Infecção do Trato Urinário

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1 Infecção do Trato Urinário
Vilneide Braga Serva

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1. Conceito Invasão e multiplicação bacteriana em qualquer segmento do trato urinário 1.1 Tipos de ITU (localização e repercussão no trato urinário) - Bacteriúria assintomática - Cistite - Pielonefrite American Academy of Pediatrics, Pediatrics 1999; 103(4):843-52

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2. Epidemiologia 2.1 Sexo: - Feminino mais atingido 3:1 - No primeiro ano de vida exceção: pode prevalecer o sexo masculino 2.2 Gravidade: - Neonatos - Lactentes 2.3 Reinfecções freqüentes: - Sexo Feminino - 50 a 80 % dos casos após o 1º surto de ITU - Cicatrizes renais x predisposição à pielonefrite x independência da idade Guidoni EBM , Toporovski J. ITU. In: Alves JGB, Ferreira, OS, Maggi, RS eds Fernando Figueira Pediatria, IMIP, RJ, 2004, 791-7 Toporovski J., Medeiros EB, Mimica I. In: Toporovski J et al eds. Nefrologia Pediátrica. SP, Sarvier, 1991:

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2. Epidemiologia 2.4 Picos de Incidência - Entre o 3º e o 4º ano de vida - Adolescência Alterações hormonais favorecem a colonização vaginal por bactérias nefritogênicas que podem migrar para a área periureteral e ascender pelo trato urinário Infecções causada principalmente por Staphylococcus saprophyticus (adolescentes sexualmente ativas) - Gestação (até 37% das mulheres predispostas) Maior risco de pielonefrite Gestantes portadora de refluxo vesicouretral e/ou com cicatrizes renais pregressas Seus filhos com risco 4 x maior de desenvolverem ITU no período neonatal Winberg J et al. Acta Paediatr Scand Suppl 1994; 252:1-20

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3. Etiologia, Patogenia e Patologia Morfologia e Funcional 3.1 Interação bactéria / hospedeiro - bactérias de baixa virulência x dano renal ? x hospedeiros susceptíveis - Mecanismo de defesa do hospedeiro x propriedades diferentes e intrínsecas das bactérias x capacidade de secretar toxinas para facilitar a invasão do hospedeiro (capacidade de virulência bacteriana) Winberg J Arch Dis Child 1992; 59:180-4

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3. Etiologia, Patogenia e Patologia Morfologia e Funcional 3.2 Fatores de Risco para ITU na infância FATORES DE VIRULÊNCIA BACTERIANA FATORES DE PREDISPOSIÇÃO DO HOSPEDEIRO - Presença de P-fímbria - Produção de Hemolisinas - Produção de aerobactina - Presença de porinas - Presença de ilhas de patogenicidade (presença de material citoplasmático contendo DNA, que confere à bactéria a propriedade de produzir e secretar outros fatores de virulência, podendo ser transmitida à bactérias de menor virulência). - ITU materna ao nascimento - Ausência de aleitamento materno - Alta densidade de receptores específicos na área periuretral e no uroepitélio - Diminuição do teor de IgA na urina - Grupo sanguíneo P(principalmente P1) Lewis não-secretor Alteração do padrão miccional normal - Alteração da capacidade de defesa da bexiga - Constipação intestinal crônica - Uso prévio de antibióticos com repercussão na flora intestinal normal - Colonização intestinal com uropatógenos - Perda da flora vaginal normal Guidoni EBM , Toporovski J. ITU. In: Alves JGB, Ferreira, OS, Maggi, RS eds. Fernando Figueira Pediatria, IMIP, RJ, 2004,

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3. Etiologia, Patogenia e Patologia Morfologia e Funcional 3.3 Interação entre a capacidade de virulência bacteriana x resistência do hospedeiro: - Colonização assintomática (baixa virulência bacteriana: ausência de fímbrias, baixo produção e secreção de toxinas, hemolisinas etc) - Doença clínica (ITU): sintomática ou oligosintomática - Eliminação da bactéria. Winberg J. Arch Dis Child 1992; 59:180-4

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3. Etiologia, Patogenia e Patologia Morfologia e Funcional 3.4 Tipos de ITU a) Bacteriúria assintomática (baixa patogenicidade bacteriana) Equilíbrio com o hospedeiro Sem doença clínica b) Cistite Infecção benígna Sem dano à função renal c) Pielonefrite Pode causar prejuízos renais graves, progressivos a irreversíveis

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3. Etiologia, Patogenia e Patologia Morfologia e Funcional 3.5 Etiologia - Bactérias uropatogênicas Gram-negativos (mais comuns) E. Coli (principalmente) Situ de origem (intestino grosso e prepúcio) x migração para genitália externa e região periuretral x ascensão pelas vias urinárias ligadas a receptores para as fímbrias da E. Coli (receptor GAL-GAL) - Refluxo vesicoureteral + fatores de virulência bacteriana  favorecem o transporte da bactéria à célula tubular renal e ativação do sistema interleucinas (IL-6, IL-8) e complemento. Majd M et al. J Pediatr 1988; 112:348-54

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3. Etiologia, Patogenia e Patologia Morfologia e Funcional - IL-6: Resposta inflamatória sistêmica Resposta inflamatória local gerando quimiotaxia de granulócitos  adesão ao endotélio com obstrução capilar e isquemia renal. -IL-8: Resposta inflamatória local x aumento de permeabilidade capilar x leucocitúria Alterações reversíveis – 4 a 6 meses após tratamento – Cicatriz renal (substituição do tecido renal acometido por fibrose em cerca de 6 a 15% das crianças) Guidoni EBM , Toporovski J ITU. In: Alves JGB, Ferreira, OS, Maggi, RS eds. Fernando Figueira Pediatria, IMIP, RJ, 2004,

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3. Etiologia, Patogenia e Patologia Morfologia e Funcional - Evolução das sequelas renais (decorrentes de cicatrizes pielonefríticas) Insuficiência renal crônica Hipertensão arterial Proteinúria (glomeruloesclerose secundária) - Redução de danos: Diagnóstico x tratamento precoce x segmento Guidoni EBM , Toporovski J. ITU. In: Alves JGB, Ferreira, OS, Maggi, RS eds. Fernando Figueira Pediatria, IMIP, RJ, 2004,

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4. Quadro Clínico Sintomas próprios do trato urinário Disúria Polaciúria Tenesmo Urinário Enurese Urgência Miccional Retenção Urinária Incontinência etc. Sintomas de acometimento sistêmico Anorexia Prostração Febre Vômitos Dor abdominal Toxemia + Ditchfield MR et al. J Infect Dis 1991;163:331-5

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4. Quadro Clínico - Crianças pequenas (neonatos e lactentes  maior risco da pielonefrite, bacteremia e evolução para sepses (urosepses) x diagnóstico clínico mais difícil (sintomas urinários pobres e acometimento sistêmico pode ser compatível com diferentes quadros infecciosos - Necessidade de inclusão da urocultura para investigar febre de origem obscura (com mais de 48 horas) em crianças, principalmente, lactentes. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103(4):843-52

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5. Diagnóstico Laboratorial 5.1 Urocultura Coleta inadequada erro de até 59% de “falso ITU” (saco coletor, jato intermediário em meninas com leucorréia etc) Menores de 2 anos: punção suprapúbica ou sonda vesical Crianças maiores (com controle esfincteriano) jato intermediário, exceto em meninas com leucorréia 5.2 Sedimento urinário (urina 1) Alterado em 80% dos 1os surtos de ITU Leucocitúria, hematúria, cilindrúria  correlacionado com a resposta inflamatória independente da localização da ITU, não patognomônica. American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103(4):843-52

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6. Diagnóstico por Imagem Em todos os pacientes Finalidade: detectar possíveis malformações ou disfunções urinárias que aumentem o risco de novos surtos de ITU Quanto menor a idade  maior chance de encontrar malformações ou anormalidades estruturais (10 a 50% das meninas no 1º ano de vida e nos meninos, um percentual maior) Anormalidades estruturais mais encontradas. – refluxo vesicoureteral (importante fator de risco para pielonefrite) Hidronfroses detectadas pela USG gestacional podem está correlacionadas com RVU mais grave no sexo masculino ( da pressão intravesical, secundário a disfunsão vesical) American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103(4):843-52

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6. Diagnóstico por Imagem 6.1 Ultra-sonografia (USG) Início do estudo independente da idade Ineficaz para visualizar RVU Neonatos e lactentes  avaliação por examinador experiente American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103(4):843-52

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6.2 Crianças de 0 – 2 anos : 1. Uretrocistografia Miccional (UCM) Avalia o trato urinário inferior RVU Anormalidades vesicais Malformações da uretra (valva de uretra posterior, ectopia ureteral, estenoses etc) Presença de litíases, tumores etc 2. Cintilografia Renal com Ácido Dimercaptossuccínico Avaliar melhor a repercussão da infecção no parênquina renal (principalmente cortex) Até 4 a 6 meses após a ITU as alterações podem ser decorrentes da pielonefrite aguda (hipocaptação focal ou difusa sem deformidades no contorno renal) Persistência dos achados e /ou deformidade no contorno renal  indica formação de cicatriz American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103(4):843-52 Goldrarch N P et al. Pediatr Nephrol 1995; 9:221-6

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6.2 Crianças de 0 – 2 anos : 3. Urografia Excretora (UGE) Melhor exame para visualizar o rim e as vias urinárias estruturalmente Adelgaçamento de cortical, deformidade calicial, deformidade no contorno renal  devido a fibrose, visíveis após 1 a 2 anos pós ITU American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103(4):843-52

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6.3 Crianças entre 2 e 5 anos : Todas devem realizar USG e UCM Se resultado for normal  completar avaliação com cintilografia com DMSA em busca de cicatriz renal Eventualmente pedir UGE 6.4 Crianças maiores de 5 anos : Todas realizar USG Se resultado for normal  realizar cintilografia com DMSA American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103(4):843-52

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6.5 Acompanhamento laboratorial UCM  repetir a cada 18 a 24 meses para avaliar RVU (após 5 anos a presença de RVU passa a ter pouco valor prognóstico na ITU pois, o parênquima torna-se mais resistente e é exceção a formação de novas cicatrizes DMSA  repetir anualmente (principalmente em lactentes e pré-escolares  a cada 2 anos (quando houver espaçamento dos surtos de ITU, melhora da urodinâmica, desaparecimento do RVU e aumento da faixa etária) American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103(4):843-52

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7 . Tratamento 7.1 Medidas Gerais 7.1.1 ORIENTAÇÃO FAMILIAR Reinfecções em 50 a 80% dos casos  controle clínico e laboratorial rigoroso Discutir fatores de risco de gravidade e de formação de cicatriz renal (principalmente baixa idade e retorno para o diagnóstico e terapêutica) Prognóstico diretamente relacionado ao prejuízo da função renal após cicatrizes pielonefríticas instaladas American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103(4):843-52

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7.1.2 URODINÂMICA Investigação do rítmo urinário e intestinal da criança (associações)  formação de resíduo pós miccional Intervalo adequado entre as micções em crianças com controle esfincteriano  3 horas com tempo de micção de 1 a 2 minutos Meninas sentadas x pés apoiados no chão x relaxamento da musculatura perineal para facilitar esvaziamento vesical completo Exercícios de Kegel  para crianças com instabilidade vesical e dificuldade de controlar musculatura perineal (dificuldade de iniciar micção, manobras com pernas, prensa abdominal, retenção urinária, urgência miccional, incontinência diurna, polaciúria etc (deitada com pernas fletidas sobre o abdome ou em pé  10 vezes de 2 a 3 vezes/dia) Associação dos exercícios de Kegel com oxibutinina American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103(4):843-52

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7.1.3 LEUCORRÉIA EM MENINAS Coleta de urina  sondagem vesical Inflamação perineal  eritema, edema ou exulceração da região periuretral Em 50% dos casos surge sintomas urinários como urgência, tenesmo, disúria, hematúria, polaciúria ou retenção Tratamento local da vulvovaginite – melhora dos sintomas e há pouca associação com ITU (8% na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, sendo 30% das leucorréias associadas à oxiuríase) American Academy of Pediatrics. Pediatrics 1999; 103(4):843-52

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7. 2 Terapêutica Medicamentosa 7.2.1 Bacteriúria Assintomática; - Contra indicado a antibióticoterapia - Possibilidade de substituição da bactéria contaminante por cepa mais virulenta 7.2.2 Cistite - Visa melhoria dos sintomas 7.2.3 Pielonefrite - Visa abordar precocemente e eficazmente a infecção x diminuição do risco de formação de cicatrizes, deteriorização da função renal e piora do prognóstico Toporovski J et al. In: Toporovski J et al eds. Nefrologia Pediátrica. SP, Sarvier, 1991:

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7. 2 Terapêutica Medicamentosa 7.2.4 Duração do tratamento  7 a 12 dias x dose única - Urocultura de controle  2 a 5 dias após término do antibiótico - Grupo etário lactentes e neonatos (Klebsiella, Enterobacter e E. Coli) x alto risco de bacteremia e sepses x antibiótico de longo espectro (aminoglicosídeos, cefalosporinas de 3ª geração) ou associações (ampicilina / gentamicina ou amicacina; ampicilina /ceftriaxona etc)

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7. 2 Terapêutica Medicamentosa 7.2.5 Seleção Bacteriana - Aminoglicosídeos e nitrofurantoina  não causam repercussão na flora intestinal - Sulfas e ácidos nalidíxico  discreta repercussão na flora - Cefalosporinas ( 1as e 2as gerações) e amoxacilinas  repercussão significativa principalmente se longo período ou breve intervalo - Pinicilinas  diminuição da resistência vaginal

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7. 2 Terapêutica Medicamentosa 7.2.6 Antibioticoterapia - início precoce  após coleta da cultura - resultado da cultura  2 a 5 dias - escolha da medicação  observação da resposta terapêutica, ocorrência de recorrência, ou reinfecção a curto prazo

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7. 2 Terapêutica Medicamentosa Tratamento Oral DROGRA DOSE Nº DE DOSES/DIA Nitrofurantoina 1mg/kg/dose 3 vezes/dia Ácido nalidíxico mg/kg/dia 3 – 4 vezes/dia Sulfas 40mg/kg/dia 12/12 horas Ampicilinas mg/Kg/dia 6/6 horas Cefalosporinas de 2ª Geração Doses habituais Nº de doses habituais Toporovski J et al. In: Toporovski J et al eds. Nefrologia Pediátrica. SP, Sarvier, 1991:

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7. 2 Terapêutica Medicamentosa Tratamento IM ou IV (aminoglicosídeos e cefalosporinas de 3ª geração) - Bactérias resistentes às drogas por via oral - Sintomas sugestivos de Pielonefrite ou septsemia: febre alta, queda do estado geral, vômitos e toxemia - Norfloxacina e Ciprofloxacina  alta sensibilidade dos uropatógenos às quinolonas: Utilização controversa em criança Restrição aos casos de ITU complicada associada a bactéria de alta resistência ex.: bexiga neurogênica com ITU por Pseudomonas Toporovski J et al. In: Toporovski J et al eds. Nefrologia Pediátrica. SP, Sarvier, 1991:

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7.2.7 Quimioprofilaxia - Baseada na observação in vitro de que a síntese das fímbrias pela bactéria pode ser inibida com doses subterapêuticas de alguns antibióticos - Nitrofurantoína (1 a 2 mg/kg/dia) ou ácido nalidíxico (15 a 20mg/kg/dia) dose única à noite ou dividida 2 vezes ao dia + medidas gerais -Indicação:  toda criança com RVU com menos de 5 anos ou até o desaparecimento do RVU na UCM  Meninas com ITU de repetição sem malformações do trato urinário (prone girls)  Recém-nascidos com malformações do trato urinário detectadas intra-útero pela USG da gestante. Início ao nascimento até a confirmação do diagnóstico por imagem prevenindo a ITU e como conseqüência o dano renal. Toporovski J, Guidoni EBM. ITU. In: Alves JGB, Ferreira, OS, Maggi, RS eds. Fernando Figueira Pediatria, IMIP, RJ, 2004,