I/E PIP Para alterar a ventilação, ajustar: Frequência respiratória Vol. corrente As situações clínicas podem não permitir estes “simplismos”. Se o doente está a hipoventilar como resultado da sedação, a oxigenação vai melhorar se o volume minuto for aumentado. Aumentando a FiO2 neste cenário também iria melhorar a oxigenação. Da mesma forma, o doente com traqueomalácia terá uma melhoria na ventilação se o PEEP for aplicado para manter a via aérea aberta. MV MAP

43 Ajustamentos PEEP Pode ser usado para prevenir o colapso alveolar no final da inspiração; também pode ser usado para recrutar alvéolos colapsados ou para contrariar as malácias das via aéreas, mantendo-as abertas A PEEP tem muitas funções. Pode ser usada para ajudar a recrutar alvéolos colapsados ou prevenir o seu colapso. Ao manter o volume pulmonar (ou recrutando o volume do pulmão) a PEEP pode melhorar a oxigenação e a ventilação. Também pode manter abertas áreas de malácia, melhorando dessa forma a ventilação e a oxigenação mesmo se estas áreas não participam nas trocas gasosas.

44 Excepto... É assim tão simples?
Aumentando o PEEP pode-se aumentar o espaço morto, diminuir o débito cardíaco, agravar o desacoplamento da V/Q Aumentando a frequência respiratória pode levar a uma hiperinsuflação (auto-PEEP), resultando numa pior oxigenação e ventilação A função pulmonar é um processo dinâmico; melhorando uma coisa pode piorar outra. A PEEP pode ser usada para prevenir o colapso alveolar em situações de edema pulmonar. No entanto esta mesma pressão de distensão é aplicada ao espaço morto anatómico, que é depois aumentado. Consequentemente, a ventilação pode piorar. Geralmente não ocorre porque o aumento do volume corrente alveolar sobrepõe-se ao aumento do espaço morto. A PEEP pode também melhorar o débito cardíaco e nos casos graves pode resultar em agravamento da hipoxémia. Uma dificuldade é o doente com asma e insuficiência respiratória. Estes doentes geralmente necessitam de tempos expiratórios e inspiratórios mais prologados para as trocas gasosas se efectivarem. Aumentando a frequência quando o doente está hipercápnico pode de facto piorar a PaCO2. Isto ocorre porque com frequências mais elevadas, o pulmão tem menos tempo para esvaziar completamente e voltar à FRC. o ar fica retido nos alvéolos e estes ficam hiperdistendidos. A ventilação nos alvéolos vizinhos pode melhorar mas a ventilação pode piorar mesmo quando a frequência aumentou. Isto é um exemplo de hiperinsuflação dinâmica. Ambos os cenários são exemplos de como a alteração de um parâmetro pode ter um série de efeitos, nem todos desejáveis.

45 Problemas Olhar para o doente!! Auscultar o doente!! Está a funcionar?
SpO2, Gasimetria, EtCO2 Radiografia do tórax Verificar o ventilador (PIP; Vc expirado; alarmes) Nada substitui o exame clínico. Olhar para o doente e auscultar para podermos julgar por nós próprios como o doente está. O doente parece rosado e bem perfundido? A frequência respiratória do doente diminuiu? O toráx move-se? Os sons respiratórios estão presentes e são iguais? Observe o oxímetro de pulso; faça uma gasimetria e avalie o EtCO2. Estes testes são usados geralmente para confirmar a impressão clínica. Terão concerteza um papel quando o exame clínico não é conclusivo e podem ser mais sensíveis para detectar pequenas alterações. A radiografia do tórax pode ser usada para confirmar que o tubo está na posição correcta e pode sr usado para avaliar a progressão da doença. Também pode ajudar se há alterações agudas, como o pneumotórax ou o colapso do lobo pulmonar superior direito. O ventilador também pode ser uma fonte de informação. Está a fazer aquilo que estabelecemos? A PIP aumentou subitamente? O volume corrente expirado diminuiu? Uma diferença significativa entre o volume corrente inalado e o exalado pode ser indicativo de fuga de ar no circuito.

46 Problemas Quando há dúvidas, DESCONECTAR O DOENTE DO VENTILADOR, e iniciar ventilação com “Ambú”. Assegurar que ao ventilar com Ambú a FiO2 é de 100%. Isto elimina o circuito do ventilador como a origem do problema. Ventilar com “Ambu” permite avaliar a compliance Tal como examinar o doente, ventilar o doente manualmente é igualmente vital. Isto permite-nos decidir se é o doente ou o ventilador a fonte do problema. Quanto tempo é necessário para os pulmões exalarem? A ventilação com “Ambu” é fácil ou difícil? Quanto tempo demora o doente a exalar? È fácil ou difícil ventilar com “Ambu” após o doente ter sido posicionado ou aspirado? Isto é um bom exemplo das principais regras dos cuidados intensivos – verificar sempre o equipamento.

47 Problemas Primeiro a via aérea: o tubo está no sítio? (pode necessitar de laringoscopia directa/EtCO2 para confirmar) Está patente? Está na posição correcta? Respiração: o tórax expande? Sons respiratórios presentes e iguais? Gasimetria? Atelectasia, broncospasmo, pneumotórax, pneumonia? (considerar toracocentese) Circulação: choque? Sépsis? Quando tentamos perceber onde está o problema, recordar o ABC. O TET pode ficar obstruído com secreções ou deslocar-se com o movimento do doente (ou quando é movimentado). Pode haver fugas em redor do TET, resultando em hipoventilação. Rolhões de muco podem bloquear as vias aéreas inferiores tão facilmente com o TET. O broncospasmo ou o pneumotórax podem causar alterações mais agudas quando comparado com a pneumonia ou atelectasia. Se há evidências de pneumotórax sob tensão (taquicardia, hipotensão, ausência de ruídos respiratórios num dos lados, traqueia desviada e veias jugulares distendidas) efectuar toracocentese de emergência. O compromisso cardiovascular pode agravar a função pulmonar. O choque cardiogénico pode levar ao edema pulmonar com agravamento da compliance. A taquipneia pode ser um sinal precoce de sépsis; os doentes com função respiratória alterada podem não ser capazes de lidar com a sobrecarga e progredir para insuficiência respiratória. Da mesma forma que deve chegar uma quantidade de ar adequada ao alvéolo para as trocas gasosas também deve haver um aporte de sangue adequado. Esta é uma causa rara de disfunção respiratória devido à baixa resistência da vascularização pulmonar. Um exemplo extremo é a paragem cardíaca – não há sangue para oxigenar independentemente da PAO2.

48 Problemas Bem, isto não está a funcionar…..
Parâmetros correctos? Modalidade correcta? O ventilador necessita de fazer mais trabalho? O doente é incapaz de o fazer Agravamento do processo subjacente (ou novo problema?) Fuga de ar? O doente necessita de ser mais sedado? O doente necessita de ser extubado? Se o doente não está a responder da forma que se esperava e se afastou os problemas anteriores então tem que rever as suas decisões originais. O doente necessita de mais suporte? Tem menos força muscular que a que esperava? Ainda dorme após os 20 mg de Ativan que recebeu na Urgência para o seu tatus epilecticus? Terá sido controlada o broncospasmo? Existiram fugas no circuito? E o doente (pneumotórax, etc.) ? Está o doente acoplado ao ventilador? Provavelmente o doente luta com o ventilador porque está pronto para ser extubado e prefere respirar sem o tubo na garganta. O trabalho respiratório no ventilador pode ser maior que o trabalho respiratório imposto pela doença. Isto é observado sobretudo em lactentes pequenos. Por último, estará o ventilador a funcionar adequadamente - verificar o equipamento!

49 Problemas Interacção Doente-ventilador
O ventilador deve reconhecer o esforço respiratório do doente (trigger) O ventilador deve ser responder às necessidades do doente O ventilador não deve interferir com o esforço do doente (sincronia) No sentido do doente respirar confortavelmente com o ventilador, as suas necessidades devem ser reconhecidas e satisfeitas. O atraso entre o reconhecimento do esforço e a abertura da válvula inspiratória diminuiu muito nos ventiladores de última geração. Quanto menos trabalho o doente necessita para iniciar (trigger) o ventilador, mais trabalho é necessário para gerar um volume corrente adequado. também, o ventilador e o doente não devem entrar em conflito. Isto para dizer que o ventilador não deve iniciar uma respiração quando o doente está a exalar. Não queremos situações em que tanto o doente como o ventilador trabalham em excesso. Se o doente está apto a fazer mais devem diminuir-se os parâmetros do ventilador. Se o doente não está pronto, terá que se aumentar os parâmetros para reduzir o esforço do doente.

50 Problemas Melhorar a Ventilação e/ou Oxigenação
Aumentar a frequência respiratória (ou diminuir a frequência se ocorre retenção de ar) Aumentar o volume corrente/PAP para aumentar o volume corrente Aumentar a PEEP para ajudar a recrutar alvéolos colapsados Aumentar a pressão de suporte e/ou diminuir a sedação para melhorar o esforço espontâneo do doente Muito bem, já pôs de parte o ventilador como a fonte do problema; não parece haver dissincronia entre o doente e o ventilador e não se detectaram problemas agudos. Tem um doente com uma ventilação e/ou oxigenação inaceitável. O que é que pode fazer? Regresse ao básico - pode aumentar a FiO2 ou a PEEP para melhorar a oxigenação; pode aumentar a frequência ou volume corrente para aumentar ventilação. Antes de dicidir o que fazer, deve decidir qual é o problema. É a Hipercápnia devida a volume corrente inadequado? Há aumento do espaço morto? A produção de dióxido de carbono alterou-se? O agravamento da oxigenação resulta de um desacoplamento da V/Q? Ou é devido a diminuição da ventilação? Aumentando a PEEP pode melhorar a ventilação alvéolar mais que aumentar o espaço morto. Aumentando a frequência pode melhorar a ventilação alvéolar de tal forma que ambas oxigenção e ventilação melhoram. Aumentando a FiO2 pode ser tudo o necessário para trazer a SaO2 aos níveis aceitáveis.

51 Baixar as expectativas
Hipercapnia permissiva Aceitar PaCO2 mais altas para limitar o pico de pressão via aérea Corrigir pH com bicarbonato de sódio ou outro tampão Hipoxémia permissiva Aceitar PaO2 de 55-65; SaO % para limitar FiO2 (<.60) e PEEP Pode manter-se o conteúdo de oxigénio mantendo o hematócrito > 30% O que é um nível aceitável de PaO2 ou PaCO2 ? Tal como muitas coisas na vida um nível aceitável é geralmente determinado pelo que fazemos para op atingir. Idealmente, um doente deverá ter uma SaO2 maior do que 95%. Se isto puder ser acompanhado por uma PEEP de 7 e um FiO2 de <0.60, isso seria aceitável. Se atingir uma SaO2 maior do que 95% implica uma PEEP de 12 e um FiO2 de 1.0, isto não é aceitável. Na mesma linha, se atingir uma PaCO2 resulta de 40 mmHg num pico de pressão de 30 cmH2O, isto é aceitável. Picos de pressão de maiores que cmH2O não tão aceitáveis. No geral, o limite superior para uma FiO2 aceitável é 0.60; os picos de pressão idealmente deveriam ser menores que cmH2O; PEEP deveria ser mantida a 15 cmH2O ou menos. Reconhecer que estes limites são arbitrários e que nunca se demonstrou o que é uma PIP ou FiO2 seguros. Para além disso, estes “limites” devem ser feitos no contexto da situação clínica do doente e o curso clínico esperado. Quando se atingem os limites com o ventilador, tem que se decidir se excedemos estes limites ou se alteramos os nossos objectivos. PaCO2 é de alguma forma mais fácil de lidar. Hipercápnia por si só não coloca tanto perigo (narcose com CO2 não deveria ser uma preocupação em doente ventilado). Resulta numa acidose respiratória. Tem que se decidir que pH é que vão atingir. Alguns podem aceitar um pH de 7.20, outros de 7.30, outros entre ou mesmo abaixo de Pode-se tamponar o pH com bicarbonato ou deixar os rins fazê-lo por nós e aceitar a alcalose metabólica. Novamente, a situação clínica deve ser tida em conta – não se vai aceitar a mesma PaCO2 para a criança com ARDS que para a criança com traumatismo craniano. Também se deve querer um pH normal se o doente está com suporte vasopressor. Com o Oxigénio outros problemas se põem. O corpo tem uma capacidade significativa para tolerar as diminuições do aporte de oxigénio sem alterar o consumo de oxigénio. Quando estas alterações ocorrem é difícil de predizer, especialmente no doente crítico, que pode ter alterado a relação entrega-consumo. Aumentando a SaO2 de 90% para 95% aumenta-se o conteúdo em oxigénio cerca de 6% mas pode necessitar de aumento significativo no suporte ventilatório. Se se aumentar a hemoglobina de 9 mg/dL para 12 então pode aumentar-se o conteúdo em oxigénio cerca de 33%. Por esta razão a SaO2, de 88-90% pode ser bem tolerada se se mantiver um hematócrito aceitável. Novamente estes números são arbitrários e esta estratégia nunca demonstrou diminuir a mortalidade. Para o doente em choque, pode-se querer SaO2 maior que 93%. Para doentes com doença cardíaca cianótica, 70% pode ser aceitável. Decidir o que se quer e como o vamos obter.

52 Terapêuticas Adjuvantes
Decúbito ventral Expande o pulmão dorsal colapsado A parede torácica tem curva de compliance mais favorável em decúbito ventral O coração afasta-se dos pulmões Há em geral melhoria da oxigenação Cuidar do doente (aspirar, colocar cateteres, posicionar), difícil mas não impossível Resposta não é universal e pode não ser mantida Existem opções para além de ajustar o ventilador. Abordaremos brevemente o conceito de decúbito ventral. Está bem estabelecido que a atelectasia se desenvolve nas áreas dorsais do pulmão quando o doente está em decúbito dorsal por qualquer período de tempo prolongado. Rodando o doente pode ajudar a re-expandir estas áreas colapsadas e melhorar a ventilação alveolar e consequentemente as trocas gasosas. Para além disso, a parede torácica tem uma curva de compliance mais favorável com o decúbito ventral. A maioria dos doentes irão melhorar a oxigenação com o decúbito ventral e podem tolerá-lo por cerca de 20 horas de seguida. Não está estabelecido que o decúbito ventral diminua a mortalidade mas pode ser útil no doente que é difícil oxigenar.

53 Terapêuticas Adjuvantes
Óxido Nítrico Vasodilatador com semi-vida muito curta que pode ser administrado através do TET Vasodilata os vasos sanguíneos que irrigam o alvéolo ventilado melhorando o acoplamento V/Q Não tem efeitos sistémicos devido a sua rápida inactivação por se ligar à hemoglobina Melhora a oxigenação mas não melhora o prognóstico No início pensou-se que o óxido nítrico era “magic bullet” para o ARDS e outras formas de insuficiência respiratória severa. Dada a sua capacidade para a vasodilatação, e ser um gás (actua nos vasos sanguíneos dos alvéolos que são muito ventilados – vasodilatação pulmonar selectiva) e a sua semi-vida curta (não dá hipotensão sistémica), foi estudado com muito interesse. O NO melhora a oxigenação no ARDS, mas não melhora o prognóstico. Tem um efeito benéfico na maioria dos doentes com hipertensão pulmonar, especialmente nos recém-nascidos com hipertensão pulmonar persistente ou pós operatório de doentes cardíacos.

54 Complicações Lesão pulmonar induzida pelo ventilador
Toxicidade do oxigénio Barotrauma / Volutrauma Pico de pressão Patamar de pressão Lesão de estiramento (volume corrente) PEEP A ventilação com pressão positiva pode ser lesiva para os pulmões, que foram desenhados como circuito de pressão negativa. O que se qualifica concretamente como uma pressão perigosa ou qual a melhor pressão não se conhece exactamente. Recentemente, um patamar de pressão de >35 cmH2O foi proposto como limite. Os patamares de pressão são medidos durante a “pausa” inspiratória – os pulmões são mantidos insuflados mas não ocorre fluxo de ar. Também, estudos recentes demonstraram que sobredistensão/colapso cíclico do alvéolo pode contribuir para a lesão do pulmão por provocar a libertação de mediadores inflamatórios. Queremos manter os alvéolo na parte mais inclinada da curva de compliance – O que constitui um FiO2 seguro não é exactamente conhecido é um limite de certa forma aceitável, embora arbitrário. A toxicidade pelo oxigénio resulta na produção de radicais livres com lesão da célula e morte.

55 Complicações Complicações cardiovasculares
Alteração do retorno venoso ao coração direito Abaulamento do Septo Interventricular Diminuição da pós-carga do coração esquerdo Alteração da pós-carga do coração direito Diminuição do débito cardíaco (geralmente, não se detecta) Aumentando a pressão intratorácica, como a ventilação mecânica faz, tem vários efeitos para o coração. Em primeiro lugar e mais importante, diminui o retorno venoso ao lado direito do coração e subsequentemente ao lado esquerdo. Os doentes podem necessitar de um PVC mais alta para manter o débito cardíaco. A pressão positiva também provoca um abaulamento do septo interventricular para a esquerda, o que diminui a capacidade de enchimento do ventrículo esquerdo e daí o débito cardíaco. A pressão positiva diminui a pós carga do ventrículo esquerdo. Isto pode ser útil em doentes com insuficiência cardíaca esquerda. Os efeitos no lado direito do coração depende do volume pulmonar. Se a pressão positiva aumenta o volume pulmonar total e a resistência vascular vão diminuir (à medida que a vasoconstrição hipóxica é aliviada) e a pós-carga do ventrículo direito diminuirá. Se a pressão positiva aumentar o volume pulmonar para além da CRF, então o alvéolo sobredistendido vai comprimir os vasos sanguíneos, aumentando a Resistência vascular pulmonar (RVP) e a pós-carga direita. Frequentemente o doente terá um débito cardíaco diminuído quando em pressão positiva. Isto pode geralmente ser melhorado com a administração de fluidos. O grau de compromisso cardíaco pode limitar a PEEP que o doente pode tolerar e o que nos é permitido usar.

56 Complicações Outras Complicações Pneumonia associada ao ventilador
Sinusite Sedação Riscos dos dispositivos associados (CVCs, linhas arteriais) Extubação acidental Enumeram-se outras complicações da ventilação mecânica.

57 Extubação Desmame Terá a causa da insuficiência respiratória desaparecido ou melhorado? Estará o doente bem oxigenado e ventilado? Poderá o coração tolerar o aumento do trabalho respiratório? Na verdade, estaremos sempre a desmamar o doente no sentido em que estamos sempre a tentar minimizar os parâmetros do ventilador. O “verdadeiro” desmame implica esperanças diferentes – o doente está a melhorar e em breve não necessitará de ventilação mecânica. Isto ocorre geralmente num doente que está a melhorar ou que tem parâmetros aceitáveis. É importante avaliar a capacidade do coração para lidar com o aumento do trabalho imposto pela extubação. (e.g., pneumonia/ARDS resolveram mas existe choque séptico significativo e colapso cardiovascular).

58 Extubação Desmame (cont.)
diminuição do PEEP (4-5) diminuição da frequência diminuição da PIP O que se pretende é diminuir o trabalho do ventilador e ver se o doente consegue compensar a diferença…. Desmame é realmente a transferência do trabalho do ventilador para o doente. Através da diminuição da frequência, do FiO2 e do PEEP, estaremos a pedir ao doente para trabalhar mais. A velocidade com que estes parâmetros são diminuídos irá depender da evolução da doença. O doente que foi entubado devido a sedação secundária a uma overdose de droga pode desmamar mais rapidamente quando comparado com a criança que está a recuperar do ARDS e que pode levar semanas até deixar completamente o suporte ventilatório. A frequência pode ser diminuída em incrementos de 2-5 respirações/minuto (ou mais) de acordo com a situação clínica. Os gases do sangue arterial ou a monitorização do EtCO2 pode ser usada para avaliar PaCO2 após aquelas alterações. A PEEP geralmente é diminuída em incrementos de 1-2 cmH2O. As alterações na oxigenação ou ventilação pode não ser imediatamente aparentes após a diminuição na PEEP. Alterações de parâmetros não devem ser efectuadas mais frequentemente que a cada 6-8 horas

59 Extubação Extubação Controlo dos reflexos da via aérea
Via aérea superior patente (fuga de ar em redor do tubo) Necessidades mínimas de oxigénio Frequência mínima Minimizar a pressão de suporte (0-10) “Acordar ” o doente Quando é que o doente está pronto para ser extubado? Primeiro têm que ser capazes de proteger a via aérea. Devem ter uma SaO2 aceitável num FiO2 de não mais do que Devem respirar a uma frequência confortável, com a frequência do ventilador de 5-8. Os doentes devem ser passados a pressão de suporte/CPAP para se ter a certeza de que estão a gerar um volume minuto espontâneo adequado. A quantidade de pressão de suporte deveria ser suficiente para compensar o trabalho respiratório adicional imposto pelo ventilador e o TET. A PEEP deverá estar a 5 cmH2O. Se estas são as circunstâncias, então o doente está pronto para a extubação e o seu tempo em ventilação mecânica (e esta apresentação) chegou ao fim.