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CRM CAMARA TÉCNICA DE NUTROLOGIA SÃO PAULO PEMC BASES DA NUTROLOGIA PARA ESPECIALISTAS E NÃO ESPECIALISTAS MANIFESTAÇÕES PRECOCES DA DESNUTRIÇÃO.

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1 CRM CAMARA TÉCNICA DE NUTROLOGIA SÃO PAULO PEMC BASES DA NUTROLOGIA PARA ESPECIALISTAS E NÃO ESPECIALISTAS MANIFESTAÇÕES PRECOCES DA DESNUTRIÇÃO

2 ATROPELADO POR CAMINHÃO PA – inaudível P. radial - ausente P. carotídeo – 160 e fraco Pálido e pele pegajosa Nível de consciência - rebaixado DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ EM CHOQUE? NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO Dr. o paciente está em choque

3 Primeiro passo na abordagem do paciente em choque RECONHECER QUE O PAC. ESTÁ EM CHOQUE NO INÍCIO DA PERDA SANGUÍNEA Vítima de colisão frontal e ejeção do veículo Paciente consciente queixando-se de dor na perna e ombro direito PA – 120 X 80 PULSO – 110 PERFUSÃO – 3 seg. DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ EM CHOQUE? SIM 1- vítima de trauma 2- taquicardia 3- perfusão reduzida

4 DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ DESNUTRIDO?

5 Doutor o paciente está DESNUTRIDO NÃO PRECISA DE MÉDICO PARA FAZER ESTE DIAGNÓSTICO

6 Primeiro passo na abordagem do paciente desnutrido RECONHECER QUE O PAC. ESTÁ desnutrido NO INÍCIO Do processo ou mesmo antes do processo Pac. Câncer de pâncreas 58 anos, queixa de icterícia Peso - 92kg Altura – 1,70m IMC – 31,8 perdeu 9 kg nos últimos 6 meses sem fazer dieta DOUTOR: ESTE PACIENTE ESTÁ DESNUTRIDO?

7 O que é importante? Como fazer o diagnóstico? Fazer o diagnóstico

8 Antes do diagnóstico Desnutrição protéico-calórica Desnutrição é um estado mórbido secundário a uma deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais, que se manifesta clinicamente ou é detectado por meio de testes bioquímicos, antropométricos, topográficos ou fisiológicos" Caldwell e col. (1981)

9 Antes do diagnóstico SUSPEITA CLÍNICA E COMO FAZER A SUSPEITA? OBSERVAÇÃO CLÍNICA

10 Terapia nutricional A.História 1. Mudança de peso Perda total nos últimos 6 meses: ___________kg % perda _________ Mudança de peso nas últimas 2 semanas: _______aumento ________ sem alterações ________ diminuição 2. Alteração da ingestão da dieta em relação ao normal Sem alterações _______ Alterações: duração _____semanas _____meses Tipo: dieta sólida insuficiente _____ dieta líquida completa _____ dieta líquida hipocalórica _____ jejum ____ 3. Sintomas gastrointestinais (persistindo por 2 semanas) Nenhum ______ Náusea ______ Vômitos ______ Diarréia ______ Anorexia ______ 4. Capacidade funcional Sem disfunção (capacidade total)_____ Disfunção: duração _______ semanas Tipo de disfunção: funcionamento de forma abaixo do ideal ____ deambulando ______ acamado ______ 4 dias 5. A doença e sua relação com os requerimentos nutricionais Diagnóstico primário:_____________________________________________________________________ Demanda metabólica / estresse não _____ baixo _____ moderado ______ alto _____ B.Exame físico (especificar em cada item: 0=normal; + = leve; ++ = moderado; +++ = grave) Perda de gordura subcutânea (tríceps, tórax)___________ Perda de tecido muscular (quadríceps, deltóides)__________ Edema de tornozelo ________ Edema sacral ________ Ascite ________ C.Graduação da Avaliação Subjetiva Global Bem nutridoA_______ Moderadamente desnutrido/riscoB_______ Gravemente desnutridoC_______ Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987;11:8-13.

11 DESNUTRIÇÃO: RESPONSABILIDADE MÉDICA

12 MAIS IMPORTANTE QUE O DIAGNÓSTICO IDENTIFICAR O RISCO DE DESNUTRIÇÃO

13 Fatores de risco de desnutrição Perda ou ganho de peso Involuntário >10% do peso corpóreo habitual em 6 meses ou; Perda ou ganho de peso Involuntário >5% do peso habitual em 1 mês ou; Peso de 20% abaixo ou acima do ideal, associado a uma doença crônica ou aumento das necessidades metabólicas.

14 Fatores de risco de desnutrição Alterações da ingestão alimentar (recebendo terapia nutricional enteral ou parenteral, cirurgia recente ou trauma. Inadequada ingestão calórico-protêica por mais de 7 dias.

15 EXEMPLOS DO RACIOCÍNIO CLINICO DESNUTRIÇÃO NO IDOSO A DESNUTRIÇÃO FAZ PARTE DO PROCESSO DE ENVELHECIMENTO CABE AO MÉDICO IDENTIFICAR ESTE PROBLEMA E INICIAR A INTERVENÇÃO

16 Tríade (síndrome declínio de energia)

17

18 OS 10 DS DA DESNUTRIÇÃO DO IDOSO DENTIÇÃO DISFAGIA DEMÊNCIA Depressão Delirium Distúrbio motor Distúrbio ambiental social-familiar

19 O QUE FAZ O INDIVÍDUO FICAR EM PÉ? Esqueleto e músculos da perna

20 Quando o idoso cai

21 Acamado

22 Trombose venosa profunda

23 Acamado PNEUMONIA

24 CIRCUNFERENCIA DA PANTURRILHA BOM MÉTODO PARA AVALIAR A MASSA MUSCULAR

25 Manifestações A região oral apresenta tonalidade vermelho brilhante e contrai aftas e infecções,dificultando o processo de deglutição. O idoso malnutrido tem na sua constituição corporal, uma percentagem inferior de massa muscular, uma vez que as suas reservas de proteínas são utilizadas como fontes energéticas. Outro sinal indicador de malnutrição é a presença de tonalidade vermelha e de inflamação na região ocular. O tecido dos olhos pode ficar mais espesso, podendo o doente desenvolver inchaço na córnea. A visão da pessoa idosa pode, deste modo, deteriorar-se.

26 Manifestações A desnutrição afecta, as funções cognitivas. O idoso malnutrido poderá ser incapaz de responder a questões simples sobre si próprio, revelando défice de memória e sintomas de irritabilidade.A desnutrição afecta, as funções cognitivas. O idoso malnutrido poderá ser incapaz de responder a questões simples sobre si próprio, revelando défice de memória e sintomas de irritabilidade. A pele pode tornar-se:A pele pode tornar-se: amarelada,amarelada, seca e com um ar enrugado,seca e com um ar enrugado, podendo a região debaixo das unhas tornar-se branca.podendo a região debaixo das unhas tornar-se branca.

27 Considerações finais O reconhecimento da desnutrição deve ser inicialmente clínico Mais importante que diagnosticar a desnutrição é identificar o doente em risco de desnutrição.

28 OBJETIVOS Descrever as formas e a prevalência da desnutrição Explicar as conseqüências da desnutrição Descrever como a terapia nutricional afeta as conseqüências da desnutrição Desnutrição e suas conseqüências MUDANÇA DE CONCEITO

29 Introdução Desnutrição Crônica (marasmo) –Redução da ingestão alimentar ao longo do tempo –Adaptação progressiva –HIPOMETABOLISMO

30 Introdução Desnutrição aguda Kwashiorkor) ( Kwashiorkor) –Resultado de trauma ou stress agudo –Aumento (necessidades energéticas e protéicas) –Hormônios aumentados –HIPERMETABOLISMO

31 Introdução Desnutrição mista –Desnutrição crônica agravada por stress

32 AC Egito antigo Alimentação via retal 1596 Alimentação por sonda pelo esôfago 1790 Alimentação por sonda no estômago 1881 Alimentação a longo prazo por via retal 1910 Alimentação duodenal por sondas de peso conhecido 1918 Alimentação jejunal pós gastrectomia imediata com leite, dextrose e Wisky 1940 Sondas de duplo lumen para alimentação jejunal e aspiração em porção proximal 1944 Alimentação pós- operatória precoce, utilizando-se de hidrolizado de caseína 1952 Alimentação por sondas finas de polietileno, utilizando ovos, leite, proteínas de fígado e hidrolizado de amido Tentativas históricas para correção da Desnutrição

33 desnutrição Onde está a então?

34 O estudo clássico em Desnutrição Hospitalar O esqueleto no Armário do Hospital 1.Altura corpórea não determinada em 56% 2.Peso corpóreo não determinado em 23% 3.61% dos pacientes com peso anotado perderam mais de 6 kg 4.37% apresentaram albumina < 3,0g/dl Estou convencido de que a desnutrição iatrogênica se tornou um fator significante em determinar a evolução da doença em muitos pacientes Butterworth, CE Nutr Today 1974, mar-apr 4-8

35 Prevalência de Desnutrição Hospitalar Desde 1974 vários estudos foram publicados sobre desnutrição hospitalar Desde 1974 vários estudos foram publicados sobre desnutrição hospitalar A prevalência atual de desnutrição nos hospitais dos Eua oscila entre 30 a 50% A prevalência atual de desnutrição nos hospitais dos Eua oscila entre 30 a 50% O estado nutricional dos pacientes piora com o prolongamento da internação hospitalar O estado nutricional dos pacientes piora com o prolongamento da internação hospitalar Coats KG et al, J A Diet Assoc, 1993; 93:27-33

36 Desnutrição entre pacientes hospitalizados: Um problema de conscientização médica Mais de 50% dos pacientes admitidos podem estar desnutridos Mais de 50% dos pacientes admitidos podem estar desnutridos Antes de um treinamento específico de avaliação nutricional: Antes de um treinamento específico de avaliação nutricional: - apenas 12,5% dos pacientes desnutridos foram identificados Após o treinamento (duração de 4 horas): Após o treinamento (duração de 4 horas): - 100% dos pacientes desnutridos foram identificados Roubenoff R et al, Arch Intern Med, 1987; 147:1462-5

37 Prevalência de Desnutrição em Pacientes Hospitalizados Detsky AS et al, J PEN, 1987; %DesnutriçãoGrave 21%Desnutriçãomoderada 69%Bemnutridos 202 Pc Cir. gastrointestinal

38 Prevalência de Desnutrição em Pacientes Hospitalizados 46% de desnutridos em clinica geral 46% de desnutridos em clinica geral 45% dos pacientes com problemas respiratórios 45% dos pacientes com problemas respiratórios 27% dos pacientes cirúrgicos 27% dos pacientes cirúrgicos 43% dos pacientes idosos 43% dos pacientes idosos Mc Whirter Janet P, Pennington CR, Br Med J, 1994; 308:945-8 Grã-Bretanha Encontraram-se desnutridos na admissão hospitalar

39 No Brasil é diferente?

40 Avaliar a prevalência de Desnutrição hospitalarAvaliar a prevalência de Desnutrição hospitalar Avaliar a conscientização dos profissionais da saúde quanto ao estado nutricional dos pacientesAvaliar a conscientização dos profissionais da saúde quanto ao estado nutricional dos pacientes Desnutrição Hospitalar no Brasil Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar IBRANUTRI 1996 Estudo de 4000 pacientes de 25 hospitais Objetivos:

41 Achados mais importantes 12,6% dos pacientes com desnutrição grave 12,6% dos pacientes com desnutrição grave 35,5% dos pacientes com desnutrição moderada 35,5% dos pacientes com desnutrição moderada As internações mais longas foram associadas com desnutrição As internações mais longas foram associadas com desnutrição Reduzida consciência da equipe de saúde quanto ao estado nutricional dos pacientes Reduzida consciência da equipe de saúde quanto ao estado nutricional dos pacientes Waitzberg et al. Nutrition 2001;17:573-80

42 IBRANUTRIIBRANUTRI –Instituições participantes Desnutrição Hospitalar no Brasil

43 IBRANUTRIIBRANUTRI –Distribuição percentual do estado nutricional Desnutrição Hospitalar no Brasil

44 IBRANUTRIIBRANUTRI –Distribuição percentual da desnutrição Desnutrição Hospitalar no Brasil

45 IBRANUTRIIBRANUTRI –Referência ao Estado Nutricional no Prontuário –Referência ao Peso 15,1% dos prontuários referiam o peso à admissão, apesar de 75% dos pacientes tinham balança a menos de 50m15,1% dos prontuários referiam o peso à admissão, apesar de 75% dos pacientes tinham balança a menos de 50m Desnutrição Hospitalar no Brasil

46 IBRANUTRIIBRANUTRI –Tempo de permanência hospitalar em dias (MEDIANAS) Desnutrição Hospitalar no Brasil

47 IBRANUTRIIBRANUTRI –Porcentagem de desnutridos com relação ao tempo de internação (em dias) Desnutrição Hospitalar no Brasil

48 Hospital –Até 26% dos alimentos da enfermaria voltam intactos para a cozinha WAITZBERG, DL; GAMA-RDRIGUES, J; CORREIA, MITD. - Desnutrição hospitalar no Brasil. Cap 24 pag Desnutrição Hospitalar no Brasil

49 Desnutrição e suas conseqüências

50 DesnutriçãoDesnutrição –Primária –Secundária –Terciária Classificação da Desnutrição

51 Desnutrição Primária Revista Veja - Edição de janeiro de 2002 Classificação da desnutrição

52 Desnutrição Secundária –Marasmo-símile –Doenças Crônicas CâncerCâncer DPOCDPOC TuberculoseTuberculose AIDSAIDS –Evolução em meses Classificação da desnutrição

53 Desnutrição Secundária –Kwashiorkor-símile –Doenças Catabólicas-Agudas TraumatismosTraumatismos QueimadurasQueimaduras SepseSepse –Evolução em semanas

54 Desnutrição Terciária - Maior consumo - Aumento das perdas - Diminuição da ingestão alimentar Alteração de apetite e paladar Alteração de apetite e paladar Mudança de ambiente e alimentos Mudança de ambiente e alimentos Dor Dor Iatrogênica Iatrogênica Distúrbios digestivos Distúrbios digestivos Tratamento Tratamento

55 Conseqüências da desnutrição em pacientes com estresse metabólico Perda de tecido muscular Perda de tecido muscular Perda de peso Perda de peso Retardo na cicatrização das feridas Retardo na cicatrização das feridas Comprometimento da imunidade Comprometimento da imunidade Disfunção de múltiplos órgãos Disfunção de múltiplos órgãos Aumento do tempo de internação Aumento do tempo de internação Mortalidade aumentada Mortalidade aumentada Custos mais altos Custos mais altos

56 Desnutrição e: aumento de complicações Numerosos estudos demonstraram que complicações em pacientes desnutridos são 2 a 20 vezes maiores que em pacientes bem nutridos. Numerosos estudos demonstraram que complicações em pacientes desnutridos são 2 a 20 vezes maiores que em pacientes bem nutridos.

57 Desnutrição e: Cicatrização mais lenta 86% dos pacientes bem-nutridos recuperaram-se com sucesso 86% dos pacientes bem-nutridos recuperaram-se com sucesso Apenas 20% dos pacientes desnutridos recuperaram-se com sucesso Apenas 20% dos pacientes desnutridos recuperaram-se com sucesso Dickhaut SC et al., J Bone Joint Surg Am 1984;66A:71-5 Amputação do pé

58 42% dos pac. - desnutrição grave 42% dos pac. - desnutrição grave 9% dos pac. - desnutrição moderada 9% dos pac. - desnutrição moderada Pacientes gravemente desnutridos podem ter quatro vezes mais complicações pós- operatórias do que pacientes bem nutridos Pacientes gravemente desnutridos podem ter quatro vezes mais complicações pós- operatórias do que pacientes bem nutridos Desnutrição e: aumento de complicações Detsky AS et al., JPEN 1987;11:440-6 Detsky AS et al., JPEN 1994;271:54-8 desenvolvem complicações graves Intervenção cirúrgica

59 Chance 2,6 vezes maior de desenvolver uma complicação menor Chance 2,6 vezes maior de desenvolver uma complicação menor Chance 3,4 vezes maior de desenvolver uma complicação maior, em relação aos pacientes sem Risco de desnutrição Chance 3,4 vezes maior de desenvolver uma complicação maior, em relação aos pacientes sem Risco de desnutrição Desnutrição e: aumento de complicações Reilly J et al., JPEN 1988;12:371-6 Análise de 771 prontuários em 2 hospitais Pacientes em Risco de desnutrição tiveram :

60 WARNOLD I, LUNDHOLM K. - Clinical significance of preoperative nutricional status in 215 noncancer patients. Ann Surg, 199: , 1984.

61 Mortalidade Acumulativa Meses após admissão Mortalidade Cederholm et al., Am J Med, 1995; 98:67-74

62 Risco de Desnutrição - custos hospitalares Variação de custos por paciente Em dólares Reilly J et al., JPEN 1988;12:371-6

63 O que fazer?

64 A terapia nutricional afeta a Evolução: Melhora dos níveis de Pré-albumina em Pacientes com gastrostomia percutânea Semanas de radioterapia Níveis de pré-albumina (mg/kg) 47 pac. Câncer Cabeça e pescoço Feikau et al. Recent results. Cancer Res 1991

65 A terapia nutricional afeta a Evolução: Ganho de peso Semanas de radioterapia P eso (kg) Feikau et al. Recent results. Cancer Res 1991 Ganho 2 kg – TN Perda de 3 kg – oral

66 A terapia nutricional afeta a Evolução: Menos complicações 1a hospitalização 2a hospitalização Em 6 meses Pacientes com fratura de bacia Número de complicações Com ter. nutricional Sem ter. nutricional

67 A terapia nutricional afeta a Evolução: Alimentação precoce internação hospitalar (em dias) PACIENTES VÍTIMAS DE QUEIMADURAS 30 dias 76 dias Garrel et al. J Burn Rehabil 1991; 12: 85-90

68 Prevalência ampla (é a mais prevalente doença em hospitais gerais - >10% ) Prevalência ampla (é a mais prevalente doença em hospitais gerais - >10% ) Associada a: Associada a: Aumento de complicações e mortalidade Aumento de complicações e mortalidade Aumento do tempo de hospitalização Aumento do tempo de hospitalização Aumento dos custos Aumento dos custos Aumento da mortalidade Aumento da mortalidadeConclusão A terapia nutricional pode modificar a incidência e conseqüências da desnutrição Desnutrição

69 OBRIGADO Futuro


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