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São Paulo- Fevereiro 2013 Sílvia Maria de Macedo Barbosa Unidade de Dor e Cuidados Paliativos Instituto da Criança – HCFMUSP

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Apresentação em tema: "São Paulo- Fevereiro 2013 Sílvia Maria de Macedo Barbosa Unidade de Dor e Cuidados Paliativos Instituto da Criança – HCFMUSP"— Transcrição da apresentação:

1 São Paulo- Fevereiro 2013 Sílvia Maria de Macedo Barbosa Unidade de Dor e Cuidados Paliativos Instituto da Criança – HCFMUSP

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3 Dor – Ë uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual atual ou potencial ou descrita em termos de tal lesão Dor Crônica – Experiência de longo prazo que invade a vida do paciente, afetando seu comportamento, trabalho, atividades diárias, estado emocional, e interações sociais Taxonomy Subcommittee for the IASP; Merskey H, et al. Pain. 1986(suppl 3):S MacFarlane BV, et al. Pharmacol Ther. 1997;75:1-19.

4 AAP (ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA): –Dor Aguda –Dor Crônica –Dores Recorrentes –Dores relacionadas a procedimentos –Dores relacionadas a doenças terminais

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7 DORES MAIS PREVALENTES CEFALEIA DOR ABDOMINAL RECORRENTE DOR TORÁCICA DOR MÚSCULO ESQUELÉTICA SÍNDROME DE DOR COMPLEXA REGIONAL

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11 CEFALÉIA/ENXAQUECA

12 Queixa álgica mais frequente na população pediátrica; A principal causa de cefaleia recorrente em crianças é a enxaqueca.

13 Anamnese Início: quando e como Caráter: pulsátil, em aperto, em pressão, em peso, surda Intensidade Duração e frequencia Fatores desencadeantes Tratamento utilizado História familiar Comorbidades ( depressão, epilepsia, distúrbios de sono) Identificar possível abuso de analgésicos

14 Exame Físico Pressão arterial Palpação de crânio Avaliação temporomandibular Percussão dos seios da face Cavidade oral Otoscopia Fundo de olho Movimentação ocular extrínseca Sinais de irritação meníngea

15 Anamnese sem sinais de alerta Exame físico geral normal Exame neurológico normal Cefaléia primária

16 Atenção: Cefaléia – de instalação súbita – Alteração no padrão da dor – Progressiva ou muito frequente de início recente – Hemicraniana fixa – Despertar noturno por cefaléia ou sua ocorrencia ao despertar – Distúrbios agudos do comportamento – Associação com crises epilépticas – Após trauma de crânio – Ausência de resposta à terapeutica de rotina – Cefaléia em pacientes com doenças sistêmicas que levem a suspeita de complicações intracranianas: Síndrome nefrótica colagenoses Possível cefaléia secundária Solictar exame de imagem Possível cefaléia secundária Solictar exame de imagem

17 Critério Diagnóstico enxaqueca sem aura The International Classification of Headache Disorders

18 DOR ABDOMINAL

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20 É um problema comum em escolares e é definida na presença de pelo menos, três episódios de dor suficientemente fortes para interferir nas atividades habituais da criança por um período mínimo de três meses.

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22 1 Dor recorrente ou desconforto no abdome superior 2 Dor não aliviada pela evacuação Dor associada com uma mudança na frequencia das evacuações ou forma das fezes 3 Ausência de evidência de um processo inflamatório anatômico, metabólico ou neoplásico que explique a dor Dispepsia funcional

23 Síndrome do Intestino irritável 1 Desconforto abdominal associado em pelo 25% do tempo com: a Melhora com evacuação Início associado com mudança na frequencia das evacuações Início associado com alteração na aparência das fezes 2 Ausência de evidência de processo inflamatório, anatômico, metabólico ou neoplásico

24 Enxaqueca Abdominal Episódios paroxísticos de dor aguda periumbilical com duração de uma hora ou mais Dor intercalada por períodos de saúde com duração usual de semanas a meses Dor que interfere nas atividades normais Dor associada a 2 ou mais sintomas: anorexia, náuseas, vômitos, dor de cabeça, fotofobia ou palidez. Ausência de evidência de um processo inflamatório, anatômico, metabólico ou neoplásico

25 Atenção história e exame físico

26 DOR MUSCULOESQUELÉTICA

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29 DOR RECORRENTE EM MEMBROS Também conhecida como dor de crescimento é a principal causa de dor musculoesquelética idiopática na faixa etária pediátrica, com prevalência variando de 6 a 44%. Castellanos Al, Silva CA ; Lowe RM. Hashkes PJ

30 Manifestações Clínicas Dor músculo-esquelética bilateral – Habitualmente não articular – Acometimento preferencial de MMII – Horário preferencial vespertino ou noturno – A dor pode pode determinar despertar noturno com total resolução matutina Exame físico geral e osteoarticular normais Exames laboratoriais normais Peterson H, 1986 Viswsnsthsn V, Khubchandani RP, 2008

31 Características da dor: AgudaRecorrente Duração variável Intensidade variável Periodicidade Variáveis

32 Características Dor localizada em MMII mas pode acometer MMSS. Interfere: – Atividades de vida diária – Absenteísmo escolar – Dificuldades no aprendizado Fatores de piora: – Frio – Atividade física – Distúrbios emocionais Fatores de melhora – Calor – Massagem – repouso

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34 Sintomas na Fibromialgia Juvenil Buskila – 2009

35 Anamnese Dor de longa duração Vespertina Sem interferência na rotina Exame Físico Normal Pequenas alterações ( pés planos flexíveis, hipermobilidade leve, postura Laboratório Normal Consideração: anticorpos antinúcleo, fator reumatóide, ASLO Sinais pouco sugestivos de doença grave Silva, CA -2012

36 Sinais que podem se relacionar com doenças graves Anamnese Dor matutina Faltas escolares Adinamia, isolamento Exame físico Alodínea Hiperalgesia Hipermobilidade articular intensa Laboratório Anemia Plaquetas no limite da normalidade Aumento no valor das provas inflamatórias Silva, CA -2012

37 Sinais sugestivos de doenças graves Anamnese Dor persistente de forte intensidade Dor localizada, dor nas costas Febre ou febrícula, adinamia Incapaciade física mesmo que leve Exame Físico Perda de peso Fraqueza muscular (mesmo que leve), atrofia muscular Aumento de volume e/ou limitação articular Laboratório Anemia Progressiva (hemogramas seriados) Consideração: anticorpos antinúcleo ( sen sinais de infecção viral) Aumento de DHL ( 2 vezes ou mais) Silva, CA -2012

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41 Respeitar e aceitar a existência da dor como real Tratar a dor Tratar as alterações associadas Identificar componentes psicosociais Equipe multidisciplinar

42 TRATAMENTO DA DOR Terapia não farmacológica Terapia farmacológica Terapia adjuvante Procedimentos invasivos o Apresenta um papel limitado mas é importante

43 Terapeutica não farmacológica Acupuntura Tens Termoterapia Fisioterapia Hipnose Ludoterapia

44 TERAPÊUTICA NÃO FARMACOLÓGICA Parte integral do manuseio da dor Modificam os fatores que aumentam a dor; Ativam os sistemas sensoriais para bloquear a dor; Acionam os sistemas internos inibidores de dor; Complementa, mas não substitui, o tratamento medicamentoso

45 COGNITIVO: INFLUENCIAR O PENSAMENTO DA CRIANÇA Distração Música Imagens Hipnose

46 COMPORTAMENTAL: MUDANÇA DE COMPORTAMENTO Respiração Profunda Relaxamento

47 SUPORTE: APOIAR E CAPACITAR A CRIANÇA E A FAMÍLIA FamíliaInformaçãoEmpatiaEscolhasJogar

48 FÍSICO: AFETAR OS SISTEMAS SENSORIAIS

49 OMS – Linhas de conduta e consensos sobre o tratamento farmacológico da dor persistente em crianças Sílvia Maria de Macedo Barbosa Instituto da Criança – HC FMUSP

50 GUIDELINE OMS Pela escada – abordagem passo a passo para o tratamento da dor Pelo relógio – programação regular para a concentração no sangue de forma estável Pela via apropriada – rota menos invasiva Pela criança – individualizar o tratamento

51 Não Opióides Adjuvantes Opióide para dor leve a moderada ± não opióide ± adjuvante Opióide para dor moderada a intensa ± não opióide ± adjuvante Livre da dor Dor persistente ou que aumenta DOR ESCADA ANALGÉSICA - OMS

52 PONTOS IMPORTANTES Atitude da criança determinado pela: – Necessidade – Intensidade da dor – Resposta aos tratamentos prévios Evitar rotação de opióides de mesma potência Dor progressiva – analgésico forte

53 PRÓS Medida eficaz de saúde pública – resultou em alterações legislativas que melhorem o acesso ao alívio da dor Ventafridda et al 1996 JAMA Dissipar equívocos – crianças experimentam menos dor do que os adultos – mais vulnerável aos efeitos adversos

54 CONTRAS Não demonstrou ser um método de alívio da dor em pacientes individuais Projetado para a dor oncológica Minimiza identificação do estímulo nocivo Minimiza os aspectos psicossociais do cuidado Excessivamente focada em gestão com opióides Implica uma forma de escalonamento

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57 QUESTÕES PRÁTICAS PARA A PRESCRIÇÃO Qual droga a selecionar? Quanto e em qual frequência? Qual a melhor rota de administração?

58 Não Opióides Adjuvantes Opióide para dor leve a moderada ± não opióide ± adjuvante Opióide para dor moderada a intensa ± não opióide ± adjuvante Livre da dor Dor persistente ou que aumenta DOR ESCADA ANALGÉSICA - OMS

59 Qual droga selecionar? Não Opióides (1°- Degrau) Paracetamol/dipirona o Recomendado o Laragamente usado e normalmente bem tolerado pela criança AINHs o Atividade analgésica inerente o Pode ser considerado como adjuvante Opióides Fracos ( 2° Degrau) Analgesia ao mesmo tempo simples não é a mais eficaz Avaliação - ter dor moderada "Efeito teto Ineficazes quando se necessita de opióide forte codeína, tramadol

60 Via Catabólica do Ácido Araquidônico IL1, IL6, TNF Fosfolipídios Fosfolipase A2 Ácido Araquidônico ProstaciclinasProstaglandinas (PGE 2 ) Tromboxanas DOR Leucotrienos cicloxigenase lipoxigenase Agressão ao tecido

61 Via COX-2 Prostaglandinas Via COX- 1 Prostaglandinas Mediador de dor, inflamação e febre Ácido Aracdônico AINEs Não-seletivos Proteção da Mucosa GI Hemostasia Bakhle et al. Med Inflamm. 1996;5: Vane et al. Inflamm Res. 1995;44:1-10. Coxibes Tromboxano Mucosa GIPlaquetas Vasodilatação Aumento da agregação plaquetária Dor Temperatura Proteção gástrica Agregação plaquetária Fluxo sanguíneo renal Vasoconstrição Aumento da agregação plaquetária Cascata do Ácido Aracdônico

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63 Primeiro degrau: questões Recomenda-se o uso de analgésicos não opióides com o 2° e 3° degraus Experiência sugere que isto nem sempre é necessário

64 Evidencias Pós-operatório uso moderado de opióides – Foram utilizadas doses de 40-60mg/kg/dose (excessivo em contexto PPC) – Korpela et al 1999 Anaesth Nenhuma evidência na análise Cochrane para apoiar uso de não opióides no tratamento da dor relacionada ao câncer – McNicol et al Cochrane Databse Syst Rev 2005; (2): CD Análise retrospectiva de oncologia pediátrica produziu resultados semelhantes – crianças já receberam opióides ganhou nenhuma vantagem da adição de não- opióides, mesmo que essas drogas só mostrou um efeitopositivo – Zernikow EJP et al 2006, 10 (7):

65 Segundo Degrau - Debate Passo considerado redundante – Opióide fraco não é diferente de pequenas dose de opióide forte Codeína pode ser ineficaz em algumas crianças mas indevidamente tóxica em outras – Metabolizadores fracos contra metabolizadores ultra- rápidos Outras opções, como o tramadol, pode ter potência analgésica superior através de mecanismos não- opióides, mas ha falta de dados de efetividade e segurança em pediatria.

66 Segundo Degrau - Debate Passo considerado redundante – Opióide fraco não é diferente de pequenas dose de opióide forte Codeína pode ser ineficaz em algumas crianças mas indevidamente tóxica em outras – Metabolizadores fracos contra metabolizadores ultra- rápidos Outras opções, como o tramadol, pode ter potência analgésica superior através de mecanismos não- opióides, mas ha falta de dados de efetividade e segurança em pediatria.

67 Terceiro Degrau – Início de opióides? Morfina recomendada Prós bem tolerado na maioria Eficaz dose frequentemente capaz de ser ajustada para analgesia grande variedade de formulações orais Barato alternativas têm menos dados de segurança a longo prazo Contras biodisponibilidade oral é altamente variável metabólito ativo podem se acumular em disfunção renal ação pobre em certos tipos de dor – neuropática, espasmo muscular estigma relacionado

68 Não Opióides Adjuvantes Opióide para dor leve a moderada ± não opióide ± adjuvante Opióide para dor moderada a intensa ± não opióide ± adjuvante Livre da dor Dor persistente ou que aumenta DOR ESCADA ANALGÉSICA - OMS

69 Agentes Adjuvantes Tricíclicos Anti convulsivantes Antagonistas NMDA 2 -adrenoceptor agonistas o clonidina AINHs neurolépticos Psico estimulantes corticosteroides sedativos, hipnóticos, ansiolíticos anti-histaminicos

70 Principios Escolha baseada no balanço entre os efeitos e efeitos colaterais. Garantir o bom entendimento da criança e da sua família no que se espera Comece dose baixa e vá devagar Aumente a dose até: – Alcançar a analgesia – Niveis terapêuticos do fármaco atingido – Efeitos colaterais incontroláveis Experimentar cada droga suficiente – pode necessitar de várias semanas para atingir o máximo de eficácia

71 OBRIGADA!


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