Miocardite Acadêmica: Josiane Duarte Internato Médico em Pediatria Profª Orientadora: Dra. Carmen Lívia FS Martins www.paulomargotto.com.br Brasília, 24.

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1 Miocardite Acadêmica: Josiane Duarte Internato Médico em Pediatria Profª Orientadora: Dra. Carmen Lívia FS Martins www.paulomargotto.com.br Brasília, 24 de fevereiro de 2016 Turma XX

2 Miocardite:  Do ponto de vista anátomo-patológico, a miocardite é definida pela presença de infiltrado inflamatório do miocárdio, com necrose e/ou degeneração dos miócitos, que não são típicos da lesão isquêmica associada à doença coronariana.  É um processo inflamatório que na maioria das vezes é atribuído a organismos infecciosos capazes de invadir o miocárdio diretamente, produzir toxinas e desencadear respostas inflamatórias crônicas. SILVA, Mauricio Laerte et al. Miocardite pós-parotidite: relato de caso. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, p. 345-348. jan. 1996. KLIEGMAN, Robert M. (Coord.). Nelson: tratado de pediatria. 19. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c2014. 2 v.

3 Epidemiologia:  A verdadeira incidência de miocardite é difícil de ser estimada devido a fatores como: apresentação clínica diversificada, pouca realização de biópsia endomiocárdica e falta de critérios histológicos sensíveis e uniformizados;  Maior prevalência no sexo masculino;  Uma das principais causas de morte súbita em menores de 40 anos de idade e crianças. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Disponível em:. Acesso em: 21 fev. 2013.

4 Causas comuns de miocardite: InfecciosasImunomediadaTóxicas ViralAdenovírus Parvovírus Vírus Coxsackie A e B HIV AutoantígenosDoença intestinal inflamatória; Miocardite de células gigantes; Diabetes mellitus; Sarcoidose; Lúpus eritematoso sistêmico. Quimioterápicos Cocaína Álcool Interleucina-2 Etanol BacterianaMicobactéria Streptococcus spp. Mycoplasma pneumoniae Treponema pallidum FúngicaAspergillus Cândida Coccidioides Criptococos Histoplasma ProtozoáriosTrypanosoma cruzihipersensibilidadeSulfonamidas; Cefalosporinas; Diuréticos; ATC; Dobutamina. ParasíticoEsquistossomose Larva migrans KLIEGMAN, Robert M. (Coord.). Nelson: tratado de pediatria. 19. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c2014. 2 v.

5 Fisiopatologia: Agressão/estímulo inicial (infecção viral) Inflamação miocárdica, lesão ou necrose Fibrose Miocardite aguda Infecção viral persistente altera a expressão do MHC Exposição de neoantígenos ao sistema imune Dano autoimune ao miócito antigenicamente relacionado Miocardite crônica (cardiomiopatia dilatada). KLIEGMAN, Robert M. (Coord.). Nelson: tratado de pediatria. 19. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c2014. 2 v.

6 Apresentação clínica: Assintomáticos Sintomas prodromais inespecíficos Falência cardíaca congestiva aparente Arritmias comprometedoras Morte súbita KLIEGMAN, Robert M. (Coord.). Nelson: tratado de pediatria. 19. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c2014. 2 v.

7 Apresentação clínica:  2 padrões clínicos principais:  1. Instalação súbita de IC em um bebê ou criança que estava relativamente saudável nas horas ou dias anteriores.  Essa forma maligna da doença geralmente é secundária a uma viremia devastadora com invasão tecidual em múltiplos sistemas e órgãos, inclusive o coração.  2. Instalação de sintomas cardíacos gradualmente. Frequentemente há uma história de infecção do trato respiratório superior ou gastrenterite no mês anterior.  Essa forma mais insidiosa pode ter um componente autoimune ou pós-infeccioso tardio. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

8 Exames complementares:  Radiografia de tórax:  Cardiomegalia generalizada e congestão venosa pulmonar moderada a acentuada.  Eletrocardiograma:  Baixa voltagem do QRS em todas as derivações frontais e precordiais.  Depressão do ST e inversão das ondas T nas derivações I, III e aVF (e nas derivações precordiais esquerdas durante o estágio agudo).  Arritmias são comuns e pode haver distúrbios de condução AV e intraventricular. KLIEGMAN, Robert M. (Coord.). Nelson: tratado de pediatria. 19. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c2014. 2 v.

9 Padrão-ouro: Biópsia endomiocárdica SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Disponível em:. Acesso em: 21 fev. 2013.

10 Diagnóstico diferencial:  Deficiência de carnitina;  Outros distúrbios metabólicos de geração de energia;  Defeito mitocondriais hereditários;  Cardiomiopatia dilatada idiopática;  Pericardite. KLIEGMAN, Robert M. (Coord.). Nelson: tratado de pediatria. 19. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c2014. 2 v.

11 Tratamento:  É direcionado inicialmente à estabilização hemodinâmica e, a seguir, ao ajuste de antagonistas neuro-hormonais para o tratamento da insuficiência cardíaca de acordo com a tolerância do paciente.  Não há um padrão-ouro para a abordagem. O tratamento deve ser individualizado, as terapias devem ser dirigidas a melhorar o desempenho cardíaco. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

12 Manejo hospitalar da IC:  Redução da pós-carga:  Milrinona;  Nitroglicerina.  Uso de agentes inotrópicos intravenosos para aumentar o débito cardíaco:  Dopamina;  Dobutamina.  ECMO. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

13 Redução da pós carga:  Milrinona:  É um inibidor seletivo da fosfodiesterase  aumenta AMPc  melhora estado inotrópico do coração.  Aumento dependente da dose na contratilidade cardíaca;  Vasodilatador sistêmico e pulmonar;  Agente eficaz na disfunção ventricular sistólica direita e esquerda;  Dose comum: 0,25-0,75 mcg/Kg/min. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

14 Redução da pós carga:  Nitroglicerina: Dilatador dos vasos de capacitância venosa e causa uma redução na pressão arterial direita e esquerda; Diminui PA; Pode causar taquicardia reflexa; Melhora fluxo sanguíneo coronariano. Dose intravenosa comum varia de 1-3 mcg/kg/min. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

15 Melhora da contratilidade – Agentes inotrópicos:  Dopamina:  É uma catecolamina natural;  Aumenta a contratilidade miocárdica primariamente por meio da ativação beta-adrenérgica;  Age diretamente sobre os receptores renais da dopamina para melhorar a perfusão renal.  A dose comum varia de 3-10 mcg/kg/min na IC. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

16 Melhora da contratilidade – Agentes inotrópicos:  Dobutamina:  Catecolamina sintética;  Aumenta a contratilidade miocárdica secundária à ativação beta-adrenérgica cardioespecífica e produz pouca vasoconstrição periférica.  A dobutamina geralmente não causa taquicardia acentuada, o que é uma vantagem importante. Contudo, o fármaco não melhora seletivamente a perfusão renal como a dopamina.  A dose comum varia de 3-10 mcg/kg/min na IC. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

17 Suporte circulatório mecânico:  ECMO - Membrana de oxigenação extracorpórea: é um meio temporário de fornecer oxigenação, remoção de dióxido d e carbono e suporte hemodinâmico a pacientes com insuficiência cardíaca ou pulmonar refratária à terapia convencional. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

18 Manejo ambulatorial:  Agentes redutores da pós carga  inibidores da enzima conversora de angiotensina:  Captopril, enalapril e lisinopril – são terapia de primeira escolha em crianças com IC que necessitam de tratamento a longo prazo.  Bloqueiam a vasoconstrição sistêmica mediada pela angiotensina II e são uteis em crianças com coração estruturalmente normal, mas com função miocárdica de VE reduzida (miocardite ou miocardiopatia dilatada). CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

19 Manejo ambulatorial:  Beta-bloqueadores:  Podem ser usados como terapia adjunta em crianças com IC refratária e que já estão em uso de iECA;  Na IC, há um excesso de catecolaminas circulantes devido à ativação do sistema nervoso simpático. Embora benéfica criticamente, essa resposta compensatória produz, ao longo do tempo, fibrose miocárdica, hipertrofia dos miócitos e apoptose dos miócitos, que contribuem para a progressão da IC;  Os beta-bloqueadores (carvedilol, metoprolol) antagonizam essa ativação simpática e podem neutralizar esse efeito deletério. Os efeitos colaterais dos beta-bloqueadores são significativos e incluem bradicardia, hipotensão e piora da IC em alguns pacientes. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

20 Manejo ambulatorial:  Diuréticos:  Manter um estado euvolêmico e controlar os sintomas relacionados à congestão pulmonar ou hepática.  Furosemida – diurético de alça, ação rápida. Pode ser administrado por via intravenosa ou oral. Ele remove grande quantidade de potássio e cloreto do corpo produzindo alcalose metabólica hipocloremica.  Tizídicos – diurético tubular distal usados para complementar a ação da furosemida em casos graves de IC.  Espironolactona - É um inibidor da aldosterona poupador de potássio. Ela é usada com frequência em conjunto com a furosemida ou tiazídicos para potencialização da ação diurética. A espironolactona também pode ser usada como um antagonista neuro-hormonal com benefício potencial na IC, independente da sua ação diurética. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

21 Manejo ambulatorial:  Digitálico:  É um glicosídeo cardíaco com efeito inotrópico positivo no coração, com redução associada da resistência vascular sistêmica. A preparação digitálica usada é a digoxina.  Amplos estudos em paciente adultos com IC não demonstraram uma redução na mortalidade na IC com uso da digoxina, mas o tratamento está associado a uma redução na taxa de hospitalizações por exacerbação da IC.  Uso de digital em criança com deterioração clínica acelerada e miocardite é perigoso e deve ser realizado com grande cautela, uma vez que pode causar arritmias ventriculares.  Qualquer arritmia que ocorra durante a terapia com digoxina deve ser atribuida a ̀ medicac ̧ a ̃ o, ate que se prove o contrario. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

22 Complicações:  Derrame pleural;  Arritmias;  Cardiomegalia;  Insuficiência Cardíaca Congestiva;  Hemopericárdio;  Pericardite constrictiva;  Aneurisma de parede ventricular;  Anormalidades eletrocardiográficas persistentes;  Óbito. SILVA, Mauricio Laerte et al. Miocardite pós-parotidite: relato de caso. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, p. 345-348. jan. 1996.

23 Prognóstico:  Recém nascidos  75% de mortalidade.  A recuperação da função ventricular foi relatada em 10- 50% dos pacientes.  Embora seja possível a completa recuperação, muitos pacientes se recuperam clinicamente, mas têm disfunção persistente do VE e necessidade de terapia continuada para IC.  É possível que a miocardite subclínica na infância seja a base fisiopatológica para algumas MCD – miocardiopatia dilatada - “idiopáticas” vistas mais tarde.  Crianças com miocardite cuja função ventricular não retorna ao normal podem ser candidatas a transplantes cardíacos. CURRENT pediatria (Lange) diagnóstico e tratamento. 20. Porto Alegre AMGH 2012

24 Caso Clínico:  Escolar, sexo masculino, 7 anos, apresentou quadro clínico de parotidite há cerca de 5 dias. Evoluiu com dor abdominal tipo cólica, febre (38,5°C), taquicardia, dispneia e vômitos.  Exame físico:  23,000Kg, REG, hipocorado (+/4+), hidratado, anictérico, acianótico, taquipneico, FR: 36 irpm.  AR: MV presente e simétrico, com estertores subcrepitantes em ambas as bases.  AR: Precórdio hiperdinâmico, Ritmo cardíaco em 3 tempos por presença de B3 (galope), bulhas cardíacas normofonéticas, sem sopros. Pulsos periféricos finos, simétricos, como bom enchimento capilar.  Abdome: flácido, RHA+, fígado palpável a 2 cm do rebordo costal direito, baço não palpável.

25 Discussão do caso:  Diagnóstico sindrômico??  Provável diagnóstico etiológico??  Exames a serem solicitados??

26 Discussão do caso:  Diagnóstico sindrômico  Insuficiência Cardíaca Congestiva;  Diagnóstico etiológico  Miocardite viral  Solicito:  Hemograma;  Exames laboratoriais:  TGO, TGP;  Ureia e Creatinina;  Enzimas cardíacas CPK-MB;  Eletrólitos;  Albumina  Radiografia de tórax;  Eletrocardiograma;  Ecocardiograma.