HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ

Apresentação em tema: "HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ"— Transcrição da apresentação:

1 HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GRAVIDEZ
Prof. Amado Nizarala Setembro de 2009

2 Importância Ocorre em 10% das gestações
Alta morbimortalidade materna e perinatal Terceira causa de morte materna no mundo Primeira causa de morte materna no Brasil Causa de 29 % dos óbitos no Brasil

3 Introdução Gravidez pode induzir HTA em mulheres previamente normotensas Agravar a HTA em mulheres previamente hipertensas

4 Classificação HTA induzida pela gravidez (DHEG)
Pré-eclampsia leve e grave Eclampsia HTA gestacional (ou transitória) HTA crônica (ou pré-existente à gravidez) HTA crônica agravada pela gravidez Sobreposição de pré-eclampsia Sobreposição de eclampsia HTA não classificada Consensus Report, AJOG 2000; 183: S1-S22

5 1 DHEG Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia

6 Doença específica da gravidez caracterizada pela diminuição da perfusão dos órgãos vitais, sendo inteiramente reversível com o fim da gestação

7 Definições HIPERTENSÃO ARTERIAL PROTEINÚRIA SIGNIFICATIVA EDEMA
Aparecimento de um dos seguintes critérios presente em duas observações com intervalo de seis horas TA sistólica ≥ 140 mm Hg TA diastólica ≥ 90 mm Hg PROTEINÚRIA SIGNIFICATIVA Amostra ao acaso ≥ 1,0g/litro Urina de 24h ≥ 0,3 g/litro ≥ + em SU limpo EDEMA Só importante se do tipo nefrótico ou generalizado

8 PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE TA diastólica ≥ 90 até 109
TA sistólica ≥ 110 até 139 Proteinúria de 24 h > 0,3 g/lt e < de 3-5 g/lt Proteinúria ocasional ≤ ++ Ausência de COMPLICAÇÕES (lesão de órgão alvo)

9 PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE PA diastólica ≥ 110 mm Hg PA sistólica ≥ 160 mm Hg
Proteinúria de 24 h ≥ 3,0 g / litro Proteinúria ocasional > ++ COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS - Lesão de órgão alvo

10 Lesão de órgão alvo Cérebro: Perturbações visuais ou do SNC, cefaleias persistentes, obnubila’c~ao, agitac~ao Coração: IAM, ICC Pulmão: EAP, cianose Fígado: HELLP, epigastralgias, dor no hipocôndrio direito, trombocitopenia, elevação das enzimas hepáticas Rim: - Oligúria (< 400ml / 24h) e/ou creatinina ≥ 1,2 mg/dl Placenta: Insuficiência placentária, DPP Feto CIUR, oligodrâmnia, óbito fetal

11 Antes, durante o parto, ou nas primeiras 48h do puerpério
ECLÂMPSIA Ocorrência de CRISES CONVULSIVAS e/ou COMA em qualquer das situações anteriores Antes, durante o parto, ou nas primeiras 48h do puerpério

12 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA
Etiologia Desconhecida Deficiente invasão das artérias espiraladas pelo trofoblasto durante a placentação Perfusão U-P diminuída Lesão das células do endotélio

13 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA População de risco
Nulípara ou primeiro filho com atual parceiro Baixo nível socioeconômico Cuidados prenatais deficientes (< 3 consultas) Extremos da idade fértil (< 20 ou > 35 anos) História familiar de pré-eclampsia Diabetes insulino dependente

14 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA População de risco
HTA pré-existente Doença renal crônica Gravidez gemelar, poli-hidrâmnio Macrossomia fetal DTG, Mola hidatiforme

15 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA Fisiopatologia
Gravidez normal Síntese das PgE e da Prostaciclina  Resistência vascular periférica  Pré-eclampsia Anormalidades da síntese de PG e/ou da atividade a nível arteriolar das Pgs VASOESPASMO

16 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA Fisiopatologia
Vasoespasmo Fissuras do revestimento endotelial   Extrusão dos constituintes do sangue  Depósitos subendoteliais (fibrina, plaquetas)  HIPÓXIA TISSULAR Hemorragias + Depósitos de fibrina + Hipóxia perivascular

17 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA Fisiopatologia
Volemia Gravidez normal Expansão da volémia   Pré-eclampsia Redução da volemia (Vol. plasmático ) proporcional a: Gravidade da HTA Grau de compromisso do crescimento fetal

18 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA Repercussões
RIM Vasoespasmo das artérias aferente e eferente Endoteliose glomerular Proliferação do citoplasma mesangial Espessamento da membrana basal por deposição de substância fibrinóide Aumento dos Gaps Lesões tubulares Acumulação intracelular de proteínas Cilindros hialinos, p. x com eritrocitos Se não há lesão renal precedente: Recuperação completa 6 semanas após o parto

19 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA Repercussões
Fígado Alterações funcionais moderadas Transaminases  Síntese proteica  Hemorragias na periferia dos espaços porta Raramente: Hemorragia sub-capsular – Dor em barra epigástrica Rotura hepática Síndrome HELLP

20 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA Repercussões
SNC Hiperemia Edema Trombose Hemorragia Convulsão

21 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA Repercussões
Útero, placenta, feto Fluxo útero-placentário  Calibre das artérias espiraladas  COMPROMETIMENTO DA FUNÇÃO PLACENTÁRIA Feto: Oxigenação  + Nutrição  + Crescimento    CIUR  Óbito intra-uterino Placenta: Alteração dos vasos do leito placentário   Insuficiência funcional + DPP

22 ECLÂMPSIA CONVULSÃO TÍPICA DA ECLÂMPSIA Fase prodrômica
Fibrilação dos músculos faciais, movimentos oculares giratórios Fase tônica (10-20 seg.) Contração muscular generalizada  Apneia Fase clônica Alternância de contração e relaxamento muscular, Respiração irregular  Cianose  Agitação Lenta recuperação da consciência ou COMA

23 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA
Conduta na admissão Exame físico Avaliação obstétrica Determinação da idade gestacional Vitabilidade fetal Diagnóstico de trabalho de parto

24 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA
Exames na ADMISSÃO: Sumário de urina – proteinúria Hemograma Ácido úrico, ureia, creatinina TPPA e TP - Wainer Contagem de plaquetas Enzimas hepáticas Bilirrurrubinas Fetal: CTG e US obstétrica e/ou com Doppler

25 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA
Exames complementares na ADMISSÃO ECG materno (se possível) Avaliação fetal: Ecografia (Biometria, morfologia, vol. LA) Dopplervelocimetria CTB

26 OBJETIVOS DA ATUAÇÃO CLÍNICA
PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE OBJETIVOS DA ATUAÇÃO CLÍNICA Impedir o agravamento da situação clínica Levar a gravidez até o termo Assegurar a maturidade fetal

27 PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE CONDUTA CLÍNICA Internamento hospitalar?
Repouso no leito (decúbito lateral) Dieta hiperproteica, hipossódica? Ansiolítico leve (Benzodiazepinico) Indução do parto 37 semanas

28 PRÉ-ECLÂMPSIA LEVE GESTAÇÃO COM MENOS DE 36 SEMANAS Controle da TA
Peso diário e avaliação do edema Pesquisa dos reflexos tendinosos (diária) Perfil laboratorial a cada 3 dias CTG e US com perfil biofísico, semanal Fundoscopia se houver agravamento tensional Amniocentese para avaliar maturidade pulmonar fetal

29 PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE OBJETIVOS DA CONDUTA CLÍNICA Evitar as convulsões
Controlar a hipertensão Antecipar o parto Amadurecimento pulmonar fetal

30 PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE CONDUTA TERAPÊUTICA INICIAL
Internamento hospitalar Assegurar 2 vias E/V Anti-hipertensivo, crise e manutenção Prevenção da convulsão: Sulfatação Sonda de Foley Iniciar balanço hídrico Total de líquidos a administrar: 40ml / kg / dia

31 PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE ADMINISTRAÇÃO DE SULFATO DE MAGNÉSIO
Dose de ataque: 4 gr (amp 20–50 %, 20 min.) IV Dose de manutenção: 1 gr/hora (bomba de infusão) Manter magnesemia entre 5,0 e 9,5 mg/dl (4-6 mEq/l) Vigiar efeitos tóxicos: Reflexo tendinosos demorado ou ausente Débito urinário < 30 ml/h (ou < 100 ml/ 4 h) Freq. respiratória < 14 ciclos/min. Antídoto: GLUCONATO DE CÁLCIO a 10%, 10 ml EV

32 PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE CONTROLE DA CRISE HIPERTENSIVA
TA sist. ≥160 mmHg e/ou diast. ≥110 mmHg HIDRALAZINA NIFEDIPINA LABETALOL

33 PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE TA diastólica jamais < 90 mmHg
CONTROLE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL HIDRALAZINA 5 mg E/V a cada 20 min Até 4 doses (Diluir 1 amp (20 mg/1 ml) em 3 ou 19 ml e injetar 1 ou 5 ml cada vez) Mecanismo de ação: Potente vasodilatador Sensibilidade arteriolar aos vasopressores   PA  Mais importante efeito colateral  Perfusão U-P  TA diastólica jamais < 90 mmHg

34 PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE NIFEDIPINA 10-30 mg VO c/40 min
CONTROLE DA HIPERTENSÃO ARTERIAL NIFEDIPINA mg VO c/40 min Inibidor dos canal de cálcio Efeito vasodilatador Diminui rapidamente a TA (10-20mg cada 4 a 6 horas) Aumenta o débito urinário Pode-se prolongar o tratamento por via oral Não usar junto com SO4Mg (dinâmica do Ca++ ) NUNCA administrar por via sublingual

35 INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ Gestação ≥ 34 semanas Induzir o parto após estabilização do quadro materno Monitorização fetal contínua Gestação < semanas Probabilidade de induzir o parto devido a: Mortalidade PN muito elevada (>75%) Alta taxa de sequelas neurológicas nos RN sobreviventes Grande risco materno (morbilidade/mortalidade)

36 INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ Gestação entre as 26 e as 33,6 semanas Ponderar o tratamento conservador em casos selecionados Sob internamento observar a grávida durante 24 horas Iniciar maturação pulmonar do feto Só aceitar atitude conservadora nos casos com importante melhoria clínica no período de observação Indução do parto/cesariana em todos os outros casos

37 INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ TA mantida  mm Hg sob terapêutica anti-hipertensiva Débito urinário < 400ml / 24h Plaquetas < / mm3 Aumento progressivo da creatinina LDH > 1000 UI/l CTB: Desacelerações tardias e variabilidade reduzida CIUR importante com LA reduzido Fluxo diastólico umbilical ausente / invertido

38 INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE INDICAÇÕES DE INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ Maturidade pulmonar fetal Agravamento da DHEG - Lesão de órgão alvo - Falta de resposta ao tratamento (3 drogas anti-hipertensivas em dose máxima)

39 ECLÂMPSIA Forma grave, caracterizando-se pelo aparecimento de CONVULSÕES Patogenia desconhecida: rotura do endotélio e hemorragias pericapilares ao nível do SNC? Morbilidade e mortalidade materno-fetal elevada Mãe: Hemorragia do SNC Insuficiência renal aguda Feto/RN: Prematuridade Hipoxia

40 CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
SÍNDROME HELLP CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO Hemólise Esquizócitos no sangue periférico Bilirrubina total 1,2 mg / dl Enzimas hepáticas elevadas LDH  600 UI/l TGO e TGP  70 UI/l Trombocitopenia Plaquetas < /mm3 HELLP – Hemolysis + Elevated Liver enzymes + Low Platelets

41 SÍNDROME HELLP ABORDAGEM CLÍNICA Indução do trabalho de parto
CESARIANA se o T. Parto não ocorrer após 8-12 horas Transfusão de plaquetas se < / mm3 Transfusão de conc. de hemácias se Htc < 30% Identificar precocemente CIVD

42 SÍNDROME HELLP Evolução pósparto:
Rápida elevação das plaquetas (por vezes com trombocitose reacional) Normalização progressiva da LDH e das transaminases (TGO mais rápida que TGP)

43 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA
Prognóstico Risco de recorrência nas gestações seguintes Global: 20–30% Nulíparas: % Risco de instalação de HTA crônica: Nulíparas: Muito baixo Multíparas: Relativamente elevado

44 2 HIPERTENSÃO ARTERIAL TRANSITÓRIA OU GESTACIONAL

45 HTA TRANSITÓRIA OU GESTACIONAL
Ocorre tardiamente na gravidez Sem proteinuria significativa TA normalizada até ao 10º dia ou 4º. mes pós-parto Tratar PA se ≥ 150/100 Prognóstico materno e fetal: BOM

46 3 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA ASSOCIADA À GRAVIDEZ

47 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
85% das mulheres com HTA crônica que engravidam evoluem bem na gravidez MAIORES RISCOS: Sobreposição de Pré-eclâmpsia Existência de doença cardíaca ou renal crônica Clearance de creatinina < 50 ml / min gravidez desaconselhada

48 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
Controle rigoroso da TA Avaliação clínica repetida ao longo da gravidez Além das rotinas, avaliar: Proteinúria (todas as consultas) Depuração da creatinina (mensal/bimestral) ECG (dependendo dos níveis tensionais) Ecografia seriada (detecção precoce de RCIU) HOSPITALIZAR se agravamento ou pré-eclampsia enxertada

49 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
Desaconselhar a gravidez se houver comprometimento orgânico importante Usar drogas seguras para o feto Repouso físico desde o início da gravidez Manter DIURÉTICOS se o controle da TA pré- gravidez o exigia previamente Eventualmente, associar 2 ou 3 anti-hipertensivos Hospitalização se TA diastólica > 100 mm Hg mantida Risco de sobreposição de pré-eclmapsia > 20%

50 Hipertensão Arterial Crônica - Tratamento
Dieta hipossódica, hipolipídica Controle de peso Metildopa (de 750 mg até 3,0 gr/dia 2-3-4x/dia) Pindolol (de 5 mg até 80 mg/dia 1-2-3x/dia) Nifedipina (de 10 ou 20 mg até 120 mg/dia 1-2x/dia) Hidralazina (de 50 mg até 300 mg/dia 1-2x/dia) Labetalol (de 200 mg até 1200 mg 2-3x/dia) Prazosin (de 1 mg até 20 mg 1-2x/dia) Hidroclorotiazida (de 12,5 até 50 mg/dia 1-2x/dia)

51 4 HIPERTENSÃO ARTERIAL COM SOBREPOSIÇÃO DE PRÉ-ECLÂMPSIA

52 HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA COM PRÉ-ECLAMPSIA SOBREPOSTA
Diagnóstico: Grávida com HTA crônica com brusca elevação da TA sistólica ≥ 30 mm Hg e/ou da PA diastólica ≥ 15 mm Hg, e/ou aparecimento de proteinuria significativa concomitante Geralmente de instalação mais precoce do que nas mulheres previamente normotensas Terapêutica: A preconizada para a pré-eclampsia adicionada à medicação basal Prognóstico materno-fetal reservado

53 Ha perguntas? Meu agradecimento à Comissão organizadora, à Sogiba e em especial à paciência da platéia