HOSPITAL DE SAÚDE MENTAL DE MESSEJANA DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA.

Apresentação em tema: "HOSPITAL DE SAÚDE MENTAL DE MESSEJANA DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA."— Transcrição da apresentação:

1 HOSPITAL DE SAÚDE MENTAL DE MESSEJANA DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA

2 Prospective Study of Peer Victimization in Childhood and Psychotic Symptoms in a Nonclinical Population at Age 12 Years Arch Gen Psychiatry. MAY 2009

3 Andrea Schreier  PhD em Psicologia, Warwick Medical School, University of Warwick, Coventry, England  Escreveu sua Tese sobre ansiedade e depressão em mães e seus filhos. Desde então, tem mantido o seu interesse e fascínio em estudar fatores etiológicos da saúde mental, especialmente em crianças e adolescentes. Seu trabalho mais recente está relacionado com as experiências de vitimização e sintomas psicóticos.  'Anxiety disorders in mothers and their children: prospective- longitudinal community study‘  'Clinical characteristics of major depressive disorder run in families--a community study of 933 mothers and their children'  'Maternal suicidality and risk of suicidality in offspring: findings from a community study. '

4 Introdução  Sintomas psicóticos não clínicos (ocasionalmente referidos como sintomas psicose-like {PLIKS} ou experiências) são comumente experienciados na infância e em adultos sugerindo que a psicose possa ser um fenótipo contínuo.  A presença de sintomas psicóticos na infância foi demonstrada como aumento do risco de início da psicose em adultos.  No estudo de coorte Dunedin Multidisciplinary Health and Development, 14% das crianças com 11anos de idade relataram experenciar pelo menos 1 sintoma psicótico fraco ou forte. Crianças com sintomas fracos (1 de 5 itens provavelmente presente) tinham 5 vezes mais probabilidade de desenvolver transtorno esquizofreniforme aos 26anos do que seus colegas, e crianças com sintomas fortes (≥ 2 de 5 itens prováveis ou ≥ 1 definitivamente presente) tinham 16 vezes mais probabilidade.

5 Introdução  Estudos recentes têm demonstrado uma associação entre eventos traumáticos como abuso na infância e psicose em adultos. Entretanto alguns investigadores questionam essa relação causal, exigindo uma clarificação por meio de estudos de base populacional.  Em adição há somente evidências emergentes de que vitimização por colegas possa estar associado com psicose ou sintomas psicóticos não clínicos.  Vítimas de bullying por seus colegas recebem interações negativas repetidas (por exemplo, tentativas intencionais de infligir dano ou desconforto) por 1 ou vários estudantes.  Vitimização por colegas tem sido consistentemente descoberta como preditor de início de uma gama de problemas comportamentais e sintomas depressivos concomitantes ou futuros.

6 Introdução  Dois estudos recentes demonstraram associação entre bullying e experiências psicóticas não clínicas entre as idades de 12 e 17anos: Lataster et al encontraram uma forte e independente relação entre ser vítima de bullying e experiências psicóticas, e Campbell e Morrison relataram correlações significantes entre ser vítima de bullying e experienciar alucinações, dissociações e paranóia.  Em adultos, Bebbington et al descobriram que vitimizações repetidas por colegas eram relatadas retrospectivamente mais freqüentemente por participantes com um transtorno psicótico quando comparados com aqueles sem o transtorno.  Alguns estudos sugerem uma relação dose-resposta entre o número de eventos vitimizantes e os riscos para sintomas psicóticos e/ ou a gravidade do transtorno psicótico.

7 Introdução  No entanto, em estudos prévios, sintomas psicóticos e / ou eventos vitimizantes foram avaliados apenas brevemente, baseando-se principalmente no relato de um único participante. Foram desenhos de corte transversal e / ou utilizados recordação retrospectiva. Para nosso conhecimento, nenhum estudo até então tem examinado prospectivamente a relação entre vitimizações repetidas por colegas na infância e sintomas psicóticos no início da adolescência, controlando para possíveis fatores de confundimento, como psicopatologia prévia ou QI.  O objetivo deste estudo foi examinar a relação entre vitimização por colegas e sintomas psicóticos em um estudo de coorte prospectivo desde o nascimento.

8 Introdução  As questões específicas foram as seguintes:  Qual é a associação entre vitimização repetida por colegas avaliada em entrevistas diretas com a criança em idades de 8 e 10 anos e sintomas psicóticos na idade de idade 12 anos;  As associações com sintomas psicóticos são comparáveis quando relatos de vitimização por colegas feitos por professores e mães são considerados;  Existe uma relação dose-resposta entre a gravidade ou cronicidade da vitimização e o risco de sintomas psicóticos; e  As associações observadas são independentes de variáveis confundidoras potenciais?

9 Métodos  Participantes  Nós examinamos os dados longitudinais da coorte de nascimento Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC).  A coorte consiste de crianças nascidas de residentes da antiga área Avon Health Authority, South West England, que tinham a data prevista de nascimento entre 1º de abril de 1991 e 31 dezembro de 1992.  Os pais completaram questionários regulares por correio sobre todos os aspectos da saúde e desenvolvimento dos seus filhos desde o nascimento.  Desde a idade de 7,5 anos, as crianças tiveram avaliação clínica anual onde participavam de uma série de entrevistas presenciais, testes psicológicos e físicos.  O estudo é baseado em 6437 crianças que completaram o Psychosis- like Symptoms Interview (PLIKSi) na avaliação clínica anual com 12,9 anos.

10 Métodos  Aprovação  O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética  Foi obtido consentimento esclarecido dos pais das crianças após a explicação da natureza do estudo.  Instrumentos  Sintomas psicóticos foram medidos no ALSPAC usando o PLIKSi aplicado pessoalmente.  Os psicólogos classificaram as crianças se elas tinham tido qualquer dos seguintes 12 sintomas psicóticos nos últimos 6meses antes da entrevista: alucinações (visual e auditiva); delírios (delírios de ser espionado, perseguido, seus pensamentos serem lidos, referência, controle, grandiosidade e outros delírios não especificados); e delírios bizarros (irradiação, inserção e retirada dos pensamentos).  Os itens foram avaliados como não presentes, suspeitos, ou definitivamente presentes.

11 Métodos  Instrumentos  Três resultados do PLIKSi foram considerados no artigo: amplo, intermediário e estreito.  Amplo (≥1 de 12 sintomas do PLIKSi eram suspeitos ou definitivamente presentes) ; Intermediário (≥1 de 12 eram suspeitos ou definitivamente presentes e não ocorreram durante um estado de adormecer, despertar, febre ou após uso de qualquer substância) e Estreito (≥1 de 12 eram definitivamente presentes).  Sintomas que são definitivamente presentes no PLIKSi indicam a presença de sintoma psicótico no respectivo indivíduo.  A vitimização por colegas refere-se a um estudante ser exposto a ações negativas por 1 ou mais estudantes com intenção de causar prejuízo.  O bullying deve ser uma ação repetida e ocorrer regularmente no decorrer do tempo. O mesmo foi avaliado usando relatos das crianças em uma entrevista estruturada e separadamente em relatos de pais e professores.

12 Métodos  Instrumentos  O Bullying and Friendship Interview Schedule foi aplicado quando as crianças tinham 8 anos e novamente aos 10anos.  As crianças foram questionadas por um psicólogo treinado sobre vitimazação por colegas nos 6 meses anteriores.  Cinco itens foram referidos para vitimização manifesta: ter seus bens retirados, ser ameaçado ou chantageado, ser agredido ou espancado, ser enganado e ser chamado por nomes desagradáveis.  Quatro itens foram referidos para vitimização relacional: crianças se recusando a brincar com eles, crianças tentando mandá-los fazer aquilo que não querem (isto é, excluir outros do grupo), crianças falando mentiras ou coisas desagradáveis sobre eles (isto é, espalhando rumores), e brincadeiras de crianças para aborrecê-los (isto é, excluí-los socialmente).

13 Métodos  Instrumentos  Vítimas manifestas e relacionais foram definidas como aquelas que experienciaram a vitimização repetidamente (≥ 4 vezes nos últimos 6meses) ou muito freqüentemente (≥1 vez por semana).  As seguintes variáveis de vitimização foram formuladas: 1) se as crianças experienciaram qualquer vitimização por colegas (manifesta e/ou relacional) nas idades de 8 e/ou 10 anos; 2) cronicidade da vitimização (instável, estável ou nunca vitimizada ); e 3) gravidade.  Pais e professores avaliaram a ocorrência ou não de vitimização por colegas num único item presente no Strengths and Difficulties Questionnaire.  As taxas gerais de concordância entre os diferentes informantes foram: mães e professores (66%), mães e crianças (59,9%) e professores e crianças (57,5%)

14 Métodos  Variáveis Sociodemográficas e de Nascimento  O peso ao nascer foi obtido a partir de registros do nascimento. Questionários durante o período pré-natal forneceram informações sobre a etnia da criança, estado civil da mãe, situação do imóvel residencial da mãe, classe social e escolaridade materna.  Confundidores Potenciais  O Family Adversity Index (FAI) foi utilizado para examinar o efeito de múltiplos fatores de risco familiar. O FAI neste estudo consistiu de 17 itens retirados de questionários administrados durante toda a gestação (8, 12,18 e 32 semanas de gestação). O índice foi baseado em uma série de medidas descrevendo aspectos do funcionamento familiar que abrange: idade materna precoce na primeira gravidez (<17anos) ou ao nascimento da criança do estudo (< 20 anos); condições de habitação; dificuldades financeiras; relacionamento problemático com o parceiro; transtorno afetivo materno (depressão, ansiedade, suicídio); dependência química (drogas ou álcool), ou envolvimento em crime. Adversidades presentes em um item foi classificada como 1, e os escores foram totalizados em todos os 17 itens.

15 Métodos  Confundidores Potenciais  Uma forma abreviada da Wechsler Intelligence Scale for Children–III (UK version), foi utilizada para deduzir um QI geral das crianças no ALSPAC de 8 anos.  Os diagnósticos psiquiátricos segundo o DSM-IV foram feitos aos 91 meses utilizando o Development and Well-being Assessment (DAWBA) baseados em relatórios de pais e professores. A presença de qualquer diagnóstico no Eixo I (TDAH, transtorno de conduta, transtorno desafiador opositor, depressão ou ansiedade vs nenhum diagnóstico) foi considerado aqui.

16 Métodos  Análise Estatística  Todas as análises foram realizadas utilizando Stata version 9.0 statistical software. Modelos de regressão logística foram utilizados para estimar ORs com 95% IC.  A exclusão foi determinada comparando aqueles que responderam a PLIKSi com aqueles perdidos no seguimento (Tabela 1).  Diferenças entre os sexos foram avaliadas para os diferentes sintomas psicóticos e variáveis de vitimização por colegas (Tabela 2).  As associações brutas (sem quaisquer variáveis de controle) entre os vários identificadores de vitimização por colegas (crianças, pais e professores) e a classificação de sintomas no PLIKSi foram computados.  A experiência de ser uma vítima de qualquer tipo (manifesta e / ou relacional), a cronicidade e gravidade aos 10 anos de idade foram as variáveis independentes (Tabela 3).  Para examinar a possível heterogeneidade do sexo no ORs, nós avaliamos adicionalmente interações com o sexo. Foram também avaliadas interações com os escores do FAI e DAWBA.  As análises foram repetidas para controlar confundidores potenciais em múltiplas análises de regressão logística (Tabela 4).

17

18

19

20

21 Resultados  O risco de sintomas psicóticos foi aumentado cerca de 2 vezes (OR = 1,94; IC 95%, 1,54-2,44) entre as vítimas de bullying nas idades de 8 e / ou 10 anos, independente de outra psicopatologia prévia, adversidade familiar ou QI da criança.  Resultados semelhantes foram encontrados utilizando relatórios de vitimização de mães e professores.  Associações foram mais fortes (até OR = 4,60, 95% IC, 3,24-6,50), quando a vitimização era crônica ou severa.

22 Comentários  O objetivo deste estudo foi explorar a relação entre vitimização por colegas na infância e sintomas psicóticos no início da adolescência em uma população não clínica.  Foi constatado que vitimização por bullying é um preditor forte a moderado de sintomas psicóticos na idade de 12.9 anos.  Não é o tipo de vitimização presente (isto é, manifesta ou relacional), mas a severidade e cronicidade da vitimização que está mais fortemente relacionada com a probabilidade de sintomas psicóticos identificadas com o PLIKSi, indicando uma relação dose-resposta.  Esse achado de uma relação dose-resposta é consistente com os achados da relação entre outras formas de abuso de poder, tais como abuso sexual ou físico de crianças com psicose e outros transtornos mentais.

23 Comentários  Foram encontradas associações comparáveis quando mães ou professores foram os informantes com respeito a experiências de vitimização da criança.  Quando considerados adicionalmente adversidades familiares, psicopatologia prévia e nível de QI como possíveis confundidores foi encontrado que a força dessas associações dificilmente se modificam.  A história familiar de esquizofrenia não foi considerada como preditor de sintomas psicóticos nessa população.  Existe uma evidência crescente de que as vítimas diferem de crianças que não estão envolvidas em bullying em aspectos outros que não os analisados.  As crianças que irão desenvolver esquizofrenia são mais passíveis de sofrer bullying devido a alterações no comportamento. Visto por essa perspectiva o bullying atuaria como um fator desencadeante, e não causal.

24 Comentários  Embora algumas crianças possam ser mais vulneráveis a serem escolhidas por provocadores, os achados de uma relação dose- resposta com controle de confundidores pouco alteram os resultados, sugerindo que a experiência de vitimização em crianças com ou sem qualquer precedente de vulnerabilidade, seja de causa genética ou psicossocial propriamente dita, aumenta o risco de sintomas psicóticos.  Uma avaliação de sintomas psicóticos antes das avaliações de bullying poderia ter ajudado a esclarecer uma interpretação causal vs risco de vitimização. Infelizmente, em crianças menores de 8 anos, o que seriam considerados sintomas psicóticos em adolescentes ou adultos podem ser parte do desenvolvimento normal, tornando assim muito difícil estimar com segurança e incontestavelmente o processo normal vs patológico.

25 Comentários  Uma variedade de mecanismos tem sido propostos para explicar a ligação entre eventos traumáticos, tais como a vitimização, e sintomas psicóticos:  Sensibilidade aumentada ao estresse é considerada uma característica primordial da esquizofrenia, e há evidências de que isto está relacionado com hiperatividade do eixo hipotálamo- hipófise-adrenal e liberação de cortisol;  Modelos cognitivos de transtornos e sintomas psicóticos têm sido propostos para explicar o papel da vitimização por colegas e outros eventos traumáticos no desenvolvimento de PLIKS.

26 Comentários  Os pontos fortes deste estudo são os seguintes:  Avaliação direta e detalhada de vitimização por colegas e sintomas psicóticos em crianças;  O uso de múltiplos informantes da vitimização por colegas em adição ao das próprias crianças;  O achado de taxas de prevalência da vitimização por colegas que são semelhantes aos relatados em outros estudos no Reino Unido;  O desenho de estudo prospectivo com avaliações de bullying durante a infância e sintomas psicóticos na idade 12.9 anos;  As crianças terem sido retiradas da população geral, assim, afastando os efeitos confundidores da busca por tratamento;  A disponibilidade de diferentes definições de sintomas psicóticos utilizando o PLIKSi indicando que quanto mais graves os sintomas, mais fortes e claras as associações observadas; e  Disponibilidade de informações sobre uma variedade de possíveis fatores de confusão que poderiam estar incluídos nas análises.

27 Comentários  Limitações  Embora sintomas psicóticos tenham sido avaliados aproximadamente de 3 a 9 anos após a avaliação do bullying e apenas abrangeram sintomas existentes durante os 6 meses antes da entrevista, a idade em que os sintomas realmente iniciaram não foi avaliada e nenhuma avaliação de sintomas psicóticos antes da avaliação do bullying está disponível.  Além disso, o PLIKSi foi realizado com apenas 45.8% da coorte, e a falta de dados especialmente de professores como informantes e fatores de confusão significam que o tamanho da amostra promoveu redução nas análises controlando para possíveis confundidores.

28 Conclusões  Os resultados do estudo dão suporte à relevância dos fatores psicossociais na etiologia de sintomas psicóticos em populações não clínicas e das experiências adversas no desenvolvimento da psicose.  A redução da vitimização repetida por colegas e do conseqüente estresse causado às vítimas poderia ser um alvo vantajoso para os esforços de prevenção e intervenção precoce para os comuns problemas de saúde mental e psicose.

29 BULLYING: UMA BRINCADEIRA QUE NÃO TEM GRAÇA