Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina-HUPES Serviço de Anatomia Patológica IMUNOPATOLOGIA I Transplante Hepático Caso 1.

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1 Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina-HUPES Serviço de Anatomia Patológica IMUNOPATOLOGIA I Transplante Hepático Caso 1

2 Universidade Federal da Bahia Faculdade de Medicina-HUPES Serviço de Anatomia Patológica HSR.12653.09 Transplante Hepático

3 Caso Clínico (pré-transplante) Id: ASS, sexo masculino, 18 anos, negro, estudante. HMA: Paciente portador de DCPF secundário a Doença de Caroli. Em acompanhamento ambulatorial. Inclusão em lista de transplante hepático em maio de 2009.

4 HUPES.2511.06.Doença de Caroli Fibrose portal. Ducto biliar tortuoso, dilatado. Fibrose portal. Ducto biliar tortuoso, dilatado. Trombo biliar.Fibrose portal. Ducto biliar tortuoso, dilatado. Trombo biliar. Fibrose portal.

5 Caso Clínico Submetido a transplante hepático em 18/11/09 com pós-operatório em UTI. Introduzida imunossupressão em 19/11/09.

6 Caso Clínico (pós-transplante) 24/11/09 (6° DPO do transplante hepático) → sepse (febre + taquicardia + taquipnéia + leucograma: 6600 com 3% de bastões e 1% metamielócitos). Introduzidos meronem, targocid, fluconazol e bactrim profilático após colher culturas. Suspensa imunossupressão. 24/11/09 → urocultura: negativa. -24/11/09 → Hemocultura: Klebsiela pneumoniae. 27/11/09 → : enzimas canaliculares em ascensão. 29/11/09 → distensão e dor abdominal + piora da leucocitose (7800 → 16.000 com 3% bastões), sem febre.

7 Caso Clínico (pós-transplante) USG/Doppler de fígado transplantado (02/12): ausência de alterações vasculares. Dilatação incipiente de vias biliares intra-hepáticas; colédoco no limite superior de normalidade (1,0cm). Pequena ascite. Afastadas estenoses vasculares como causa de piora da função hepática pós-transplante.

8 Caso Clínico (pós-transplante) 04/12/09: Estável; dois picos febris + piora do leucograma ( 10.900 → 15.200), Piora do perfil hepático: AST: 111 → 256 → 396; ALT: 211 → 429 → 1355; FA: 984 → 1353; GGT:1016 → 1445; Tp: 87% - 79% - 73% Mantida imunossupressão, solicitadas novas culturas, CPRM e RM abdome. Realizada biópsia hepática.

9 Biópsia Hepática HSR.12653.09 (16 º dia pós-transplante)

10 HSR.12653.09.Inflamação portal. Endotelite.

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13 HSR.12653.09.Balonização de hepatócitos em zona três.

14 HSR.12653.09.Balonização e necrose de hepatócitos em zona três.

15 HSR.12653.09 Comentários Apoptose lobular, necrose isolada de hepatócitos e focos de inflamação mononuclear com ocasionais neutrófilos. Diagnóstico diferencial deve incluir lesão isquêmica. Denso infiltrado inflamatório mononuclear com venulite focal e lesão de ducto biliar. Deve-se interpretar como rejeição celular aguda discreta e não como alterações relacionadas a sepsis pois há predomínio de linfócitos com transformação blástica.

16 Se o paciente apresenta sepsis e hemocultura positiva a rejeição celular aguda não deve ser necessariamente tratada. Entretanto, os clínicos dever ser alertados acerca destas alterações relacionadas à RCA. Se a hemocultura tornar-se negativa e a disfunção hepática persistir, intervenção terapêutica para rejeição celular aguda deve ser considerada. HSR.12653.09 Comentários

17 Evolução no Pós-Transplante USG abdome total (09/12): fígado aumentado de dimensões, contornos regulares, bordas rombas, com ecogenicidade preservada. Mínima dilatação de vias biliares intra- hepáticas. RNM e colangiorressonância (11/12/09): enxerto hepático de forma, contorno e dimensões preservadas, sem evidências de tromboses em vasos. Não há dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas. Colédoco com trajeto e calibre normais. Ascite volumosa. Esplenomegalia homogênea → afastada estenose de via biliar como causa de piora da função hepática. Urocultura (16/12): negativa

18 Evolução no Pós-Transplante Angiotomografia abdome (14/12): anastomose arterial de fígado transplantado pérvia. 17/12/09: Melhora da sepse. Queda lenta de enzimas canaliculares e transaminases.

19 Dados laboratoriais (pós-transplante) 19/11/0920/11/0922/11/0924/11/0926/11/0928/11/0929/11/0930/11/0901/12/09 TGO41715971506483474111256 TGP404256190127132169196211429 FA21525830031992994510409841353 GGT9318752236410331150111610161445 TP60%91%78%77%97%93%97%87%79% BT6,273,033,692,912,062,723,052,564,28 Hb9,28,47,77,27,58,29,58,09,9 Cr0,70,90,60,70,40,5 0,7 Ur404925232223302930 Leuco11.000820041006600780016000144001090014100 Bast006%3%1%0000 Plaq122.00 0 114.30 0 109.000162.00 0 260.00 0 318.00 0 300.00 0 293.00 0 33900 0

20 Dados Laboratoriais (pós-transplante) 02/12/0904/12/0907/12/0909/12/0913/12/0916/12/0919/12/0921/12/0926/12/09 TGO 396484631680576254177132160 TGP 13551425931935858680521320254 FA 635141011521016626527 399 GGT 1290883683935501599659518493 TP 73%64% 75%100%83%82%91%83% BT 4,429,099,558,036,145,69 4,244,16 Hb 9,68,47,89,07,87,37,66,18,4 Cr 0,60,70,60,5 0,6 0,70,5 Ur 335028 32342728 Leuco 152001390014100143001310012200930049003500 Bast 002% 3%2%000 Plaq 301500327900355000308000135000235000231000197000193000 BIÓPSIA HEPÁTICA 04.12.09

21 Exames após alta hospitalar 03/02/10 TGO 50 Hb8,9 TGP 31 Leuco5800 FA 223 Bast0 GGT 187 Plaq242.000 TP 75% Cr0,8 BT 1,14 Ur24 BD 0,67 K4,4 PT 8,1 Na142 Alb 4,4