DICAS EM PANCREATITE.

Apresentação em tema: "DICAS EM PANCREATITE."— Transcrição da apresentação:

1 DICAS EM PANCREATITE

2 AS 2 PRINCIPAIS CAUSAS... Litíase biliar (PRINCIPAL CAUSA) Alcoolismo

3 ENTRETANTO PODEMOS TER VÁRIAS CAUSAS...
litíase biliar, sobreuto cálculos <5mm (principal causa) alcoolismo hipercalcemia hipertrigliceridemia (usualmente TG >1.000). Pode dar amilase falsamente normal (diluir soro) drogas: azatioprina, mercaptopurina, estrógenos (por elevação TG), pentamidina, asparaginase, didanosina, valproato, tetraciclinas, sulfas, tiazídicos, diuréticos alça, corticóide trauma abdominal infecções virais (caxumba, CMV) diálise peritoneal pós-PCER CECO (por isquemia) pâncreas divisum estenose ampular neoplasia pâncreas ou ampular divertículo periampular disfunção esfíncter Oddi fibrose cística vasculite, doenças tecido conjuntivo, PTT pancreatite hereditária pós-cirurgia abdominal e extra-abdominal

4 CAUSAS PANCREATITE RECORRENTE APARENTEMENTE IDIOPÁTICA
microlitíse biliar: pode corresponder até 65% dos casos idiopáticos. Pode ser diagnosticado por USG endoscópico ou análise da bile coletada por PCER (presença cristais colesterol confirma) drogas não referidas pelo paciente ou não valorizadas pâncreas divisum disfunção esfíncter Oddi: diagnosticado por manometria; corrigido por esfincterotomia fibrose cística se permanece idiopático pode fazer colecistectomia ou esfincterotomia

5 AMILASE E LIPASE amilase e/ou lipase elevadas >3x valor normalidade normalmente confirmam diagnóstico pancreatite pancreatite não-complicada normalmente amilase volta normal em 3-5 dias, já a lipase em dias pode ocorrer pancreatite com amilase e lipase <3x valor normalidade. Se forte suspeita pedir TC abdome infarto e perfuração intestinal podem elevar amilase e lipase >3x valor normalidade doença glândulas salivares pode elevar amilase >3x valor normalidade, mas não eleva lipase macroamilasemia: amilase urina e lipase sérica normais macrolipasemia: lipase urina e amilase sérica normais

6 ACHADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS
comum achado febre (usualmente até 39C) e leucocitose mesmo na ausência de infecção elevação transaminases, bilirrubinas, FA ascite pancreática: costuma ocorrer após episódios de PA, por ruptura pseudocisto ou ducto pancreático. Pode ser causa de amilase persistentemente elevada. Amilase líquido usualmente >1.000 DP esquerda

7 AVALIAÇÃO PROGNÓSTICO
Ranson Glasgow Apache II Baltazar

8 RANSON ADMISSÃO DENTRO 48HS >55anos leuco >16.000
glicose >200 DHL >350 TGO >250 DENTRO 48HS queda >10% Ht aumento >10 uréia pO2 <60 Ca <8 BE <-4 perda líquidos estimada >6L

9 RANSON MODOFICADO PANCREATITE AGUDA BILIAR
ADMISSÃO >70anos leuco >18.000 glicose >220 DHL >400 TGO >250 DENTRO 48HS queda >10% Ht aumento >4 uréia Ca <8 BE <-5 perda líquidos estimada >4L

10 GLASGOW Qualquer momento primeiras 48hs >55 anos leuco >15.000
glicose >180 DHL >600 albumina <3,2 Ca <8 pO2 <60 Ur >96

11 BALTAZAR (TOMO) A- normal (0) B- aumento difuso pâncreas (1)
C- inflamação peripancreática (2) D- coleção líquida única (3) E- >1 coleção líquida ou ar retroperitoneal (4) Necrose: ausente (0); <30% (2); 30-50% (4); >50% (6)

12 TOMO – INDICAÇÕES sinais gravidade clínica
Ranson >=3, Glasgow >=3, Apache II >=8 piora clínica após 72hs tratamento conservador piora clínica aguda após melhora inicial diagnóstico incerto se Cr >1,5 evitar contraste maior sensibilidade da TC em identificar necrose entre o 4 e 10 dia

13 TRATAMENTO PANCREATITE LEVE
JEJUM TOTAL CONTROLE DOR NÃO PEDIR TOMO NÃO SE BENEFICIAM ANTIBIÓTICOS

14 TRATAMENTO PANCREATITE LEVE
jejum total até para líquidos repouso no leito controle dor: freqüentemente necessário opióides, começar tramal se necessário morfina SNG se: vômitos incoercíveis, distensão abdominal (íleo) importante, pancreatite severa só liberar dieta após paciente completamente livre de dor, com RHA presentes e com desejo alimentar (usualmente 3 a 5 dia). Começa com líquidos claros e progride para dieta leve hipogordurosa conforme aceitação amilase, lipase e TC podem demorar semanas a meses para normalizar. Elevações amilase/lipase e alterações inflamatórias TC não devem desencorajar dieta em paciente assintomático com fome

15 TRATAMENTO PANCREATITE SEVERA – NECROSANTE
ressuscitação hídrica severa ao contrário pancreatite leve, dieta deve ser iniciada mais precoce possível. Dieta preferencialmente enteral com sonda jejunal após Treitz. Pacientes com íleo importante NPT (incluindo lipídios) SNG: habitualmente está indicada nas pancreatites severas controle dor: freqüentemente necessário opióides, começar tramal se necessário morfina antibiótico se necrose >30% parênquima: imipenem por no mínimo 14 dias. Alternativa: cipro + flagyl alto índice cândida abdominal: considerar uso profilático fluconazol (Harrinson) colher culturas, puncionar ascite e DP se existentes

16 TRATAMENTO PANCREATITE SEVERA – NECROSANTE
não realizar lavagens peritoneais se paciente com febre e leucocitose pseudocistos devem ser prontamente aspirados (nessas condições >50% infectados) coleções fluidas peripancreáticas não precisam ser aspiradas mesmo que paciente tenha febre/leucocitose, maioria estéril se formação gasosa TC igual infecção, sendo indicado cirurgia

17 TRATAMENTO PANCREATITE SEVERA – NECROSANTE
toda necrose deve ser puncionada guiada por TC e se necessário repetida, se infectada indicado cirurgia. Risco infecção não está relacionado extensão necrose. Alternativamente (Cecil) e somente para pacientes afebris, sem marcante leucocitose, com culturas negativas e não muito graves, pode ser feito ATBT por 1 semana apenas com observação, se melhorarem completa ATBT por 2-3 semanas, caso piorem realizar punção necrose necrose foi aspirada e é estéril mas paciente mantém febre e leucocitose aguardar até vários dias antes de considerar reaspirar, pois maioria melhora. No entanto se obteve melhora e depois volta ter febre/leucocitose reaspirar prontamente

18 TRATAMENTO PANCREATITE SEVERA – NECROSANTE
CONSIDERAR CIRURGIA necrose infectada (sempre), freqüentemente múltiplas cirurgias são necessárias pancreatite necrosante sem resolução após 4-6 semanas pancreatite necrosante na qual terapia convencional não está impedindo piora clínica casos selecionados pode-se fazer drenagem tecido necrótico por radioscopia ou endoscopia

19 TRATAMENTO PANCREATITE SEVERA – NECROSANTE
pancreatite aguda severa devido coledocolitíase, particularmente se colangite ou icterícia (BT >5), indicar CPER terapêutica. Casos duvidosos pode fazer CPRM pancreatite persistente: necrose infectada, pseudocisto infectado, cálculo impactado

20 PANCREATITE AGUDA BILIAR
maioria é leve e devemos na fase aguda apenas aguardar resolução dos sintomas (5-7 dias). Ainda antes da alta fazer colecistectomia laparoscópica com colangiografia intra-operatória se paciente evoluir grave fazer papilotomia endoscópica mais precoce possível

21 PSEUDOCISTO comuns após episódio pancreatite aguda (normalmente surgem 4-6 semanas após episódio de pancreatite) freqüentemente pancreáticos ou peripancreáticos, mas podem ocorrer em qualquer parte do organismo complicações: infecção, hemorragia, perfuração Conduta: inicialmente observa por 6 semanas, após tratamento indicado nos sintomáticos e nos assintomáticos >6cm. Assintomáticos <6cm apenas observar pois freqüentemente resolvem espontaneamente drenagem cirúrgica, endoscópica ou percutânea

22 ABSCESSO PANCREÁTICO usualmente ocorrem 4-6 semanas ou mais após episódio pancreatite aguda presença dor abdominal epigástrica localizada, febre e leucocitose. Pode haver massa epigástrica palpável pode haver DP esquerda e esplenomegalia (trombose veia esplênica) tratamento: drenagem percutânea ou cirúrgica