Caso Clínico Hospital das Clínicas – Clín UFPE

Apresentação em tema: "Caso Clínico Hospital das Clínicas – Clín UFPE"— Transcrição da apresentação:

1 Caso Clínico Hospital das Clínicas – Clín UFPE
R 1 Lenina Almeida Agosto / 2008

2 IDENTIFICAÇÃO Admissão : 18/07/08 A.P. M. Idade: 47 anos
Estado civil: casado Profissão: Comerciante Naturalidade: Recife – PE Procedência: Recife – PE Cor : Parda

3 QUEIXA PRINCIPAL Dor abdominal e icterícia há 01 mês

4 HDA Paciente refere que há cerca de um mês iniciou quadro de dor abdominal de moderada/forte intensidade tipo aperto em todo o abdômen predominando em epigástrio e mesogástrio.A dor piorava com alimentação e ingesta alcoólica e era aliviada por vômitos forçados e analgésicos (buscopan/tramal) Associado ao quadro relata icterícia intermitente que coincidia com o agravamento da dor Procurou serviços de emergência duas vezes durante o mês, onde permaneceu algumas horas em observação e eram prescritos sintomáticos Refere que há 07 meses apresentava episódios de dor em epigástrio de fraca intensidade (diferente do padrão atual) em queimação

5 INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
GERAL:Perda de peso de 7 kg em 01 mês. Astenia +; Nega febre e anorexia A. Respiratório e ACV : Sem queixas . Abdômen: Pirose há 04 meses. Hematêmese(?) Constipação(+) A. Genito-urinário: Colúria

6 ANTECEDENTES PESSOAIS
HAS (- ), DM (- ), Hepatite(-), CA (- ), , HTF (+) DST (+) Tabagismo (+) – 40 cigarros/dia há 33 anos Etilismo : (+) – 3 cervejas/dia há 33 anos – parou há 01 mês Em uso de : Omeprazol – 40 mg/dia Epidemiologia: Doença de Chagas (-), Esquistossomose (+), TB (-) Antecedentes familiares: HAS (+) e DM - mãe

7 EXAME FÍSICO (Admissão hospitalar)
Estado geral BOM, consciente, orientado, hipocorado(+/4+), eupneico, afebril, ictérico(+/4+), sem edema ou linfonodomegalias ACV: RCR em 2T, BNF sem sopros, FC = 72 PA: 120 x 80 mmHg AR: MV (+) em AHT. FR : 20 Abdômen:Plano com peristalse visível, flácido, depressível, doloroso à palpação profunda em abdômen superior ppt em epigástrio, sem sinais de irritação peritonial, sem VM, Traube livre. RHA (+)

8 Exames da admissão Hemograma: HB- 13,3 HT – 40,2 Leuco:11810 ( n- 68,7 %, linf – 23,8%), plaq: Bioquímica: Uréia: 34,8, CR:0,7, Na:142, K:3,6 Amilase:258 TGO:78 TGP:80 FA> 1700 BT:1,56 BD:0,73; BI:0,83

9 Exames da admissão USG (HAM) :
Fígado de volume aumentado, homogêneo, com contornos regulares e dilatação das vias biliares intra e extra- hepáticas. VP – 1,2 cm e colédoco= 1.4 cm Vesícula biliar mede 7,0 x 2,0 x 2,7 com formação nodular ecogênica em sua luz (1,5 cm x 1,2 cm)- lama biliar? Observa-se formação nodular hipoecóica, sólida, heterogênea, em projeção do hilo hepático/cabeça de pâncreas (3,7 x3,3 x3,3 cm) – complementar com tomo Baço normal Presença de cálculo em pólo superior de rim direito (0,7 cm) e rim esquerdo(1,1 cm)

10 Lista de Problemas Dor abdominal + icterícia obstrutiva sec:
Neo periampular? Coledocolitíase? Pancreatite crônica agudizada? Dispepsia – DRGE? DUP? Alcoolismo Tabagismo Doença de Crohn? Tuberculose? Neoplasia (linfoma)? IRC em HD

11 Evolução na Enfermaria
19/07 a 21/07 DIH Persiste com dor abdominal Resgatada amilase (1723) Dieta zero + Hidratação venosa 22/07 Melhora importante de dor abdominal + apetite+ ausência de vômitos – Iniciada dieta 25/07 Alta de permissão 28/07 Piora importante de dor abdominal – Pancreatite? Colangite? Colecistite? Solicitado avaliação da cirurgia geral Dieta Zero

12 Evolução na Enfermaria
30/07 TAC abdominal 01/08 Persiste com dor de moderada intensidade Opta-se por dieta por SNE Realizado tratamento para estrongilóide (edema bulbar) 02/08 Piora importante de dor abdominal – suspende-se dieta (fds) 04/08 Opta-se por NPT

13 FLUXOGRAMA DE EXAMES - HC/UFPE 2008 Hematologia
Data 18/07 19/07 20/07 21/07 28/07 31/07/ 01/08 02/08 04/08 Ht 38,4 36,2 37,4 37,2 37,7 34,3 37,5 40,2 36,8 Hb 12,8 12,1 12,7 12,4 12,6 11,6 13,4 Leuco 13900 10900 12600 11000 17100 12300 12400 11600 M/M ---- ------ Bt/Seg 0 / 77,3 3/73 0/ 73,7 0/81,9 76,7 0/ 83 0/80 76 81,7 Eo/Ba 1,2/ 0 1,7/ 0 0,7/0,1 1,6/1,1 0,6/0 1/ 0,2 2,5/ 0,2 2,7/0,1 Lt/La 18,1/0 10,3 15,8 11,7 12,3 15,4 11,2 Mo 5,8 3,8 5,7 5,2 4,3 Plaq 433000 39300 359000 430000 465000 537000 482000 454000

14 FLUXOGRAMA DE EXAMES - HC/UFPE 2008 Bioquímica – I parte
Data 18/07 19/07 21/07 28/07 29/07 30/07 31/07 01/08 04/08 Uréia 18,2 23,5 18,1 39,9 15,8 18 15,9 15,1 14,8 Creat 0,6 0,7 Na+ 137 136,2 136 133,4 132,8 133,6 134 134,7 K+ 3,2 3,7 3,6 4,5 3,3 3,9 4,7 4 3,8 DHL 173 146 BT 3,15 0,4 1,8 1,6 1,2 1,4 2,0 BD/ BI 2,21 / 2,7 1,1 1,3/0,8 1/ 0,6 0,7/0,5 0,9/ 0,5 1,2/0,8 CA 9,2 9 8,6 Alb 3,5 TGO 123 69 12 32 23 57 TGP 155 127 19 44 36 68 GGT 2832 2335 26 1746 1939 1354 1560 1886 FA 2515 2589 113 2239 1515 1604 2163 Amilase 1723 20 348 256 211 257 232

15 Exames TR HIV (19/07/08) – Negativo VDRL ( 19/ 07/08) - Negativo

16 Exames Complementares
USG Abdominal (28/07/08): #Nota-se em epigástrio formação heterogênea sólida adjacente à cabeça pacreática, arredondada, predominantemente isoecóica ao pâncreas medindo 3,7 x 3,3 x 3,2 cm e rechaça levemente a veia cava infeiror # Dilatação de vvbb intra/exra hepática com dilatação Wirsung a montante da massa. HC 1,5 cm # Vesícula: material ecogênico amorfo: microlitíase? / lama biliar? #VP:0,8 cm # Fígado, baço e rins normais

17 Exames Complementares
EDA (23/07/08) – HGV Esôfago:Mucosa do 1/3 médio e distal com erosões confluentes com moderada hiperemia. Presença de RGE Estômago : lago mucoso com bastante líquido de estase Duodeno: Bulbo duodenal amplo, distensível com resíduos, observa-se edema da mucosa com estenose bulbar ao nível do joelho duodenal Conclusão: 1. Esofagite erosiva moderada/intensa 2. Estase gátrica 3. Estenose bulbar

18 Exames Complementares
TAC ( 30/07/08) – Unineuro Moderada quantidade de líquido livre Moderada dilatação de vvbb intra/extra hepáticas havendo obstrução abrupta do colédoco (1,4 cm). Este aspecto é acompanhado de discreta ectasia do dpp que mede 8 mm. Há aumento de tamanho da cabeça do pâncreas, onde há uma imagem hipoatenuante de contornos e limites imprecisos Presença de significativa dilatação do estômago, parecendo existir espessamento das paredes duodenais. O duodeno mnatem íntima relação com as alterações descritas na cabeça do pâncres

19 Exames Complementares
Conclusão : Dilatação de vvbb intra/extra hepáticas e dilatação do ducto pancreático principal,evidenciand- se lesão hipoatenuante de limites imprecisos na cabeça do pâncreas. A possibilidade de Neo primária de cabeça de pâncreas é a consideração para o caso. Ascite Espessamento das paredes do duodeno com dilatação do estômago. Ressaltamos que o duodeno mantém íntima relação com as alterações descritas na cabeça do pâncreas Imagem com conteúdo de gordura n a musculatura da região gútea direita, devendo estar relacionado à lesão lipomatos de etiologia à esclarecer.

20 Lista de problema Dor abdominal sec a: Pancreatite crônica agudizada?
Tumor de pâncreas? Obstrução de vvbb sec à: Neo de Pâncreas? Pancreatite crônica (nódulo de regeneração)? Colédocolitíase?? Obstrução duodenal sec à: DUP (fibrose?) Invasão tumoral? Parasitose (estrongilóide)?? DRGE

21 OBRIGADA !!!