Profª Drª Luciana de Toledo Bernardes da Rosa

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1 Profª Drª Luciana de Toledo Bernardes da Rosa
TRANSTORNOS MENTAIS Profª Drª Luciana de Toledo Bernardes da Rosa

2 A Classificação das doenças mentais – surgimento do DSM
A tentativa de estabelecer um sistema de classificação para as doenças mentais é antigo – Hipócrates (sec 5 a. C.) Histeria, mania e melancolia – outros como loucura circular, catatonia, hebefrenia, paranóia, etc. Primeiro sistema de cunho cientifico foi o que surgiu a partir dos estudos de Emil Kraepelin ( ) – reuniu diversos distúrbios sob a denominação de demência precoce. Bleuler posteriormente chamou de esquizofrenia. Freud (1895) – destacava da neurastenia a neurose de angústia – que passou a ser estudada junto a outras neuroses como neurose hiponcodríaca, histérica, fóbica e obsessivo-compulsiva. Esta terminologia dura até a década de 80.

3 A Classificação das doenças mentais – surgimento do DSM
HISTÓRICO DO DSM 1952  Comitê de nomenclatura e estatística da APA desenvolveu variação da CID-6  1ª edição do Manual de diagnóstico e estatística dos transtornos mentais (DSM-I) – foco na utilidade clínica  transtornos mentais reações da personalidade à fatores psicológicos, sociais e biológicos. Problemas com aceitação da taxonomia dos transtornos da CID-6 e 7  OMS patrocina revisão abrangente dos temas diagnósticos  necessidade de definições explícitas  DSM-II e CID-8  modelos similares aos anteriores.

4 DSM: Histórico CID-9 ( )  nenhuma mudança importante  função primária deste sistema – delinear categorias que facilitassem a coleta estatística sobre saúde. DSM-III (início em )– critérios explícitos de diagnóstico, sistema multiaxial e enfoque descritivo (neutro) sobre teorias etiológicas – mudanças importantes Neurose de angústia – subdividida em transtorno do pânico com e sem agorafobia e transtorno de ansiedade generalizada; a fobia social tornou-se uma entidade nosologica separada e a psicose maníaca-depressiva passou a chamar-se transtorno do humor bipolar, com e sem sintomas psicóticos. Termos como neurose e histeria deixaram de ser usadas e doença mental foi substituída por Transtorno mental.

5 DSM-IV-TR – texto revisado  publicado no Brasil em 2002.
DSM: Histórico DSM-III  inconsistências no sistema de classificação e não clareza dos critérios  além disso o paciente poderia receber somente um diagnóstico – aquele hierarquicamente superior DSM-III-R (1987) – surge o conceito de comorbidade – possibilidade de dar um paciente dois ou mais diagnósticos CID-10 – 1992  sistema oficial de codificação e outros instrumentos clínicos e de pesquisa  compatível com DSM  ver apêndice H  DSM-IV- (1994)  avanço no diagnóstico dos transtornos mentais e facilitação de pesquisas empíricas. DSM-IV-TR – texto revisado  publicado no Brasil em 2002. DSM-5 – texto revisado – mudanças importantes nas categorias diagnósticas e transtornos.

6 AVALIAÇÃO MULTIAXIAL – usada até o DSM-IV-TR
Sistema multiaxial  avaliação de diversos eixos  cada qual relativo a um diferente domínio  DSM-IV – cinco eixos: Eixo I  Transtorno clínicos Outras condições que podem ser foco de Atenção Clínica Eixo II  Transtorno de Personalidade Retardo Mental Eixo III  Condições Médicas Gerais Eixo IV  Problemas Psicossociais e ambientais Eixo V  Avaliação Global do Funcionamento.

7 Transtornos mentais devido a uma condição médica geral;
EIXO I: Transtornos Clínicos Outras condições que podem ser Foco de Atenção Clínica Eixo I  todos exceto transtorno de personalidade e retardo mental (eixo II) Transtorno geralmente diagnosticados pela primeira vez na infância ou adolescência (excluindo retardo mental); Delirium, demência, transtornos amnésticos e outros transtornos cognitivos; Transtornos mentais devido a uma condição médica geral; Transtornos relacionados a substância; Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos; Transtorno do Humor; Transtornos de ansiedade; Transtornos Somatoformes;

8 Transtornos Factícios; Transtornos Dissociativos;
EIXO I: Transtornos Clínicos Outras condições que podem ser Foco de Atenção Clínica Transtornos Factícios; Transtornos Dissociativos; Transtornos Sexuais e da Identidade de Gênero; Transtorno de alimentação; Transtorno do Sono; Transtorno de Controle dos Impulsos não Classificado em Outro Local; Transtorno de Adaptação; Outras condições que podem ser foco de Atenção Clínica. Quando o indivíduo apresenta mais de um transtorno no Eixo I  todos devem ser mencionados  o diagnóstico principal ou motivo da consulta deve ser indicado primeiro  comorbidade

9 EIXO I: Transtornos Clínicos Outras condições que podem ser Foco de Atenção Clínica
Para haver comorbidade  importante a relação e a continuidade temporal entre os dois transtornos, que podem surgir simultaneamente ou um preceder o outro. USO DO MANUAL Classificação categorial  dividindo os transtornos em tipos com base nos conjuntos de critérios com características que os definem  não pretensão de separar as categorias em limites absolutos e tão pouco de supor que todos os indivíduos com o mesmo transtorno são semelhantes em grau importante. Assim inclui conjuntos de critérios múltiplos  paciente precisa apresentar apenas um subconjunto de itens extraído de um longa lista - Necessário julgamento clínico e treinamento Diagnóstico  primeiro passo de uma avaliação  para formular plano de tratamento necessário informações acerca da pessoa, que vão além das exigidas para um diagnóstico.

10 CLASSIFICA-SE O TRANSTORNO E NÃO A PESSOA
TRANSTORNO MENTAL DEFINIÇÃO DE TRANSTORNO MENTAL  síndrome ou padrão comportamental ou psicológico clinicamente importante, que ocorre em indivíduo e que está associado com sofrimento ou incapacitação ou risco significativamente aumentado de sofrimento atual, morte, dor, deficiência ou perda importante da liberdade; além disso não deve ser uma resposta previsível e culturalmente sancionada a um determinado evento (morte..) CLASSIFICA-SE O TRANSTORNO E NÃO A PESSOA

11 Mudanças propostas pelo DSM 5
O DSM 5 propõe agora uma divisão em seções: Seção 1 – Introdução, como manusear o Manual, cuidados ao usar o manual para fins forenses. Seção 2 – Critérios diagnósticos e códigos Seção 3 – medidas emergente e modelos (aqui estao colocadas medidas para avaliar transtornos e modelos que envolvem a participação da cultura do indivíduo no transtorno desenvolvido).

12 Mudanças propostas pelo DSM-5
Transtornos clínicos DSM-IV-TR Transtornos clínicos DSM-5 Transtorno geralmente diagnosticados pela primeira vez na infância ou adolescência (excluindo retardo mental); Delirium, demência, transtornos amnésticos e outros transtornos cognitivos; Transtornos mentais devido a uma condição médica geral; Transtornos relacionados a substância; Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos; Transtorno do Humor; Transtornos de ansiedade; Transtornos Somatoformes; Transtornos Factícios; Transtornos Dissociativos; Transtornos do neurodesenvolvimento; Transtornos do spectrum da esquizofrenia e outros transtornos pscicóticos; Transtorno bipolar e relacionados; Transtornos depressivos; Transtornos de ansiedade; Transtorno obsessivo compulsivo e relacionados; Transtornos relacionados ao trauma e estressores; Transtornos dissociativos; Sintomas somáticos e transtornos relacionados; Transtornos alimentares e de nutrição; Transtornos de eliminação; Transtornos do sono-vigília

13 Mudanças propostas pelo DSM-5
Transtornos clínicos DSM-IV-TR Transtornos clínicos DSM-5 Transtornos Sexuais e da Identidade de Gênero; Transtorno de alimentação; Transtorno do Sono; Transtorno de Controle dos Impulsos não Classificado em Outro Local; Transtorno de Adaptação; Outras condições que podem ser foco de Atenção Clínica. Disfunções sexuais; Disforia de gênero; Transtornos de conduta, disruptivos e de controle dos impulsos; Transtornos aditivos e relacionados a substâncias; Transtornos de personalidade; Transtornos parafílicos; Outros transtornos mentais; Transtorno dos movimentos induzido por medicação e outros efeitos adversos de medicações; Outras condições que podem ser foco de atenção clínica.

14 Vantagens e limitações do uso do DSM
Primeiramente sintomas considerados de forma pejorativa – “piti” → passam a ser compreendidos – como ataques de pânico, ondas de calor, despersonalização, medo de morrer... entre outros. Outros pacientes foram mal diagnósticados como esquizofrenicos quando na verdade tinham transtorno de humor com sintomas psicóticos. Ansiedade social – que atinge 12% da população – quando passou a ser tratada como entidade nosologica separada passou a ser estudada. Enfim vários transtornos anteriormente desconsiderados ou compreendidos de forma parcial, passaram a ser mais estudados e melhor compreendidos. O desenvolvimento de pesquisas na área levou ao desenvolvimento de tecnologias de tratamento – associações entre psiquiatria e psicologia – TCC e psicoterapia interpessoal.

15 Vantagens e limitações do uso do DSM
O sistema de taxonomia (de classificação) produziu uma excessiva fragmentação dos quadros clínicos – gerando a necessidades de formular em alguns casos diversos diagnósticos para um só indivíduo. Fóbicos sociais – 80% recebem diagnósticos correlatos Transtorno do Pânico – 50% transtorno depressivo Maior Outra desvantagem está focada no profissional que fará uso desse sistema – não basta simplesmente conhecer e manusear o DSM – é preciso fazer um julgamento clínico, ter experiência, percepção e cautela. Portanto tanto CID-10 quanto DSM são nosográficos, ou seja, tratam dos critérios de classificação das doenças segundo a etiologia e os sintomas. Esse sistema denominado categorial se opõe a outro denominado dimensional.

16 Modelos Categorial X Dimensional
O sistema categorial admite a inclusão de entidades comorbidades – este sistema distingue também o transtorno primário do secundário – que estão colocados de forma temporal – ex. transtorno do pânico (primário) e transtorno depressivo (secundário). Modelo dimensional – ganhou força → tomando a visão holística de homem. A doença mental é vista então como uma disfunção única, que se expressa de forma variada. Segunda Akiskal et al. quando os sintomas de uma determinada são típicos então eles estão situados no extremo de um continuum – por ex. na depressão – ela estaria em um extremo e a ansiedade no outro. Portanto nessa visão a ansiedade e a depressão fazem parte da mesma e única patologia – os transtornos intermediários estariam representados por quadros mistos onde depressão e ansiedade se misturam e se superpõem de várias maneiras.

17 Modelos Categorial X Dimensional
O que remete ao conceito de spectrum – termo da física para nomear a decomposição da luz que ocorre ao passar pelo prisma. Da mesma forma o espectro de um transtorno mental inclui sintomas preditores (que surgem na infância) e sintomas prodrômicos e periféricos (sintomas indicativos de uma patologia, que prenunciam uma patologia) → assim os temperamentos esquizotímicos e ciclotímicos fazem parte do espectro da esquizofrenia e do transtorno do humor. Dessa forma então os quadros clínicos são decorrentes de alterações de quantidade, que se expressam conforme seu grau de intensidade ao contrário do que propõe o modelo categorial, que propõe alterações na qualidade, que seria então distinta para cada transtorno.

18 Alguns conceitos importantes
Alucinação – alteração da sensopercepção – o indivíduo percebe um objeto (voz, ruído, imagem) sem a presença de objeto estimulante real. Podem ocorrer em indivíduos normais (4 a 5% da população normal), por problemas neurológicos (lesões neuronais, epilepsia) e na esquizofrenia Delírio – alteração patológica do juízo – o indivíduo comete um erro ao ajuizar – sua base é mórbida (doentia) porque é motivado por fatores patológicos. Podemos errar ao ajuizar coisas simplesmente porque não conhecemos ou porque não temos experiência ou ainda porque temos crenças ou preconceitos. (ex. uma pessoa bem vestida é boa, honesta e confiável; ou os pobres são preguiçosos) Uma idéia delirante típica apresenta algumas características – o doente tem uma convicção extraordinária (certeza subjetiva); é impossível modificar o delírio pela experiência (provas) e seu conteúdo é impossível.

19 Alguns conceitos importantes
Nos processos psicopatológicos é possível então, encontrar alterações das mais diversas Atenção; Memória; Orientação; Afetividade; Vontade; Psicomotricidade; Linguagem; Pensamento; Personalidade; Inteligência, e outras. Assim se faz importante que o entrevistador (avaliador) seja perspicaz e tenha abundante conhecimento para que possa realizar um diagnóstico acurado e adequado.