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Escola Superior de Ciências da Saúde www.escs.edu.br www.escs.edu.br INTERNATO – 6ª SÉRIE Rodízio: Pediatria.

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1 Escola Superior de Ciências da Saúde INTERNATO – 6ª SÉRIE Rodízio: Pediatria

2 CLUBE DE REVISTA Cláudia Janaína Leonardo Soares Orientador: Dr Paulo R. Margotto

3 VALIDADE EXTERNA DE ESCORE PREDITIVO À BEIRA DE LEITO PARA DIAGNÓSTICO DE SEPSE NEONATAL TARDIA C Okascharoen, C Hui, J Cairnie, AM Morris and H Kirpalani. J Perinatol 2007; 27: pg (EXTERNAL VALIDATION OF BEDSIDE PREDICTION SCORE FOR DIAGNOSIS OF LATE-ONSET NEONATAL SEPSIS)

4 INTRODUÇÃO Sepse neonatal tardia: Causa importante de mortalidade e morbidade HC e PCR: Evidência de infecção é limitada! Sofisticados testes laboratoriais permitiriam diagnósticos mais precoces: IL-6, IL-8 e procalcitonina Aspectos - : $ e necessidade de amostra pop. > Manejo clínico: processo + usado HC, fatores de risco e clínica do paciente

5 INTRODUÇÃO Com base nisso, os autores criaram uma ferramenta de diagnóstico presuntivo de sepse neonatal tardia composta dos seguintes itens: Variáveis ScoreSens. %Espec. % Hipotensão (diferencial sistólica/diastólica) > 10 mmHg sem causa aparente de hipovolemia Hipertermia (Temp > 38ºC), hipotermia (Temp < 36,5ºC), ou instabilidade de temperatura Insuficiência Respiratória (apnéia/bradicardia, taquipneia, cianose, aumento da necessidade de O2 ou aumento dos parâmetros ventilatórios) Neutrófilos:Formas jovens > 1% Contagem de plaquetas < /ml Presença de Cateter venoso umbilical de 1 a 7 dias 2096 Presença de Cateter venoso umbilical > 7 dias Abreviação: Sens. – Sensibilidade; Espec. – Especificidade; Potencial Total do escore 17; Score de 0 – 3 indica baixo risco; escore > 7 indica escore de alto risco

6 INTRODUÇÃO O estudo original teve uma boa performance diagnóstica (AUC = 0,8) e foi derivada de um estudo de coorte retrospectivo com 1817 neonatos. Em seguida foi aplicado um pré-teste em 73 neonatos do mesmo hospital onde seria feita a pesquisa. Objetivo: Validar prospectivamente o desempenho de um escore preditivo de diagnóstico de sepse neonatal tardia em uma UTIN.

7 METODOLOGIA O estudo foi realizado em uma UTIN terciária no Centro Médico McMaster em Ontario, Canadá Estudo prospectivo Coorte Dados de protocolo multicêntrico cujo objetivo inicial era avaliar o uso de procalcitonina e NOSEP escore quanto à previsão de infecção hospitalar em UTIN.

8 METODOLOGIA Dados foram retirados apenas de 1 unidade já que as outras ainda estavam em fase de recrutamento de amostra e coleta dos resultados. O estudo foi aprovado pelo CEP da Universidade de McMaster.

9 METODOLOGIA Critérios de inclusão: Neonatos de 2 a 90 dias que estiveram internados na UTIN por mais de 48h e que os cuidadores fizeram hipótese de sepse na 1ª fase evolutiva desta. Critérios de exclusão: Lactentes > 28 dias de vida RNPT com IgPc > 28 dias Estar em uso de ATB antes do início do trabalho neonato que tenha tido alta hospitalar previamente

10 METODOLOGIA Todos os clínicos que pensaram em sepse foram solicitados a preencher um questionário sobre os critérios clínicos que os levaram a ter levantado tal hipótese. Definir uma nota de 0 a 10 para probabilidade do raciocínio estar correto depois dos resultados dos exames laboratoriais básicos.

11 METODOLOGIA Dados coletados: HC foi realizado em sistema automatizado. Hemocultura: TODOS! Punção venosa: no mínimo 0,5 ml. Urocultura e cultura de líquor: ALGUNS! Dependendo da indicação clínica. Clínicos: idade, gênero, PN, IG, VM, cirurgias prévias Cateter: tipo, localização, tempo de uso Antibióticos: tipo, tempo de uso e resposta Não foi coletado: severidade e tempo de doença

12 METODOLOGIA Médicos que solicitavam os testes não sabiam dos critérios do escore de LNS. O escore era calculado sem o conhecimento dos resultados das culturas. Critério padrão-ouro para diagnóstico de LNS foi hemocultura ou cultura do líquor positiva. Definição de positividade no estudo:

13 METODOLOGIA Análise Estatística: X 2, teste-t, teste de Mann-Whitney Significância estatística: P< 0,05 AUC c/ IC = 95% Significativo quando > 0,7 Precisão das estimativas: Gráfico plotado e testes H-L. Software: STATA

14 RESULTADOS Duração do Estudo: Março de 2003 a Maio de 2004 N = 105 neonatos Não houve diferença significativa entre os dados gerais Exceção: UVC

15 RESULTADOS

16 35 neonatos (33%) tiveram hemocultura ou cultura de líquor positivas Foram realizadas 19 punções lombares Não houve erro por contaminação

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18 RESULTADOS Apenas 1 neonato classificado como baixo risco tinha sepse. Todos os outros obtiveram no mín 4 pontos.

19 RESULTADOS 79% dos cuidadores acertaram na hipótese de sepse neonatal tardia. Não houve diferença entre as avaliações dos diferentes cuidadores. (p = 0,8) Não houve diferença entre o escore testado e a avaliação dos cuidadores (p = 0.3). Mesmo assim parece que o escore é melhor do que a avaliação clínica subjetiva.

20 RESULTADOS

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22 ATB foi usado em 94/105 (89%) dos pacientes com suspeita de sepse Destes, 62 (66%) foram posteriormente classificados como não sépticos. 3/11 que inicialmente não usaram ATB, depois foram classificados como sépticos Todos com hemocultura + : S. coagulase neg.

23 DISCUSSÃO Os autores conseguiram verificar validade interna e externa em relação ao estudo original e correlação com valores da procalcitonina do mesmo modo que Hui et al. A inclusão apenas de culturas positivas pode ter subestimando a freqüência de sepse, mas a suspeita clínica subjetiva isolado pode superestimar a ocorrência de sepse, conforme Lijmer et al.

24 DISCUSSÃO Fischer também não encontrou diferença estatística entre aplicação de escore e avaliação clínica. A diferença entre o estudo dele e este é que a avaliação clínica dele foi muito mais de equipe médica do que individual. Um aspecto positivo do presente estudo é que os resultados são obtidos à beira do leito.

25 DISCUSSÃO Um escore ate 3 vai excluir os casos de sepse e um escore > 7 vai abranger a grande maioria dos casos de sepse. Para escores entre 4 e 7 o desempenho foi menos conclusivo, mas o autor sugere que seja incluso como sepse.

26 DISCUSSÃO Não achamos associação entre sepse e uso de CVC (excluindo o UVC) do mesmo modo que Liossis et al e Parellada et al. Isso contradiz o que a literatura descreve sobre o risco dos cateteres, mas os achados podem ser explicados pelo fato dos dados terem sido colhidos apenas na evolução inicial da sepse.

27 CONCLUSÃO O escore associado à avaliação clínica e exames hematológicos simples foram aceitáveis como performances preditivas. Os autores não são capazes de dizer qual seria a redução dos custos. É possível que o escore sistematizaria a inexperiência clínica, facilitando o diagnóstico. Ainda são necessárias + análises para se determinar o impacto disto na rotina neonatal.

28 Agradecimentos Este trabalho foi patrocinado pelo Glaxo SmithKline do Instituto Canadense de Pesquisa em Saúde da Sociedade Canadense de Pesquisa em Doenças Infecciosas. Não foi declarado nenhum conflito de interesses.

29 Abstract Objective: To prospectively validate performance of a prediction score for diagnosis of late-onset neonatal sepsis (LNS) in a new patient population. Study design: Data were prospectively collected from March 2003 to May Newborns were enrolled if they were in the neonatal intensive care unit (NICU) between 2 and 90 days, and during the first episode of clinical sepsis suspected. LNS was defined as a positive blood or cerebrospinal fluid (CSF) culture, which became the criterion standard. Results: A total of 105 neonates were evaluated for sepsis. Demographic characteristics were as follows: (mean (s.d.)) were gestational age (GA) 29 (3) weeks; birth weight (BW) 1232 (620) g and postnatal age 17.5 day (12). Thirty- five (33%) neonates had LNS (35 positive blood cultures; 2 positive CSF). No significant differences in GA, BW, gender, age and central line utilization were found between LNS positive and LNS negative groups. Using a cut-off score of 3, the score predicted positive culture with sensitivity of 0.97 (95% confidence interval 0.85, 0.99) and a negative likelihood ratio of The discrimination and calibration ability of LNS score was acceptable. Conclusions: A simple clinical decision rule previously developed to predict LNS performs equally in an independent population and NICU. Keywords: validation study, clinical prediction rules, physician prediction of infection

30 Fowlie PW, Schmidt B. Diagnostic tests for bacterial infection from birth to 90 days – a systematic review. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998; 78: F92– F98. | PubMed | ChemPort |PubMedChemPort Malik A, Hui CP, Pennie RA, Kirpalani H. Beyond the complete blood cell count and C-reactive protein: a systematic review of modern diagnostic tests for neonatal sepsis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 511– 516. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Ng PC, Cheng SH, Chui KM, Fok TF, Wong MY, Wong W et al. Diagnosis of late onset neonatal sepsis with cytokines, adhesion molecule, and C-reactive protein in preterm very low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 77: F221–F227. | PubMed | ChemPort |PubMedChemPort Vazzalwar R, Pina-Rodrigues E, Puppala BL, Angst DB, Schweig L. Procalcitonin as a screening test for late-onset sepsis in preterm very low birth weight infants. J Perinatol 2005; 25: 397–402. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPort Vergnano S, Sharland M, Kazembe P, Mwansambo C, Heath PT. Neonatal sepsis: an international perspective. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F220–F224. | Article | PubMed | ChemPort ArticlePubMedChemPort

31 Okascharoen C, Sirinavin S, Thakkinstian A, Kitayaporn D, Supapanachart S. A bedside prediction-scoring model for late-onset neonatal sepsis. J Perinatol 2005; 25: 778–783. | Article | PubMed |ArticlePubMed Laupacis A, Sekar N, Stiell IG. Clinical prediction rules. A review and suggested modifications of methodological standards. JAMA 1997; 277: 488– 494. | Article | PubMed | ISI | ChemPort |ArticlePubMedISIChemPort Wasson JH, Sox HC, Neff RK, Goldman L. Clinical prediction rules. Applications and methodological standards. N Engl J Med 1985; 313: 793– 799. | PubMed | ISI | ChemPort |PubMedISIChemPort Mahieu LM, De Dooy JJ, Cossey VR, Goossens LL, Vrancken SL, Jespers AY et al. Internal and external validation of the NOSEP prediction score for nosocomial sepsis in neonates. Crit Care Med 2002; 30: 1459– | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Hanley JA, McNeil BJ. The meaning and use of the area under a receiver operating characteristic (ROC) curve. Radiology 1982; 143: 29– 36. | PubMed | ISI | ChemPort |PubMedISIChemPort Lemeshow S, Le Gall JR. Modeling the severity of illness of ICU patients. A systems update. JAMA 1994; 272: 1049– | Article | PubMed | ISI | ChemPort |ArticlePubMedISIChemPort

32 Hui C, Cairnie J, Morri A, Smaill F, Kirpalani H. Prospective Study of Procalcitonin and Immature to Total Neutrophil Ratio in the Diagnosis of Nosocomial Neonatal Sepsis. In: AMMI Canada-CACMID 2005; Victoria, BC, Canada Lijmer JG, Mol BW, Heisterkamp S. Empirical evidence of design-related bias in studies of diagnostic tests. JAMA 1999; 282: 1061–1066. | Article | PubMed | ISI | ChemPort |ArticlePubMedISIChemPort Urrea M, Iriondo M, Thio M. A prospective incidence study of nosocomial infections in a neonatal care unit. Am J Infect Control 2003; 31: 505–507. | Article | PubMed | ISI |ArticlePubMedISI Buttery JP. Blood cultures in newborns and children: optimising an everyday test. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002; 87: F25–F28. | Article | PubMed | ChemPort |ArticlePubMedChemPort

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34 Procalcitonina como screening na sepses tardia do recém-nascido pré-termo de muito baixo peso Autor(es): Vazzalwar R, Pina- Rodrigues E, Puppala B, Angst DB, Schweig L.Resumido por Paulo R. Margotto Consultem também:

35 ESCORE NOSEP Autor(es): Mahieu LM, De Muynck AL, De Dooy JJ, Laroche SM, Acker KJV. Resumido por Paulo R. Margotto

36 Proteína C reativa em prematuros extremos: estudo de casos e revisão de literatura Autor(es): Robert Posen Robert A. DeLemos. Resumido por Martha G. Vieira e Paulo R. Margotto

37 Obrigado! Ddo Leonardo e Dda Cláudia


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