Infecções bacterianas do sistema nervoso central (SNC)

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1 Infecções bacterianas do sistema nervoso central (SNC)
Abcessos cerebrais Meningites Encefalites virais agentes infecciosos associados às meningites: bactérias, vírus, fungos, protozoários (amebas), vermes... Menigites bacterianas : 1 milhão casos ; 200 mil óbitos / ano

2 Organização anatômica das meninges e necrópsia de um caso de meningite bacteriana (pneumocócica)

3 Punção lombar – forma de obter líquido céfalo-raquidiano para o diagnóstico da meningite

4 Meningites epidêmicas versus não-epidêmicas:
Vias: inoculação direta : neurocirurgias, traumas, anestesias na raque contiguidade: otites, defeitos anatômicos no rinofaringe (congênitos ou adquiridos) disseminação hematogênica: pneumonias, abcessos diversos, bronquites Meningites epidêmicas versus não-epidêmicas:

5 Neisseria meningitidis - diplococo Gram negativo
Meningite meningocócica: Neisseria meningitidis - diplococo Gram negativo (meningococo) intracelular facultativo cultivo: requer meios e suplementos especiais (sangue, soro, ascites, vitaminas , certos antimicrobianos) meios detoxificados (sangue aquecido; amido) atmosfera rica em CO2 - 3% a 5% (isolamento primário) extremamente sensível a dessecação e a variações de temperatura e pH caracterização sorológica : relevância epidemiológica antígenos de superfície - lipopolisacarídeo = grupo sorológico proteínas da m. externa = tipo sorológico grupos associados a doença: A, B, C e D grupos associados a portadores: X, Y , Z , E e vários outros

6 N. meningitidis – diplococos típicos (microscopia eletrônica)

7 Neisseria meningitidis (meningoco) diplococo Gram-negativo

8 (localização intracelular)
Transmissão e vias de infecção estado de portador assintomático : colonização do rinofaringe (localização intracelular) persistência variável : dias, semanas quadro infeccioso inicial : rinofaringite disseminação hematogênica (ou, via bainha dos nervos olfatórios) invasão das mucosas do rinofaringe: aderência bacteriana localização intracelular " flutuação antigênica"

9 Mucosa do rinofaringe – sítio primário de colonização
patogênese da infecção causada por N. meningitidis

10 Patogênese Disseminação hematogênica - fixação em endotélio : órgãos internos, pele, mucosas "doença meningocócica " - engloba as múltiplas formas da doença lesão local nos capilares: púrpuras e petéquias na pele 50% dos casos Vasculites - trombose, extravasamento de hemácias, inflamação mecanismo básico da lesão: multiplicação bacteriana local eliminação de endotoxina (“blebs”) púrpuras: rápida evolução - membros inferiores e tronco "queimadura de cigarro" isola-se meningococos das lesões

11 Eliminação de lipopolissacarídeo sob a forma de vesículas (“blebs”) por uma célula de N. meningitidis metabólicamente ativa

12 Meningococcemia – típicas lesões em queimadura de cigarro

13 Meningococcemia, mostrando “rashes” purpúrico e máculo-papular (acima)
Doença meningocócica Meningococcemia, mostrando “rashes” purpúrico e máculo-papular (acima) e lesão purpurica extensa (pé)

14 síndrome de Waterhouse-Friderichsen :
hemorragia e necrose das suprarrenais colapso circulatório endotoxemia intensa nas meninges: proliferação bacteriana, exsudato inflamatório edema cerebral aumento da pressão intracraneana

15 Manifestações clínicas :
inflamação meningéia : rigidez de nuca, dores na nuca e costas, irritabilidade, hiperreflexia, sinais meníngeos : Köernig, Brudzinsky pressão intracraneal aumentada : cefaléia, vômitos, abaulamento da fontanela curso da doença: início agudo : febre, cefaléia, vômitos em jato, irritabilidade ou sonolência, sinais de irritação meningéia em crianças : podem não ocorrer sinais de hipertensão intracraneana...

16 Sinais de irritação meníngea
Köernig e Brudzinsky

17 Aspectos epidemiológicos
relação portadores : doentes : 1 transmissão aérea : aerossóis níveis de portadores na população geral: períodos inter-epidêmicos = cerca de 10% períodos epidêmicos = 40% a 90% populações atingidas: composição e idade = dependem do período grupos de risco em períodos inter-epidêmicos: superpopulação, ambientes confinados, esforço físico desgastante, "stress“ recrutas - países desenvolvidos trabalhadores em canteiros de obras crianças abaixo de 5 anos : USA , 48% ; França, 60%

18 períodos epidêmicos: todas as faixas etárias
Rio de Janeiro : duas grandes epidemias, grupos A e C 83% dos casos, anos 22% dos casos, 0- 5 anos

19 Rio de Janeiro – sorogrupos de N
Rio de Janeiro – sorogrupos de N. meningitidis associados com casos de meningite no período

20 relação portadores : doentes 1000 : 1
Os casos clínicos de meningite (ou de doença meningocócica) correspondem a uma fração dos indivíduos infectados em um dado momento...

21 Colonização do rinofaringe humano por Neisseria meningitidis
aderência a receptores específicos em células não-ciliadas do nasofaringe mutantes não fimbriados sofrem redução na capacidade de aderir as células microrganismos são internalizados nas células em vacúolos fagocíticos após horas, os microrganismos podem ser encontrados no espaço sub-epitelial

22 Invasão de células humanas por Neisseria meningitidis
Microscopia eletrônica de transmissão e varredura

23 Critérios para a quimioprofilaxia de portadores assintomáticos, comunicantes:
comunicantes domiciliares : em instituições fechadas no mesmo alojamento ( comer ou dormir no mesmo local ) exposição direta às secreções do paciente (com troca de secreção) comunicantes de creche e pré-escola profissionais de saúde que efetuarem manobras de ressuscitação, entubação e/ou aspiração de secreções do paciente sem o equipamento de proteção individual.

24 Controle da doença: portadores e vacinação
sulfonamidas: contraindicada resistência bacteriana : no RJ , grupo C : 95% resistentes a 10 ug/ml grupo A : 28% resistentes a 10 ug/ml rifampicina – inconvenientes : elevada frequência de resistência; droga usada no tratamento de MT outras opções: ceftriaxona ou ciprofloxacina penicilina: inadequada para o tratamento de portadores

25 Vacinas : extratos polissacarídicos - preparações inativadas imunidade sérica, bactericida imunidade transitória: 1- 2 anos imunização de crianças de 6 m-1 ano : resultados variáveis não controla o estado de portador assintomático Tratamento da meningite e meningococcemia: Penicilina cristalina ou ampicilina – 10% a 20% de resistência associação com cefalosporina (3a. geração) ou cloranfenicol meningococo: sensível a um grande número de antimicrobianos barreira hemato-cefálica : aminoglicosídeos (pouco efetivos)

26 mais importante em meningites : H. influenzae grupo B
Meningites por hemófilo: sem caráter epidêmico: pequenos surtos localizados, casos isolados Haemophilus influenzae - bastonete Gram-negativo, curto, pleomórfico muito exigente no cultivo; sensível a variações ambientais grupos sorológicos : antígenos capsulares definem 6 grupos: mais importante em meningites : H. influenzae grupo B vias de infecção: infecções respiratórias altas e baixas sinusites, traqueítes, bronquites, pneumonias

27 Haemophilus influenzae
esfregaço do líquor (pleomorfismo) e cultura pura corada pelo Gram

28 Haemophilus influenzae – crescimento em agar-sangue
pequenas colônias brilhantes em torno de estria de crescimento de estafilococo – fenômeno de SATELITISMO

29 Sítios comuns de infecções por Haemophilus influenzae

30 preferencialmente, acometem crianças ( 6 anos ou menos);
mais raramente, idosos Adultos : anticorpos bactericidas séricos Rio de Janeiro: 63% , crianças de 0-1 ano 82% , crianças de anos

31 Correlação entre a presença de anticorpos séricos bactericidas e ocorrência de infecção por H. influenzae

32 Meningites pneumocócicas:
causadas por Streptococcus pneumoniae diplococo Gram- positivo aspecto em "chama de vela" Cultivo : produz alfa-hemólise em agar-sangue cápsula polissacarídica : ação antifagocitária define vários tipos antigênicos de pneumococos tipos antigênicos: epidemiologia da infecção definição da composição da vacina

33 Streptococcus pneumoniae (pneumococos)
esfregaço de líquor corado pelo Gram e técnica especial de coloração (amido-lugol) para evidenciar as cápsulas

34 Cultivo de S. pneumoniae em agar-sangue, mostrando alfa-hemólise e sensibilidade à optoquina. No campo microscópico ao lado, vemos células do microrganismo envoltas por cápsulas polissacarídicas, dotadas de ação antifagocitária

35 quadro grave : muitas complicações
Patogênese e Epidemiologia representante da microbiota normal do orofaringe associa-se com : otites, sinusites, pneumonias certas situações: anemia falciforme, esplenectomia, alcoolismo, fístula liquorica, TCE disseminação hematogênica ou por contiguidade : meningites quadro grave : muitas complicações Tratamento: penicilina ou ampicilina - necessário o antibiograma ceftriaxona, cloranfenicol

36 Meningites por Enterobactérias
Escherichia coli , Salmonella ( mais freqüentes ) Klebsiella pneumoniae , Proteus grupos etários extremos : recém-natos ou idosos adultos debilitados ou após traumatismos ( T.C.E., abortos etc. ) em recém-natos: colonização do T.G.I. traumas do nascimento contaminação de feridas colonização do coto umbelical Salmonella em crianças : invasão a partir do T.G.I. E. coli : estirpes possuidoras do antígeno K1 ( microcápsula ) Tratamento: multirresistência a drogas - realização do antibiograma

37 Meningites Tuberculosas
evolução arrastada disseminação hematogênica de foco infecçioso à distancia; reativação de tuberculomas meníngeos muito freqüente em nosso país diagnóstico: dados epidemiológicos e exame do líquor cultura e BAAR do líquor - valor limitado: 60% -70% de positividade

38 Método de coloração de Ziehl-Neelsen ou BAAR (Bacilos Álcool-Ácido Resistentes) aplicado ao sedimento de líquor originário de pacientes com suspeita de meningite tuberculosa

39 Cultura de líquor de meningite tuberculosa em meio especial (Lowestein-Jensen) e aspecto granular das colônias de Mycobacterium tuberculosis

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41 Principais manifestações clínicas das meningites por bactérias
______________________________________________________________________________________ microrganismo paciente características clínicas mortalidade sequelas Neisseria crianças início agudo (6-24 h) meningitidis adolescentes exantema cutâneo 7 a 10% <1% Haemophilus crianças < 5 anos quadro respiratório influenzae idosos dias de evolução 5% 9% Streptococcus crianças <2 anos otites, pneumonias pneumoniae adolescentes sinusites a 30% 15 a 20% idosos TCE, septicemia Escherichia coli recém-natos baixo peso estreptococos infecção hospitalar grupo B sinais inespecíficos Mycobacterium crianças 0-4 anos início insidioso (semanas) tuberculosis adultos manifestações generalizadas _______________________________________________________________________________________

42 Diagnóstico bacteriológico das meningites infecciosas:
Exame clínico – sinais e sintomas; dados epidemiológicos Punção lombar – diagnóstico rápido do agente e instituição de terapêutica Líquido céfalo-raquidiano (líquor): colher em condições assépticas dividir o líquor: cultura, testes bioquícos, citometria transportar imediatamente ao laboratório não refrigerar a alíquota destinada a cultura (!!!) Bacterioscopia – método de Gram vantagens e limitações... Cultura do líquor meios ricos (meningococo, hemófilo, pneumococo) cultura para Mycobacterium tuberculosis

43 Citometria e Bioquímica do líquor nas meningites
_________________________________________________________________________________________ ETIOLOGIAS: CITOMETRIA: BIOQUÍMICA: global diferencial glicose proteínas totais (cels/mm3) (%) ( mg %) ( mg % ) ____________________________________________________________________________________ NORMAL 0 – % MN 1/2 da glicemia 20-40 BACTERIANAS ≥ % PMN muito reduzida Mycobacterium < início: % PMN reduzida tardia: % PMN VIRAIS ≤ % PMN (100% MN) normal 10 – 100 FÚNGICAS < % PMN (100% MN) reduzida OBS. 1 - a citometria global varia com a fase da doença ou com a ação lítica de certas bactérias (pneumococos) sobre as células do líquor OBS.2 – na citometria diferencial ocorrem desvios do esperado: bacterianas com 10-20% de MN; virais com 10-30% de PMN, etc.