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Poliúrias: Diagnóstico Diferencial Andre Felipe Sloboda Carlos Perez Gomes Serviço e Disciplina de Nefrologia HUCFF - UFRJ.

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1 Poliúrias: Diagnóstico Diferencial Andre Felipe Sloboda Carlos Perez Gomes Serviço e Disciplina de Nefrologia HUCFF - UFRJ

2 Diluição urinária Reabsorção isosmótica de 2/3 do filtrado glomerular no TCP. Reabsorção isosmótica de 2/3 do filtrado glomerular no TCP. Aporte de H 2 O para partes distais do néfron, dependente de TFG e reabsorção proximal de NaCl e H 2 O. Aporte de H 2 O para partes distais do néfron, dependente de TFG e reabsorção proximal de NaCl e H 2 O. Geração de fluido hipotônico na alça ascendente espessa (segmento diluidor, impermeável à H 2 O) e segmentos distais corticais pela reabsorção de NaCl Geração de fluido hipotônico na alça ascendente espessa (segmento diluidor, impermeável à H 2 O) e segmentos distais corticais pela reabsorção de NaCl Ducto coletor impermeável à H 2 O na ausência de ADH Ducto coletor impermeável à H 2 O na ausência de ADH

3 Mecanismos de diluição 290 mOsm/KgH mOsm/KgH 2 0 Urina: 100 mOsm/KgH mOsm/KgH 2 0 (adaptado)

4 Concentração urinária Cotransporte Na + 2K + Cl - na alça ascendente espessa aumenta tonicidade intersticial e diminui tonicidade luminal (sem reabsorção de H 2 O) = efeito unitário do sistema contracorrente. Cotransporte Na + 2K + Cl - na alça ascendente espessa aumenta tonicidade intersticial e diminui tonicidade luminal (sem reabsorção de H 2 O) = efeito unitário do sistema contracorrente. Ducto coletor permeável sob ação do ADH com reabsorção de H 2 0, elevando a concentração intraluminal de uréia. Ducto coletor permeável sob ação do ADH com reabsorção de H 2 0, elevando a concentração intraluminal de uréia. Ducto coletor profundo permeável à uréia sob ação de ADH, com saída de uréia para intersticio preservando hipertonicidade medular. Ducto coletor profundo permeável à uréia sob ação de ADH, com saída de uréia para intersticio preservando hipertonicidade medular. Hipertonicidade intersticial colabora para reabsorção de H 2 0 em alça descendente fina = efeito multiplicador do sistema contracorrente. Hipertonicidade intersticial colabora para reabsorção de H 2 0 em alça descendente fina = efeito multiplicador do sistema contracorrente.

5 Mecanismos de concentração 290 mOsm/KgH mOsm/KgH 2 0 Urina: 1200 mOsm/KgH mOsm/KgH 2 0 (adaptado)

6 Poliúria Conceito: Poliúria pode ser definida por débito urinário maior que 3L /dia em adultos e 2L /m 2 em crianças. Importante diagnóstico diferencial com noctúria e polaciúria, onde há aumento na frequência miccional mas não do volume urinário. Oster JR et al. The polyuria of solute diuresis. Arch Intern Med Apr 14;157(7):721-9.

7 Poliúrias Aquosas X Osmóticas OSMUef 300 (mOsm/Kg/H 2 O) U Na + variável > 20 (mmol/l) FE Na + 1 (%) Clearance positivo negativo de água livre (ou TC H 2 O )

8 Poliúrias Aquosas Principais diagnósticos são: diabetes insipidus central (DIC); diabetes insipidus nefrogenico (DIN) e polidipsia primária. Polidipsia primária: alteração psiquiátrica com compulsão para ingesta hídrica. Eixo hipotalâmico-ADH-renal sem alterações, com capacidade de concentração urinária preservada. Polidipsia primária: alteração psiquiátrica com compulsão para ingesta hídrica. Eixo hipotalâmico-ADH-renal sem alterações, com capacidade de concentração urinária preservada. (tendência à hiponatremia)

9 DIC: diminuição total ou parcial na secreção ADH. Idiopático; trauma; neoplasias SNC, Granulomas SNC (BK, Sarcoidose); Meningites, Guillain-Barré; Congênita (AD ou AR) DIC: diminuição total ou parcial na secreção ADH. Idiopático; trauma; neoplasias SNC, Granulomas SNC (BK, Sarcoidose); Meningites, Guillain-Barré; Congênita (AD ou AR) DIN: resistência à ação do ADH no ducto coletor. DIN: resistência à ação do ADH no ducto coletor. Adquirida: lítio, anfo B,foscarnet, AINE; hiperCa+, hipoK+, Anemia falciforme, doença cística medular; mieloma, sarcoidose, Pielonefrite crônica Adquirida: lítio, anfo B,foscarnet, AINE; hiperCa+, hipoK+, Anemia falciforme, doença cística medular; mieloma, sarcoidose, Pielonefrite crônica Congênita ( ligada ao X; AR; AD) Congênita ( ligada ao X; AR; AD) Poliúrias Aquosas

10 Investigação poliúrias aquosas Investigação poliúrias aquosas ( Protocolo utilizado no Laboratório de Investigação Funcional Renal-LIFURE- HUCFF- UFRJ ) Poliúria aquosa ( excluir diurese de solutos) Na + s > 145 OSMuef < 200 Na + s < 145 DI ddAVP intranasal Com resposta DIC completo Sem resposta OSMuef <200OSMuef>750200

11 Solutos presentes no LEC em excesso e secretados e/ou filtrados nos rins. Efeito osmótico intratubular. Solutos presentes no LEC em excesso e secretados e/ou filtrados nos rins. Efeito osmótico intratubular. Diurese por eletrólitos: Na +,HCO 3 -, Cetoânions. Diurese por eletrólitos: Na +,HCO 3 -, Cetoânions. (Eletrólitos urinários > 600mOsm/24h) (Eletrólitos urinários > 600mOsm/24h) Diurese por não-eletrólitos ou outros agentes osmóticos: glicose, manitol, uréia... Diurese por não-eletrólitos ou outros agentes osmóticos: glicose, manitol, uréia... (Eletrólitos urinários < 600mOsm/24h) (Eletrólitos urinários < 600mOsm/24h) Poliúrias Osmóticas

12 Poliúrias Osmóticas: Diurese por eletrólitos Diurese por eletrólitos Oster JR et al. The polyuria of solute diuresis. Arch Intern Med Apr 14;157(7):721-9.

13 Poliúrias Osmóticas: Diurese por não-eletrólitos Diurese por não-eletrólitos

14 Referências Mavrakis AN e Tritos NA. Diabetes insipidus with deficient thirst: report of a patient and review of the literature. Am J Kidney Dis 51(5):851-9, Richards WO, Scovill W, Shin B e Reed W. Acute renal failure associated with increased intra-abdominal pressure. Ann Surg 197(2):183-7, De Waele JJ e De Laet I. Intra-abdominal hypertension and the effect on renal function. Acta Clin Belg Suppl (2):371-4, Patel H, Barr A e Jeejeebhoy KN. Renal effects of long-term treatment with 5-aminosalicylic acid. Can J Gastroenterol 23(3):170-6, Gisbert JP, Luna M, González-Lama Y, Pousa ID, Velasco M, Moreno-Otero R e Maté J. Effect of 5-aminosalicylates on renal function in patients with inflammatory bowel disease: 4-year follow-up study. Gastroenterol Hepatol 31(8):477-84, 2008.

15 Oster JR, Singer I, Thatte L, Grant-Taylor I, Diego JM. The polyuria of solute diurese Arch Intern Med. 14;157(7):721-9, 1997 Mavrakis AN, Tritos NA. Diabetes insipidus with deficient thirst: report of a patient and review of the literature. Am J Kidney Dis May;51(5):851-9, 2008 Bichet DG.Nephrogenic diabetes insipidus. Nephrol Ther Nov;2(6): , Referências


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