Doença cardiovascular e o paciente com câncer.

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1 Doença cardiovascular e o paciente com câncer.
Dr. Marcelo Goulart Paiva Hospital 9 de Julho São Paulo Declaro não haver conflito de interesse na apresentação

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3 Objetivos Doença cardiovascular pré tratamento
Hipertensão pulmonar - TEP Avaliação pré-operatória Endocardite Doença pericárdica Cardiotoxicidade

4 Hipertensão Pulmonar

5 Cirurgia Oncológica Cirurgia de urgência (alto risco, >5%).
Cirurgia de risco intermediário (<5%) : cabeça e pescoço, intraperitoneal, torácica, próstata, ortopédica. Fatores associados: sind. hipercoagulabilidade, anemia, dor, comorbidades, QT e RT (cardiotoxicidade). Prognóstico e tempo.

6 193 alteração MN (HPP, DLP, RM) 32% mudaram planejamento terapêutico
Preoperative Risk Stratification Using Gated Myocardial Perfusion Studies in Patients with Cancer Kiran Chang1, Mona Sarkiss2, Kyoung Sook Won1,3, Joseph Swafford4, Lyle Broemeling5, and Isis Gayed1 394 pctes 193 alteração MN (HPP, DLP, RM) 32% mudaram planejamento terapêutico 9 MACE todos no grupo MN (+) J Nucl Med 2007; 48:344–348

7 ENDOCARDITE ETT ETE sens. 60 a 70% (50% em UTI) esp. 98%
Janela ecocardiográfica limitada Prótese valvar EI prévia Bacteremia por Stafilo ou agente causador de bacteremia Forte suspeita de EI Suspeita de abscesso (bloqueio)

8 Endocardite vs Bacteremia por S.Aureus

9 Ecocardiograma

10 Tamponamento Sensibilidade: 60-90% Especificidade: 85-100%

11 Tamponamento

12 Fatores etiológicos (exemplos)
IC: Classificação Estágio da IC Descrição Fatores etiológicos (exemplos) A (Paciente de alto risco) Pacientes com alto risco de desenvolver IC pela presença de condições clínicas associadas ao desenvolvimento dessa enfermidade. Tais pacientes não apresentam nenhuma alteração funcional ou estrutural do pericárdio, miocárdio ou de valvas cardíacas e nunca apresentaram sinais ou sintomas de IC. Hipertensão sistêmica, coronariopatia, diabete melito, histórico de toxicidade, tratamento por droga ou abuso de álcool, histórico pessoal de febre reumática, histórico familiar de cardiomiopatia. B (Disfunção ventricular assintomática) Pacientes que desenvolveram cardiopatia estrutural sabidamente associada a IC, mas que nunca exibiram sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca. Hipertrofia ventricular esquerda ou fibrose, dilatação ventricular esquerda ou hipocontratilidade, valvulopatia ou IAM. C (IC sintomática) Pacientes com sintomas prévios ou presentes de IC associados com cardiopatia estrutural adjacente Dispnéia ou fadiga por disfunção ventricular esquerda sistólica, pacientes assintomáticos sob tratamento para prevenção de IC. D (IC refratária) Pacientes com coronariopatia estrutural e sintomas acentuados de IC em repouso, apesar de terapia clínica máxima, e que requerem intervenções especializadas. Pacientes nas seguintes situações: hospitalizados por IC ou que não podem receber alta, hospitalizados esperando transplante, em casa sob tratamento de suporte IV ou sob circulação assistida, em unidade especial para manejo da IC.

13 Fisiopatologia Mann et al. Circulation 1999; 100: 999

14 Tratamento e Prognóstico
Quadro Clínico AGUDA SUBAGUDA TARDIA Período Horas após QT. Após a última QT, até 30 meses. Após 5 anos do final da QT. Quadro Clínico Oligossitomática, miopericardite, ICC, arritmia ICC ICC, arritmia, morte súbita. BX endomiocárdica Destruição de miócitos, infiltração linfócito, granulócito e histiócito Lesão de miofibrilas, vacuolização do SRE. Fibrose e hipertrofia dos miócitos. Tratamento e Prognóstico Assintomático, geralmente não precisa, recuperação espontânea. Boa resposta ao TTO convencional. Refratário ao TTO convencional, BB, IECA

15 Fatores de Risco Extremos das idades. Radioterapia mediastinal.
Dose total acumulada de antraciclina. Associação com outros quimioterápicos Co-morbidades. Hipertermia.

16 Cardiomiopatia por Antraciclina
ICC x dose ICC x tempo Kremer et al., J Clin Oncol 2001

17 Disfunção Ventricular Assintomática
Estudo de Framinghan com quase 5000 pctes assintomáticos com disfunção VE (FE<50%) tinham risco de evoluir para ICC em média 4,7x, chegando a 7,8x nos disfunções importante. Risco de morte de 1,6x muitas das quais em indivíduos assintomáticos. Wang et al. Circulation 2003; 108:997

18 Sobrevida, de acordo com Causa Subjacente de Cardiomiopatia
1,00 Periparto 0,75 1% Idiopática Devida a terapia com doxorrubicina Proporção de Sobrevida 0,50 Devida a isquemia miocárdica Devida a doença infiltrativa do miocárdio 0,25 Devida a infecção por HIV 0,00 5 10 15 Anos Felker GM, et al. N Engl J Med 2000;342:1077 18

19 Sobrevida Livre de ICC, de acordo com o Tipo de Quimioterapia
1,0 0,8 0,6 Proporção livre de ICC 0,4 Mulheres com mais de 65 anos apresentavam mais ICC até 10anos após QT quando faziam uso de esquema com antraciclina na adjuvância. RR 1,79 para cada 10anos 1,48herceptin 1,45HAS 1,74DM 1,58ICO Sem quimioterapia adjuvante 0,2 Adjuvância com antraciclina Adjuvância com outro quimioterápico 24 48 72 96 120 144 Tempo em meses Pinder MC, et al. J Clin Oncol 2007;25:3808 19 19

20 Teoria dos Múltiplos Golpes
FR DAC QT RT Neo mama Sepsis Drogas

21 Radioterapia 1960 – cirurgia conservadora + RT
1990 – Early Breast Cancer Trialist Collaborative Group 1993 – SEER (Surveillance Epidemiology and End Results Marks et al 1-5% VE = 25% alteração MN >5% VE = 55% alteração MN Prosnitz et al. JCO 2005

22 Trastuzumab Cardiotoxicidade 3% to 7% 27% 8% 13% 1% Class III-IV
Trastuzumab+AC AC Trastuzumab+P P Cardiotoxicidade 3% to 7% 27% 8% 13% 1% Class III-IV 2% to 4% 16% 4% 2% a a Queda LVEF basal 20% , menor a 45%, ou ICC

23 ICC: Tratamento Estágio B: doença cardíaca estrutural, sem sintomas Estágio C: doença cardíaca estrutural, sintomas anteriores ou atuais Estágio D: sintomas refratários, requerendo intervenção especial Estágio A: alto risco, sem sintomas Cuidados terminais Dispositivo de assistência ventricular, transplante Inotrópicos Antagonistas de aldosterona, nesiritida Considerar equipe multidisciplinar Revascularização, cirurgia de válvula mitral Ressincronização cardíaca, se bloqueio de ramo presente Restrição dietética de sódio, diuréticos e digoxina Inibidores da ECA e beta-bloqueadores em todos os pacientes Inibidores da ECA e bloqueadores de receptor de angiotensina em todos os pacientes, beta-bloqueadores em pacientes selecionados Tratar hipertensão, diabetes, dislipidemia; Inibidores da ECA e bloqueadores de receptor de angiotensina em alguns pacientes Redução de fatores de risco, educação do paciente e familiares Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.

24 Neoplasia de Mama Hanrahan EO et al. J Clin Oncol 2007. 25: 4958
Feldman AM. Et al Circulation 2000; 102:

25 Câncer Pediátrico Oeffinger K et al. N Engl J Med 2006;355:

26 Diagnóstico ECG. Troponina. Medicina nuclear. Ecocardiograma.
Bx. Endomiocárdica. RNM

27 Troponina T TROPONINA T 9 22,7 5 10 15 20 25 pre < 160mg/m2
9 22,7 5 10 15 20 25 pre < 160mg/m2 > 160mg/m2 A B 46,2 87,5 30 40 50 60 70 80 90 100 p=0,06 TROPONINA T Paiva MG, et al. ASE, Baltimore, 2006

28 Pacientes com LLA: Monitorização da troponina T cardíaca (cTnT)
Grupo controle (n=76) 60 50% Grupo dexrazoxano (n=82) 50 37% 40 Pacientes (%) *** 32% 30 21% *** *** 20 12% 10% Frequency of elevated serum cardiac troponin T levels Cardiac troponin T (cTnT) is a thin filament contractile protein that is normally found only in cardiac muscle. Following myocardial injury, cTnT is rapidly released into the serum with the magnitude of release corresponding closely to the extent of cardiac damage. Compared with the patients in the control group, significantly fewer patients in the dexrazoxane group had:1 any elevations in cTnT (defined as >0.01 ng/mL) any extreme elevations in cTnT (defined as >0.025 ng/mL), or multiple elevations in cTnT. A total of 2377 serial measurements of cTnT were obtained (mean, 15.1 samples per patient). References 1. Lipshultz SE et al. N Engl J Med 2004; 351:145. 10 Qualquer elevação Qualquer elevação Várias elevações (>0,01 ng/mL) extrema (>0,025 ***p<0,001 ng/mL) Niveles de cTnT Lipshultz SE., N Engl J Med 2004; 351:145

29 BNP Cardiotoxicidade da antraciclina
12 60 10 8 55 BNP plasmático pmol/L 6 Fração de ejeção ventricular esquerda % 50 4 2 45 100 200 300 400 500 100 200 300 400 500 Dose cumulativa de doxorrubicina mg/m2 Dose cumulativa de doxorrubicina mg/m2 Nousiainer et al. Eur J. Haematol; 62: ; 1999l

30 Ecocardiograma: Função Sistólica
Fração de Encurtamento Fração de Encurtamento com DSE 40 37,7 36,9 48,4 50 45,2 45 35 37,6 31,4 46 40 40,8 34,4 30 p= 0,4 A 35 36,1 B 27 30 30,3 p<0,01 25 P<0,01 25 P< 0,01 20 20 PRÉ QT 160 >160 PRÉ QT 160 >160 Paiva MG, et al. ASE, Baltimore, 2006

31 Definição de cardiotoxicidade
Left Ventricular Ejection Fraction and Cardiotoxicity: Is Our Ear Really to the Ground? Michael S. Ewer, Daniel J. Lenihan Department of Cardiology, The University of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston, TX Definição de cardiotoxicidade contratilidade reserva contrátil disfunção precoce e tardia Mecanismo de cardiotoxicidade Biomarcadores (BNP e troponina) Journal of Clinical Oncology, Vol 26, No 8 (March 10), 2008: pp

32 Biópsia Endomiocárdica
Normal 1 5% de cel. com perda de miofibrilas e/ou distensão do ret.sarcoplasmático. 1,5 5 a 15% de cel. com perda de miofibrilas e/ou vacuolização do ret.sarcoplasmático. 2 16 a 25% de cel. com perda de miofibrilas e/ou vacuolização do ret.sarcoplasmático. (< 10% risco de ICC com mais 100 mg/m2 de doxo.) 2,5 26 a 35% de cel com perda de miofibrilas e/ou vacuolização do ret.sarcoplasmático. (10 a 25% risco de ICC com mais mg/m2 de doxo.) 3 > 35% de cel. com perda de organelas e miofibrilas degeneração nuclear. (> 25% risco de ICC com qualquer dose de doxo.)

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34 JACC 2000

35 FU 3,5 anos MS Morte CV EAP ICC ↓ FE > 25% Arritmia MP definitivo

36 Conversora de Angiotensina
Controles Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina R R 80 60 Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo % 40 20 1 m 3 m 6 m 12 m 1 m 3 m 6 m 12 m Cardinale D, et al. Circulation 2006;114:2474 Antes da QT de altas doses

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38 PE FE p = 0,026 GI vs. GII (p = 0,051) GII vs. GIII (p = 0,066) p = 0,048

39 ICC vs Câncer: o que vc prefere?
(60) ICC III/IV (17) Câncer (30) p Sintomas 9,1 13,2 8,6 0,03 Depressão 3,9 6,7 3,2 0,001 Conforto espiritual 35,9 29 38,9 <0,01 Bekelman Det al Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke Conference 2008; May 2, 2008; Baltimore, MD

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