INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

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1 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
Rim INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)

2 Definição de ITU Colonização microbiana * 
Invasão tissular (inflamação) de qualquer ponto do trato urinário  Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas. * Bactérias, fungos, vírus e parasitos

3   Quadro Clínico Colonização microbiana Urocultura positiva
Invasão tissular de qualquer ponto do trato urinário Os dois pontos conceituais de ITU se correlacionam com o que passível de se encontrar na prática: A colonização pelo germe, que na imensa maioria é uma bactéria, é confirmada pela recuperação deste germe na cultura da urina, e; Invasão tissular, e conseqüente reação inflamatória, é a responsável pelo aparecimento dos sintomas que é o que faz o paciente buscar atendimento médico. Sintomas

4 Epidemiologia * ITU ocupa 80% das consultas de nefrologia;
* 2ª infecção bacteriana mais comum * 2ª infecção mais freqüente na criança; * 1/4 das crianças que morrem de IR podiam ser salvas, se a ITU fosse diagnosticada tempestivamente; * Normalmente associada a uropatias malformativas; A importância epidemiológica das ITUs: Infecção é muito comum, tem prevalência menor apenas do que as infecções respiratórias; Essencialmente, é uma doença de mulheres; Pacientes são atendidas em consultórios ou pronto-socorro, na maioria dos casos (cistites agudas) são conduzidas sem cultura – dificuldade de se acessar número exato de casos. Há relação clara entre as alterações hormonais femininas (menopausa e próprias do envelhecimento) e o risco de ITU.

5 Epidemiologia * Diagnóstico difícil pelo espectro de manifestações clínicas; * > freqüência em mulheres jovens, com atividade sexual (80-90% casos) * 60% mulheres adultas tiveram pelo menos uma ITU A importância epidemiológica das ITUs: Infecção é muito comum, tem prevalência menor apenas do que as infecções respiratórias; Essencialmente, é uma doença de mulheres; Pacientes são atendidas em consultórios ou pronto-socorro, na maioria dos casos (cistites agudas) são conduzidas sem cultura – dificuldade de se acessar número exato de casos. Há relação clara entre as alterações hormonais femininas (menopausa e próprias do envelhecimento) e o risco de ITU.

6 Epidemiologia A importância epidemiológica das ITUs para o sexo feminino e na idade de vida sexual ativa pode ser bem ilustrada por este gráfico que mostra a distribuição das ITUs de acordo com a faixa etária e sexo: A metade das ITUs ocorre na mulheres ativas sexualmente; 20% ocorre na mulher menopausada. 10% nos homens idosos, e o restante é distribuído em pequenas proporções.

7 ITU Etiologia * A infecção por via ascendente é a mais comum; via
hematogênica: muito menos freqüente * Ascenção de bactérias da região perineal Bactérias TGI * 80% Gram negativas Escherichia coli (80 a 90%) - bactéria mais freqüente Proteus mirabilis (comum nos homens); Pseudomonas aeruginosa (indiciam anormalidade estrutural); 95% das recaídas de ITU são por uma nova bactéria; A importância epidemiológica das ITUs para o sexo feminino e na idade de vida sexual ativa pode ser bem ilustrada por este gráfico que mostra a distribuição das ITUs de acordo com a faixa etária e sexo: A metade das ITUs ocorre na mulheres ativas sexualmente; 20% ocorre na mulher menopausada. 10% nos homens idosos, e o restante é distribuído em pequenas proporções.

8 ITU Mecanismos protetores
1. Altas concentrações de uréia e hiperosmolaridade da urina 2. pH urinário ácido 3. “Lavagem” pelo fluxo de urina 4. Propriedades anti-bacterianas do epitélio 5. Afluxo de células inflamatórias Usualmente as bactérias que chegam a bexiga são efetivamente eliminadas pelos mecanismos protetores. Estas características fisiológicas do trato urinário são responsáveis pela esterilidade do trato urinário. Pacientes que têm ITU de repetição têm quebra destes mecanismos de proteção. Exemplos: na obstrução urinária há perda do mecanismo de lavagem: urina parada é urina infectada; na ITU de repetição familiar há aumento dos receptores para bactérias na superfície da célula epitelial – propriedade anti-bacteriana alterada .

9 ITU Fatores Favorecedores
(*) Esvaziamento incompleto da bexiga: - micção infrequente (aumento da bexiga) - micção apressada - obstrução por fecalomas (obstipação) bexiga neurogênica (*) Uropatias malformativas: - obstrutivas - RVU Usualmente as bactérias que chegam a bexiga são efetivamente eliminadas pelos mecanismos protetores. Estas características fisiológicas do trato urinário são responsáveis pela esterilidade do trato urinário. Pacientes que têm ITU de repetição têm quebra destes mecanismos de proteção. Exemplos: na obstrução urinária há perda do mecanismo de lavagem: urina parada é urina infectada; na ITU de repetição familiar há aumento dos receptores para bactérias na superfície da célula epitelial – propriedade anti-bacteriana alterada .

10 Mecanismos protetores QUEBRA
INDIVÍDUO Ato sexual Diafragma Obstrução trato urinário Fatores individuais:  de receptores para E. coli BACTÉRIA E. coli Fímbrias:  aderência ao epitélio Prod. de substâncias aerobactin e hemolisina Tamanho do inóculo Para haver ITU é necessária a quebra dos mecanismos protetores associada a algumas características da bactéria. Em relação ao indivíduo: O ato sexual contribui para um maior risco de ITU: trauma do coito pode criar soluções de contigüidade no epitélio urinário e também pode inocular grande quantidade de bactérias na via urinária; Uso de diafragma com espermicida: o espermicida elimina a flora de difteróides, estreptococos e lactobacilos não causadores de ITU, que pode ser modificada para uma flora com potencial de causar ITU; Obstrução urinária: perda do mecanismo de “lavagem”da urina = urina sempre no mesmo fluxo, renovada freqüentemente (micção). Da bactérias. As bactérias que causam ITU têm características peculiares: Fímbrias – facilitam a aderência ao epitélio, 1a. fase do processo de invasão ; Enzimas que lesam a membrana das células epiteliais facilitando a invasão do epitélio; Quanto maior a quantidade de bactérias que chaga a via urina’ria maior é a chance de que os mecanismos protetores não sejam eficientes. É mecanismo importante nas ITU após manipulação da via urinária e nas ITUs relacionadas ao ato sexual.

11 50% Cistites - 100% Pielonefrites
E. Coli Uropatogênica 50% Cistites - 100% Pielonefrites FÍMBRIAS ADESINAS E. coli com estas características são responsáveis por todas as pielonefrites e metade das cistites causadas por E. coli. Fímbrias – estruturas da membrana celular da bactéria; Adesinas – lecitinas da estrutura das fímbrias que têm receptores na superfície da célula epitelial.

12 ITU RVU Ocorre em 30 - 50% das crianças com ITU
% irão ter insuficiência renal Caráter familiar (30% dos irmãos) Tratamento: - antibioterapia e vigilância - cirúrgico (graus IV e V) Algumas características especiais das E. coli que causam ITU. São propriedades que facilitam a invasão do epitélio urinário. Flagelos : que dão maior mobilidade à bactéria; Enzimas como aerobactin e hemolisina: lesam a membrana da célula epitelial facilitando a invasão; Fímbrias e adesinas: fímbrias são estruturas da superfície da bactérias que têm lecitinas (adesinas) que têm receptores na superfície da célula epitelial. Há padrões específicos de adesinas relacionados a E. coli uropatogênicas.

13 ITU RVU Grau I - refluxo para ureter não dilatado
Grau II- refluxo até sistema coletor proximal sem dilatação Grau I II- refluxo para ureter dilatado Grau IV- refluxo para ureter muito dilatado Grau V- refluxo maciço com dilatação e tortuosidade ureterais e desaparecimento dos detalhes ciliciais Algumas características especiais das E. coli que causam ITU. São propriedades que facilitam a invasão do epitélio urinário. Flagelos : que dão maior mobilidade à bactéria; Enzimas como aerobactin e hemolisina: lesam a membrana da célula epitelial facilitando a invasão; Fímbrias e adesinas: fímbrias são estruturas da superfície da bactérias que têm lecitinas (adesinas) que têm receptores na superfície da célula epitelial. Há padrões específicos de adesinas relacionados a E. coli uropatogênicas.

14 ITU Fisiopatologia do RVU
Urina ascende para os rins - infecção Esvaziamento vesical incompleto por subida de urina para ureteres Pressão da bexiga para urinar pode lesar ao rim Algumas características especiais das E. coli que causam ITU. São propriedades que facilitam a invasão do epitélio urinário. Flagelos : que dão maior mobilidade à bactéria; Enzimas como aerobactin e hemolisina: lesam a membrana da célula epitelial facilitando a invasão; Fímbrias e adesinas: fímbrias são estruturas da superfície da bactérias que têm lecitinas (adesinas) que têm receptores na superfície da célula epitelial. Há padrões específicos de adesinas relacionados a E. coli uropatogênicas. infecção  cicatriz  secreção de renina  hipertensão arterial

15 Classificação Condições pré-existentes
ITU NÃO COMPLICADA Mulher jovem, saudável, não grávida ITU COMPLICADA Condição prévia -  risco de falência tratamento Do ponto de vista clínico as ITUs podem ser classificadas em complicadas e não complicadas. Esta divisão é baseada na existência de condições prévias que tanto aumento o risco de ITU como também são fator de risco para má evolução. Também norteia a abordagem diagnóstica e de tratamento. As ITUs não complicadas são as mais freqüentes.

16 ITU Complicada Diabetes Mellitus Infecção hospitalar Gravidez
Imunossupressão Nefrolitíase Cateterização recente de bexiga Anormalidade anatômica ou funcional trato urinário Uso recente de antibiótico Sexo masculino Mais de 7 dias de sintomas Idoso, criança As condições mais freqëuntes que caracterizam a ITU complicada estão sublinhadas DM: imunosspuressão, aumento da feqüência de ITUS; Gravidez: dilatação das vias urinárias, redução do mecanismo de lavagem, gravidade da pielonefrite para curso da gravidez e desenvolvimento do bebê; Anorm. Anatômica ou funcional: têm em comum a perda do mecanismo de lavagem; ex. Refluxo vésico-ureteral, bexiga neurogênica; Nefrolitíase: o cálculo pode causar obstrução localizada e dificuldade de efetividade do tratamento; os cálculos podem ser colonizados pelas bactérias causadoras de ITU; Homens: só 20% dos homens com ITU não têm uma outra condição subjacente que predisponha ITU (por ex. Obstrução, DM); Idoso: gravidade; Criança: muito freqüente assoc. com mal-formações do trato urinário; Hospitalar: germes de maior virulência; Cateterização de bexiga: feita em ambiente hospitalar- germes de maior virulência; Uso de Antibióticos: seleção de germes mais resistentes; Mais de 7 dias: aumenta potencialmente a gravidade.

17 Classificação Localização
Em relação ao ponto do trato urinário acometido pela infecção, as ITUs podem ser divididas em Baixas e Altas. Esta divisão é baseada na apresentação clínica – os quadros clínicos são bem distintos, e a conduta diagnóstica e o tratamento são diferentes. Ainda de maior importância, as morbidades são diferentes. Na ITU baixa a infecção acomete a uretra e especialmente a bexiga. Nos homens algumas vezes é acompanhada de prostatite. Baixa morbidade, sem risco de sepse. Na ITU alta a infecção chegou até o rim. As bactérias ascendem até o rim e conseguem infectar o parênquima renal. Mesmo quando não é precedida pelos sintomas de infecção baixa se supões que todo trato urinário está infectado. De maior gravidade, causa queda do estado geral e tem risco bem definido de sepse. ITU baixa Bexiga (cistite), próstata (prostatite), uretra ITU alta Rins (pielonefrite), bexiga, próstata, uretra

18 Os critérios de diagnóstico pressupõem:
ITU DIAGNÓSTICO Os critérios de diagnóstico pressupõem: lavagem de períneo e genitais com água e sabão tempo máximo de aplicação do coletor ´ - retirada de urina do coletor ou recipiente deve ser realizado com seringa Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

19 ITU DIAGNÓSTICO Considera-se SU alterado pela presença de pelo menos um dos seguintes critérios: - nitritos positivos 98 % (especifico) (E.coli reduz nitratos a nitritos), - presença de bactérias, - leucocitúria  8 / campo Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

20 INFECÇÃO URINÁRIA DIAGNÓSTICO
Valor preditivo de IU: - nitritos positivos (97%) - presença de bactérias (93%) - leucocitúria  8 / campo (70%) Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

21 ITU DIAGNÓSTICO 1ª urocultura de  100000:
- probabilidade de contaminação por coletor nas meninas (20%) e (50%) nos rapazes; * meio jato 7% independentemente do sexo 50% das contaminações são germe único falsos positivos na urocultura têm SU normal - SU normal não exclui ITU Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

22 INFECÇÃO URINÁRIA DIAGNÓSTICO
1000 < urocultura duvidosa  , com colheita por coletor e SU normal considera-se negativo; Urocultura duvidosa e SU alterado ou colheita a meio jato repetir exame Os nitritos são seguros para prever a positividade da urocultura e se pode iniciar a terapêutica Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

23 ITU CISTITE PIELONEFRITE AGUDA Conceito.
Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

24 ITU CISTITE Infecção bacteriana aguda da bexiga
Flora semelhante de outras ITU Enterobactérias Escherichia coli Proteus sp Enterobacter Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus saprophyticus Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

25 ITU CISTITE Fatores predisponentes Obstipação crônica
Baixa ingesta hídrica Vida sexual ativa Hipoestrogenismo Retardar demasiadamente a micção Distopias genitais (cistocele, enterocele...) Bexiga neurogênica Litíase Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

26 ITU CISTITE 11% das mulheres/ ano 50% de todas as mulheres
3,6 milhões de consultas/ ano nos EUA entre mulheres de 18 a 75 anos Custos diretos de U$ 1,6 Bi Afeta principalmente mulheres jovens Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

27 ITU CISTITE Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

28 ITU CISTITE Causa + comum de ITU na Unidade de Emergência
Sintomas muito intensos Rápida evolução Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

29 ITU CISTITE DIAGNÓSTICO Sumário de Urina USG
História Clínica Sumário de Urina USG Urocultura (situações especiais) Cistoscopia (diagnóstico diferencial) após a fase aguda, quando necessário. Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

30 ITU CISTITE QUADRO CLÍNICO Disúria / polaciúria / nictúria
Sensação de esvaziamento incompleto Hematúria Urgência miccional Desconforto supra-púbico Dor pélvica Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

31 ITU CISTITE TRATAMENTO Antibioticoterapia (dose única, 3 – 7 dias)
Antiespasmódicos / Analgésicos / AINH Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

32 ITU PIELONEFRITE AGUDA 200.000 hospitalizações/ ano nos EUA
Mortalidade de 10 a 20%/internados Incidência 5 Mulheres:1 Homem 1 a 2% das gestantes Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

33 ITU PIELONEFRITE AGUDA CONCEITO
Invasão microbiana do parênquima e pelve renal levando a sintomatologia característica Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

34 ITU PIELONEFRITE AGUDA DIAGNÓSTICO História Clínica/ Exame Físico
Leucograma / SU / Urocultura RX simples de Abdome USG (afastar uropatia obstrutiva) TC (abcesso perinefrético, pielonefrite focal, litíase) Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

35 ITU PIELONEFRITE AGUDA QUADRO CLINICO
Dor Lombar (ângulo costovertebral) Febre e calafrios Polaciúria / disúria Náusea e vômitos Giordano + Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

36 INDICAÇÕES PARA INTERNAMENTO
ITU PIELONEFRITE AGUDA INDICAÇÕES PARA INTERNAMENTO ABSOLUTAS Sepse Vômitos persistentes Obstrução do trato urinário Diagnóstico incerto Progressão de ITU não complicada RELATIVAS Idade > 60 anos Imunodeprimidos Anormalidade do trato urinário Condições socioeconômicas Leucograma Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

37 ITU PIELONEFRITE AGUDA TRATAMENTO AMBULATORIAL Analgésicos
Antibióticos (7 a 14 dias) Quinolonas (Ciprofloxacina 500 mg 12/12h) SMZ+TMP Cefalosporinas 1a. e 2a. Geração Ampicilina-Sulbactan Amoxacilina+Clavulanato Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

38 ITU PIELONEFRITE AGUDA TRATAMENTO HOSPITALAR Quinolonas
Aminoglicosídeos Cefalosporinas de 2a. Ou 3a. Geração Ampicilina+Sulbactan Amoxacilina+Clavulanato Ampicilina + Aminoglicosídeo Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

39 ITU PIELONEFRITE AGUDA TRATAMENTO CIRÚRGICO
Obstrução do trato urinário Pionefrose Abscesso renal Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

40 ITU ITU NA GESTAÇÃO IMPORTÂNCIA CLÍNICA Aumenta os riscos Feto
Gestante Gestação Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

41 ITU ITU NA GESTAÇÃO EVOLUÇÃO Prematuridade Mortalidade fetal
Baixo peso Crescimento retardado da placenta Óbito Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

42 ITU TRATAMENTO Não tratar com dose única
Não aguardar cultura p/ o uso de antibióticos (AB) Iniciar tratamento com derivados de penicilina Se não houver resposta em 2-3 dias, trocar AB INTERNAR OS CASOS DE PIELONEFRITE SEMPRE fazer cultura de controle Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

43 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
TRATAMENTO DROGAS SEGURAS PENICILINAS Ampicilina Amoxacilina Penicilina V CEFALOSPORINAS Cefalexina Cefalotina e cefazolina Cefuroxima Ceftriaxona Conceito. Introduzir o conceito de que rigorosamente infecção do trato urinário (ITU), que requer medidas terapêuticas, causa sintomas.

44 Quadro clínico - Sintomas
CISTITE PIELONEFRITE 1. Disúria PRINCIPAL SINTOMA Pode estar presente 2. Polaciúria, dor supra-púbica Freqüentes Podem estar presentes urgência, hematúria 3. Dor lombar AUSENTE PRESENTE 4. Febre AUSENTE PRESENTE 5. Náuseas/vômitos Ausentes Eventuais Os sintomas de cistite e pielonefrite são bem distintos. Na cistite (ITU baixa) são decorrentes do processo inflamatório na bexiga, por isso o quadro clínico é dos sintomas urinários baixos, que refletem a doença vesical. Estes sintomas caracterizam o quadro clínico e são indispensáveis ao diagnóstico. Têm início súbito e poucos dias de duração. Na pielonefrite os sintomas principais refletem o acometimento do rim (dor renal) e a repercussão sistêmica de uma infecção potencialmente grave(febre, náuseas e vômitos). A dor renal é lombar alta, no ângulo costo-vertebral, geralmente unilateral, com irrad. para flanco, leve a moderada, surda. A febre normalmente é alta e muito freqüentemente com calafrios. Os sintomas urinários baixos (de cistite) podem estar presentes. Ë importante lembrar que tanto a cistite aguda com a pielonefrite são causas de hematúria macroscópica. Além da hematúria a urina pode se apresentar turva e mal-cheirosa.

45 Quadro clínico - Sinais
CISTITE PIELONEFRITE Queda do estado geral Rara Freqüente Sensibilidade renal AUSENTE PRESENTE Febre Ausente PRESENTE Sepse Ausente Pode estar presente O exame físico de pacientes com cistite é essencialmente normal. O único achado digno de nota é dor à palpação profunda do hipogastro (bexiga). Já na pielonefrite os pacientes em geral se apresentam com sinais de doença com repercussão sistêmica, com queda importante do estado geral com adinamia ou mesmo toxemia. A cápsula renal é distendida pelo edema do processo inflamatório, o que causa a dor por distensão da cápsula renal. No exame físico, há hipersensibilidade renal à dígito-pressão ou à percussão do ângulo costo-vertebral. É muito freqüentes se encontrar febre e em cerca de 20% das pacientes apresentam sinais de sepse no primeiro atendimento.

46 Exames – Urina I Leucocitúria – todos casos
Hematúria – isomórfica (50%) Nitrito – Gram negativos ph – menos ácido A leucocitúria está presentes em praticamente todos os casos de ITU, alta ou baixa. É o principal achado no exame de urina. A hematúria macroscópica está presente em 30% das pacientes com ITU e a microscópica em 50%. É isomórfica, ié não há dismorfismo eritrocitário (alteração da forma da hemácia quando oriunda do rim). No exame bioquímico, a presença de nitrito positivo indica ITU por germe Gram negativo, que convertem o nitrato em nitrito. As bactérias aumentam o Ph urinário. HEMATÚRIA ISOMÓRFICA

47 Cilindros leucocitários - pielonefrite
Exames – Urina I Urina I Cilindros leucocitários - pielonefrite Um achado pouco freqüente, porém patognomônico, são os cilindros leucocitários. Como os cilindros só são formados no rim, sua presença indica que a infecção atingiu o parênquima renal. Foto de biópsia renal mostrando vários cilindros leucocitários na luz tubular, onde são formados.

48 Exames – Urocultura Positiva = 105 UFC/mL Resultado 48 horas
Guia tratamento O número de germes para ser considerada positiva é de UFC (unidades formadoras de colônias  número de bactérias)/ml. É o exame padrão ouro para diagnóstico de certeza de ITU. Apenas 5 a 10% dos pacientes têm ITU com culturas com contagens mais baixas (100 a ) que podem ser consideradas negativas pelo laboratório. Em bons laboratórios a positividade é lida em 48h, em geral em mais 24h é possível se saber a sensibilidade antimicrobiana in vitro (teste de sensibilidade antimicrobiana – TSA). É indispensável nos casos de pielonefrite, não só para o diagnóstico para para guiar o tratamento.

49 Cistite aguda Não complicada
QUADRO CLÍNICO TÍPICO Disúria, com/sem outros sintomas baixos, hematúria + Exame físico “normal” + Diagnóstico e conduta cistite aguda não complicada: O diagnóstico é baseado no quadro clínico típico: sintomas urinários baixos com exame físico praticamente normal. É a forma de apresentação mais comum de ITU. Pacientes são atendidas por clínicos gerais, ginecologistas, socorristas, médicos de família. Frente a um quadro clínico típico e na ausência de critérios para classificação como complicada, não é necessário colher exames. Esta conduta é baseada no fato de que o tratamento correto traz rápida melhora dos sintomas. NÃO COMPLICADA TRATAMENTO EMPÍRICO Exames?

50 Cistite Aguda – Tratamento empírico
DURAÇÃO – 3 dias SMT-TMP 800/160mg bid Norfloxacin mg bid Levofloxacin 250mg/dia Ciprofloxacin 250mg/bid Cefalexina 500mg 4x/dia Cefaclor 250mg bid Amox/Clav mg bid Macrodantina 100mg 4x/dia O tratamento empírico é baseado na prevalência microbiológica de cada região. No Brasil não existem estudos com número grande de pacientes que permitam definir com maior precisão. A recomendação tem como objetivo cobrir essencialmente os germes gram negativos, principalmente a E. coli e atingir concentração terapêutica nas vias urinárias. Boa partes das cistites são auto-limitadas, porém pode demorar vários dias até os sintomas começarem a melhorar e há o risco de a infecção ao invés de melhorar evoluir para pielonefrite. É consenso portanto tratar todos os pacientes sintomáticos. A SMT/TMP pode ser usada, porém não deve ser prescrita se na sua região tiver algum estudo mostrando prevalência de resistência E. coli maior do 20%. As fluoquinolonas e amoxi/clav. atingem excelente concentração nas vias urinárias e têm ótimo espectro de cobertura para gram negativos As cefalosporinas de 1a e 2. geração são também opções. A macrodantina, quinolona mais antiga, é barata, tem boa cobertura para gram negativos. Cistite com boa evolução, os sintomas melhoram em poucas horas e desaparecem , em geral antes do término do tratamento.

51 Cistite aguda Complicada
QUADRO CLÍNICO TÍPICO (Disúria, com/sem outros sintomas baixos, hematúria + Exame físico “normal” + Na presença do quadro clínico típico de cistite e critérios de complicação se recomenda colher EAS e urocultura antes do início do tratamento empírico. Esta medida é importante pois aumenta o risco de bactérias com espectro de resistência mais amplo e pode ser necessária a troca do antibiótico. A paciente deve retornar em 72 horas com resultado da cultura. TRATAMENTO EMPÍRICO Urina I + Urocultura COMPLICADA

52 Cistite Aguda Complicada Tratamento empírico
Levofloxacin 250mg/dia dias Ciprofloxacin 250mg bid dias Grávidas: cefalosporinas, nitrofurantoína 7-10 dias Pelo risco de germes mais resistentes e maior risco de complicações, recomenda-se as fluoquinolonas cipro e levofloxacin e o tto se extende por 7 a 10 dias. Nas grávidas, as cefalosporinas de 1a e 2a geração e a nitrofurantoína são indicadas devido ao risco ao feto. Conhecendo a microbiologia da região pode ser usada a amoxicilina.

53 Pielonefrite Aguda QUADRO CLÍNICO NÃO COMPLICADA COMPLICADA
(Dor lombar, com ou sem sintomas baixos, febre, queda estado geral, sensibilidade renal NÃO COMPLICADA COMPLICADA Suspeita de pielonefrite deve ser feita em todo paciente, com quadro agudo de dor lombar alta e febre. A assoc. destes 2 sintomas está presente em mais de 90% dos pacientes com pielonefrite aguda. Os sintomas urinários baixos podem ou não estar presentes, e ao contrário da cistite aguda não são necessários ao diagnóstico. O achado no exame físico de sensibilidade renal completa o quadro clínico. Em todos os pacientes com suspeita de pielonefrite aguda DEVEM SER FEITOS EAS (URINA I) E UROCULTURA. No EAS encontramos leucocitúria, hematúria, nitrito, cilindros leucocitários. A BUNC positiva reforça a hipótese de pielonefrite aguda. A urocultura é recomendada em todos os pacientes para fechar o diagnóstico e para orientar posteriormente o tratamento. Inicialmente o tratamento é empírico, posteriormente deve ser direcionado pela urocultura. Eventualmente o tratamento da pielonefrite aguda poderá se feito em nível ambulatorial, a regra é que seja hospitalar. Urina I/BUNC + urocultura TRATAMENTO EMPÍRICO Hospitalar ou ambulatorial Urina I/BUNC + urocultura TRATAMENTO EMPÍRICO Hospitalar

54 Pielonefrite Aguda - Tratamento
AMBULATORIAL (Exceção) NÃO COMPLICADA NÃO vômitos Condições econômicas – custo ATB Aderência Retorno obrigatório após 72h O tto da pielonefrite aguda só é considerado seguro em nível ambulatorial se preenchidas as seguintes prerrogativas: Não houver critérios para ser classificada com complicada; A via oral puder ser usada para antibioticoterapia. Os vômitos são freqüentes na pielonefrite aguda e como é necessário que a antibioticoterapia seja iniciada e efetiva nas primeiras horas, na presença de vômitos a paciente deve ser internada para antibioticoterapia parenteral; Os antibióticos a serem tomados por via oral têm custo que pode ser proibitivo em algumas classes sociais (varia de R$ 60,00 a 300,00); Pelo risco de sepse caso a antibioticoterapia não seja seguida, frente a possibilidade de não aderência também deve ser indicada internação; 72h após o início do tto deve haver melhora considerável do estado geral e 80% dos pacientes estarão afebris. Também é neste tempo que fica pronta a urocultura, que guia o restante do tto, que deve completar 14 dias. Caso a paciente persista febril, a despeito da antibioticoterapia adequada, deve ser internada para pesquisa das complicações da pielonefrite aguda – abscesso renal e abscesso perinefrético.

55 Pielonefrite Aguda - Tratamento
AMBULATORIAL Duração – 14 dias Ciprofloxacin 500mg bid Sulfametoxazol/ 800/160mg, 12/12h trimetoprim * Atualmente, em nível ambulatorial, a ÚNICA medicação que pode ser usada por via oral com ampla segurança para tto empírico é o ciprofloxacin. Deve ser usado nesta dose por 14 dias. A paciente deve ser orientada a voltar ao serviço médico caso apresente vômitos. As outras fluoquinolonas: Levo e norflox: não atingem de foram uniforme e mantida concentração em parênquima renal, não são recomendadas; Gatiflox: retirada do mercado recentemente; Moxiflox: relatos de recidiva de 30%. Não há cefalosporinas de 3a. geração em apresentação oral que traga segurança em termos de disponibilidade da droga. A SMT/TMP tem excelente concentração no parêncquima renal porém como a resistência é muito elevada, seu uso SÓ É recomendado na excepcionalidade do paciente já trazer urocultura mostrando sensibilidade. * EXCEPCIONALMENTE COM O RESULTADO DA CULTURA

56 INTERNAÇÃO PIELONEFRITE AGUDA = Risco de Sepse
Pielonefrite aguda é uma infecção potencialmente grave. O risco está relacionado à rica vascularização (25% do débito cardíaco) e ao consegüente risco de sepse. 20% dos paceintes que procuram os serviços médicos com pielonefrite aguda estão sépticos. Poresta razão esta condição requer tto imediato e efetivo, ié, internação para antibioticoterapia parenteral.

57 Pielonefrite Aguda - Tratamento
HOSPITALAR Avaliação laboratorial - Hemograma, creatinina, eletrólitos, hemocultura Antibioticoterapia venosa – imediata, até 24h sem febre e/ou 72h. VO até 14 dias Urocultura – 72h após início tto A avaliação laboratorial inicial deve incluir hemograma e avaliação bioquímica – avaliar repercussão sistêmica da infecção. O tto com antibióticos deve ser iniciado imediatamente. A via parenteral é meantida até o paciente ficar 24h afebril o que ña amiroia dso casos acontece 72h após o início. Tto ambulatorial deve completar 14 dias. No momento da alta, que em geral e após 72h, já está disponível a cultura da admissão que guiará com qual antibiótico o tto deverá ser terminado. 72h após o início do tto a BUNC e urocultura devem estar negativas, coincidentes com a melhora clínica. Estes são os critérios de boa evolução clínica.

58 Situações particulares
Bacteriúria assintomática Cultura positiva “por acaso” = não há sintomas Mulheres menopausadas NÃO há necessidade de tratamento, exceto: Grávidas Imunossuprimidos Uma situação particular é a bacteriúria assintomática. Não há sintomas e a cultura positiva é descoberta ‘por acaso’ Muito comum em mulheres na menopausa. A observação mostrou que o tto NÃO modifica a evolução pois não reduz os episódios sintomáticos nem a gravidade dos episódios. É recomendado o tratamento apenas na gravidez e em pacientes imunossuprimidos (uso de drogas imunossupressoras – transplantados, tto de câncer)

59 INFECÇÃO URINÁRIA Evolução
Após um tratamento 75% das crianças fazem recidiva; A maioria das recidivas aparecem nos primeiros 6 meses; As crianças com IU devem ser seguidas pelo menos por 12 meses; O risco de futuras cicatrizes renais é de 5 a 10 % quando diagnosticada e tratada a IU no 1º ano de vida; Diagnóstico depois do 1º ano - 25% já apresentam cicatrizes renais; Uma situação particular é a bacteriúria assintomática. Não há sintomas e a cultura positiva é descoberta ‘por acaso’ Muito comum em mulheres na menopausa. A observação mostrou que o tto NÃO modifica a evolução pois não reduz os episódios sintomáticos nem a gravidade dos episódios. É recomendado o tratamento apenas na gravidez e em pacientes imunossuprimidos (uso de drogas imunossupressoras – transplantados, tto de câncer)

60 INFECÇÃO URINÁRIA PROGNÓSTICO
Geralmente bom; Complicações: pielonefrite, abcesso renal, sepse, necrose papilar e insuficiência renal Uma situação particular é a bacteriúria assintomática. Não há sintomas e a cultura positiva é descoberta ‘por acaso’ Muito comum em mulheres na menopausa. A observação mostrou que o tto NÃO modifica a evolução pois não reduz os episódios sintomáticos nem a gravidade dos episódios. É recomendado o tratamento apenas na gravidez e em pacientes imunossuprimidos (uso de drogas imunossupressoras – transplantados, tto de câncer)