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NEFROLOGIA. CONDIÇÃO CLÍNICA MULTIFATORIAL NÍVEIS ELEVADOS DE PRESSÃO ARTERIAL ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS / FUNCIONAIS EM ÓRGÃOS ALVO CORAÇÃO, ENCÉFALO, RINS,

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1 NEFROLOGIA

2 CONDIÇÃO CLÍNICA MULTIFATORIAL NÍVEIS ELEVADOS DE PRESSÃO ARTERIAL ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS / FUNCIONAIS EM ÓRGÃOS ALVO CORAÇÃO, ENCÉFALO, RINS, VASOS SANGUÍNEOS AUMENTO DO RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES CONDIÇÃO CLÍNICA MULTIFATORIAL NÍVEIS ELEVADOS DE PRESSÃO ARTERIAL ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS / FUNCIONAIS EM ÓRGÃOS ALVO CORAÇÃO, ENCÉFALO, RINS, VASOS SANGUÍNEOS AUMENTO DO RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

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4 ALTA PREVALÊNCIA, BAIXA TAXA DE CONTROLE; FATOR DE RISCO MODIFICÁVEL MORTALIDADE SE ELEVA COM ELEVAÇÃO DA P.A. ACIMA DE 115X MORTES EM 2001 NO MUNDO, 54% POR A.V.E ÓBITOS NO BRASIL EM 2007 ALTA PREVALÊNCIA, BAIXA TAXA DE CONTROLE; FATOR DE RISCO MODIFICÁVEL MORTALIDADE SE ELEVA COM ELEVAÇÃO DA P.A. ACIMA DE 115X MORTES EM 2001 NO MUNDO, 54% POR A.V.E ÓBITOS NO BRASIL EM 2007

5 OUTRAS INTERNAÇÕES EM 2007 POR D.C.V. NO SUS PACIENTES EM T.R.S. EM 2007 PREVALÊNCIA > 30% NO BRASIL PREDOMINA EM HOMENS > MULHERES (36 VS 30%) INTERNAÇÕES EM 2007 POR D.C.V. NO SUS PACIENTES EM T.R.S. EM 2007 PREVALÊNCIA > 30% NO BRASIL PREDOMINA EM HOMENS > MULHERES (36 VS 30%) Mortalidade / habitantes

6 TAXAS DE CONHECIMENTO DO PROBLEMA - 52% TAXA DE TRATAMENTO - 67% TAXA DE CONTROLE – 26% IDADE GÊNERO, ETNIA OBESIDADE INGESTÃO DE SAL INGESTÃO DE ÁLCOOL SEDENTARISMO FATORES SÓCIO-ECONÔMICOS HEREDITARIEDADE IDADE GÊNERO, ETNIA OBESIDADE INGESTÃO DE SAL INGESTÃO DE ÁLCOOL SEDENTARISMO FATORES SÓCIO-ECONÔMICOS HEREDITARIEDADE PREVENÇÃO NÃO MEDICAMENTOSA MEDICAMENTOSA DESAFIO PARA GESTORES PREVENÇÃO NÃO MEDICAMENTOSA MEDICAMENTOSA DESAFIO PARA GESTORES

7 MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL EQUIPAMENTOS ESFIGMOMANÔMETRO ANERÓIDE MERCÚRIO* SEMIAUTOMÁTICOS VALIDADOS AFERIÇÃO ANUAL CRIANÇAS APÓS 3 ANOS DE IDADE TODA CONSULTA USAR TABELA DE CLASSIFICAÇÃO USAR MANÔMETRO ADEQUADO CRIANÇAS APÓS 3 ANOS DE IDADE TODA CONSULTA USAR TABELA DE CLASSIFICAÇÃO USAR MANÔMETRO ADEQUADO IDOSOS HIATO AUSCULTATÓRIO PSEUDO-HIPERTENSÃO OSLER + 30 mm ARRITMIAS HIPOTENSÃO ARTERIAL ORTOSTÁTICA AVENTAL BRANCO IDOSOS HIATO AUSCULTATÓRIO PSEUDO-HIPERTENSÃO OSLER + 30 mm ARRITMIAS HIPOTENSÃO ARTERIAL ORTOSTÁTICA AVENTAL BRANCO OBESOS MANGUITOS ADEQUADOS >50 CM DE CIRCUNF->ANTEBRAÇO OBESOS MANGUITOS ADEQUADOS >50 CM DE CIRCUNF->ANTEBRAÇO GESTANTES MESMAS TÉCNICAS MEDIDA EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO GESTANTES MESMAS TÉCNICAS MEDIDA EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO

8 MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL RECOMENDAÇÕES PARA SEGUIMENTO: PRAZOS MÁXIMOS DE REAVALIAÇÃO SISTÓLICADIASTÓLICASEGUIMENTO <130<85 REAVALIAR EM 1 ANO ESTIMULAR M.E.VIDA REAVALIAR EM 6 MESES INSISTIR EM M.E.V CONFIRMAR EM 2 MESES CONFIRMAR EM 1 MÊS MEDICAMENTO IMEDIATO REAVALIAR EM 7 DIAS

9 EFEITO DO AVENTAL BRANCO DIFERENÇA 20mmHg SIST. E 10 mmHg DIAST. PREVALÊNCIA ATÉ 60% HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO PAS >140X90 CONSULTóRIO E NORMAIS FORA HIPERTENSÃO VERDADEIRA SIST.140 DIAST. 90 medidas em 3 ocasiões HIPERTENSÃO SISTÓLICA ISOLADA SISTóLICA ELEVADA E DIASTOLCIA NORMAL HIPERTENSÃO MASCARADA PA NORMAL EM CONSULTóRIO E ELEVADA EM MEDIDAS FORA EFEITO DO AVENTAL BRANCO DIFERENÇA 20mmHg SIST. E 10 mmHg DIAST. PREVALÊNCIA ATÉ 60% HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO PAS >140X90 CONSULTóRIO E NORMAIS FORA HIPERTENSÃO VERDADEIRA SIST.140 DIAST. 90 medidas em 3 ocasiões HIPERTENSÃO SISTÓLICA ISOLADA SISTóLICA ELEVADA E DIASTOLCIA NORMAL HIPERTENSÃO MASCARADA PA NORMAL EM CONSULTóRIO E ELEVADA EM MEDIDAS FORA

10 Confirmar diagnóstico de HAS Identificar fatores de risco cardiovascular Identificar lesões em órgãos-alvo Pesquisar doenças associadas Estratificar risco cardiovascular global Avaliar possível hipertensão secundária Confirmar diagnóstico de HAS Identificar fatores de risco cardiovascular Identificar lesões em órgãos-alvo Pesquisar doenças associadas Estratificar risco cardiovascular global Avaliar possível hipertensão secundária

11 Urina tipo I (parcial de urina) Potássio plasmático Creatinina sérica Índice de COCROFT – GAULT -> R.F.G. Glicemia de jejum Lípides Uricemia ECG convencional Urina tipo I (parcial de urina) Potássio plasmático Creatinina sérica Índice de COCROFT – GAULT -> R.F.G. Glicemia de jejum Lípides Uricemia ECG convencional COCROFT-GAULT= (140-IDADE) x PESO CREATININA SÉRICA X 72 PARA MULHERES, ÍNDICE ACIMA x 0,85 COCROFT-GAULT= (140-IDADE) x PESO CREATININA SÉRICA X 72 PARA MULHERES, ÍNDICE ACIMA x 0,85 OUTROS EXAMES – RX DE TÓRAX, ECOCARDIOGRAMA, MICROALBUMINÚRIA, ECO DE CARÓTIDAS, ERGOMETRIA, HB GLICADA, M.A.P.A., ETC. OUTROS EXAMES – RX DE TÓRAX, ECOCARDIOGRAMA, MICROALBUMINÚRIA, ECO DE CARÓTIDAS, ERGOMETRIA, HB GLICADA, M.A.P.A., ETC.

12 Idade, tabagismo, dislipidemia, diabetes, história familiar de D.C.V. Comorbidades: Doença cerebrovascular : AVC, alterações cognitivas, etc. Doença cardíaca: IAM, revasc., ICC Nefropatias, RFG<60, Retinopatia, Vasculopatia periférica. Indicadores a serem usados: ECG & Ecocardiograma ->HVE Eco de carótidas, Índice Tornozelo Braquial->ateromatose RFG nefropatia Etc. Idade, tabagismo, dislipidemia, diabetes, história familiar de D.C.V. Comorbidades: Doença cerebrovascular : AVC, alterações cognitivas, etc. Doença cardíaca: IAM, revasc., ICC Nefropatias, RFG<60, Retinopatia, Vasculopatia periférica. Indicadores a serem usados: ECG & Ecocardiograma ->HVE Eco de carótidas, Índice Tornozelo Braquial->ateromatose RFG nefropatia Etc. Ótimo<120x80 Normal->129x84 Limítrofe->139x89 Estágio I->159x99 Estágio 2->179 x109 Estágio 3> 180x110

13 BASEADAS NO RISCO CARDIOVASCULAR SEM RISCO ADICIONALNÃO MEDICAMENTOSO RISCO BAIXO NÃO MEDICAMENTOSO 6 ms MEDICAMENTOSO S/N NÃO MEDICAMENTOSO 6 ms MEDICAMENTOSO S/N RISCO ADICIONAL EVIDENTE NÃO MEDICAMENTOSO + MEDICAMENTOSO

14 CategoriaConsiderar Hipertensos estágio 1 e 2 com RCV baixo ou médio <140 x 90 Hipertensos de comportamento limítrofe, RCV alto/muito alto, 3 ou mais fatores de risco, DM, S.Metabólico ou lesões em órgãos alvo 130/80 mmHg Obs.: evitar reduções importantes -> curva U c/ DIASTÓLICAS < 65 mmHg

15 CONTROLE DE PESO ESTILO ALIMENTAR DIETAS DASH, MEDITERRÂNEA, VEGAN, ETC. REDUÇÃO DO CONSUMO DE SAL ÁCIDOS GRAXOS INSATURADOS FIBRAS OLEAGINOSAS LATICÍNIOS CAFÉ, CHÁ, CHOCOLATE AMARGO ÁLCOOL (1 CERVEJA, ½ VINHO, 2 UÍSQUES) ATIVIDADE FÍSICA TRATAMENTO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO CONTROLE DO ESTRESSE PSICOSOCIAL CESSAR TABAGISMO EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, ETC.

16 PRINCÍPIOS GERAIS EFICÁCIA POR VIA ORAL SEGURANÇA E BOA TOLERABILIDADE PERMITIR MENOR NÚMERO DE DOSES POSSÍVEL INICIAR COM BAIXAS DOSES, AUMENTO GRADUAL EVITAR MANIPULADOS ( CREDIBILIDADE?) EXPERIMENTAR PELO MENOS 4 SEMANAS ASSOCIAÇÃO EM ESTÁGIOS 2 E 3 PACIENTES DE MAIOR RISCO CAPACIDADE DE REDUZIR MORBI-MORTALIDADE PRINCÍPIOS GERAIS EFICÁCIA POR VIA ORAL SEGURANÇA E BOA TOLERABILIDADE PERMITIR MENOR NÚMERO DE DOSES POSSÍVEL INICIAR COM BAIXAS DOSES, AUMENTO GRADUAL EVITAR MANIPULADOS ( CREDIBILIDADE?) EXPERIMENTAR PELO MENOS 4 SEMANAS ASSOCIAÇÃO EM ESTÁGIOS 2 E 3 PACIENTES DE MAIOR RISCO CAPACIDADE DE REDUZIR MORBI-MORTALIDADE

17 1) Diuréticos Tiazídicos, poupadores de potássio e de alça 2) Inibidores adrenérgicos Centrais – agonistas centrais alfa 2 Betabloqueadores Alfabloqueadores 3) Vasodilatadores diretos 4) Bloqueadores de canais de cálcio 5) Inibidores da ECA 6) Bloqueadores do receptor AT1 a da angio II 7) Inibidores diretos da renina 1) Diuréticos Tiazídicos, poupadores de potássio e de alça 2) Inibidores adrenérgicos Centrais – agonistas centrais alfa 2 Betabloqueadores Alfabloqueadores 3) Vasodilatadores diretos 4) Bloqueadores de canais de cálcio 5) Inibidores da ECA 6) Bloqueadores do receptor AT1 a da angio II 7) Inibidores diretos da renina Associações eficazes Diuréticos diferentes , 1+6, , 4+6, 4+7 Associações eficazes Diuréticos diferentes , 1+6, , 4+6, 4+7

18 Risco cardiovascular baixo a moderado Monoterapia ( qualquer classe exceto vasodilatadores diretos) Resposta inadequada ou eventos adversos Aumentar dose da monoterapia Trocar monoterapia Acrescentar 2º. Fármaco Resposta inadequada Acrescentar outros fármacos

19 Combinações de drogas: Dois anti-hipertensivos de classes diferentes em baixas doses Resposta inadequada Aumentar doses da combinação Trocar combinação Acrescentar 3º. Fármaco Resposta inadequada Acrescentar outros

20 NomeApresentaçãoDosagem usualDose máximaTomadas ao dia HidroclorotiazidaCps. 25 / 50 mg25 mg 01 Furosemida Cps 40 mg/amp.20mg 40 mgVariável01 a 02 MetildopaCps. 250 e 500 mg500 mg1500 mg2 a 3 AtenololCps. 25 e 50 mg25 mg100 mg1 a 2 Nifedipina RCps. 10 e 20 mg40 mg80 mg2 a 3 EnalaprilCps. 2,5 a 20 mg5 mg80 mg1 a 2 LosartanaCps. 25 a 100 mg25 mg100 mg01 AlisquirenoCps. 150 e 300 mg MinoxidilCps. 10 mg10 mg80 mg02

21 Diuréticos – distúrbios do potássio Inibidores adrenérgicos centrais – sonolência, sedação, boca seca, hipotensão postural, disfunção erétil Betabloqueadores – bradicardia, broncoespasmo, pesadelos, insônia, depressão, disso. erétil Vasodilatadores diretos- edema, taquicardia reflexa Antagonistas de canais de cálcio –cefaléia, rubor facial, edema, dermatite ocre, hipertrofia gengival IECAs- tosse seca, alterações do paladar, alergia, hipercalemia em IRC. BRAs –tontura, rash cutâneo, hipercalemia Alisquireno - diarréia, tosse, elevação de CPK Diuréticos – distúrbios do potássio Inibidores adrenérgicos centrais – sonolência, sedação, boca seca, hipotensão postural, disfunção erétil Betabloqueadores – bradicardia, broncoespasmo, pesadelos, insônia, depressão, disso. erétil Vasodilatadores diretos- edema, taquicardia reflexa Antagonistas de canais de cálcio –cefaléia, rubor facial, edema, dermatite ocre, hipertrofia gengival IECAs- tosse seca, alterações do paladar, alergia, hipercalemia em IRC. BRAs –tontura, rash cutâneo, hipercalemia Alisquireno - diarréia, tosse, elevação de CPK

22 Afrodescendentes Resistência a betabloqueadores, boa resposta a diuréticos Idosos Obter redução gradual, tolerar sistólicas mais elevadas Crianças Considerar HAS secundária, atingir percentil 95 em geral e 90 com comorbidades Mulher Cuidados com contraceptivos orais (usar a menor dose) TRH – considerar opção da paciente Gestação – Toxemia – prevenção com AAS em baixas doses, interrupção da gestação após 37ª. semana Afrodescendentes Resistência a betabloqueadores, boa resposta a diuréticos Idosos Obter redução gradual, tolerar sistólicas mais elevadas Crianças Considerar HAS secundária, atingir percentil 95 em geral e 90 com comorbidades Mulher Cuidados com contraceptivos orais (usar a menor dose) TRH – considerar opção da paciente Gestação – Toxemia – prevenção com AAS em baixas doses, interrupção da gestação após 37ª. semana

23 Fatores principais Desconhecimento pelo paciente da doença assintomática, crônica Baixo nível socio-econômico, crenças, baixa autoestima Relacionamento inadequado com equipe saúde Dificuldades na marcação de consultas, falta de contato, etc. Interferências na q.v. com o tratamento

24 VALORES EM MILHOES DE REAIS SUS% TOTALSUPLEMENTAR%TOTALTOTAL R$ CONSULTA 20021%27842%478 NUTRICIONAL 212%295%50 EXAMES 16017%11317%273 MEDICAMENTOS 50852%18127%689 URGENCIAS 798%609%139 TOTAIS

25 RONCOS, SONOLÊNCIA, S.METABÓLICA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO H.A.RESISTENTE, HIPOCALEMIA HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO CREATININA ELEVADA, PROTEINURIA DOENÇA RENAL SOPRO EPIGÁSTRICO, TABAGISMO, HOMEM ACIMA DE 50 ANOS,EAP ESTENOSE ARTÉRIA RENAL PULSOS FEMURAIS REDUZIDOS, SINAL DO 3 COARCTAÇÃO DE AORTA OBESIDADE, HIRSUTISMO, MOON FACE, FRAQ. MUSCULAR SÍNDROME DE CUSHING SINAIS DE DISFUNÇÃO TIREOIDANA HIPO E HIPERTIREOIDISMO OUTRAS ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS ACROMEGALIA, HIPERPARATIREOIDISMO, FEOCROMOCITOMA RONCOS, SONOLÊNCIA, S.METABÓLICA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO H.A.RESISTENTE, HIPOCALEMIA HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO CREATININA ELEVADA, PROTEINURIA DOENÇA RENAL SOPRO EPIGÁSTRICO, TABAGISMO, HOMEM ACIMA DE 50 ANOS,EAP ESTENOSE ARTÉRIA RENAL PULSOS FEMURAIS REDUZIDOS, SINAL DO 3 COARCTAÇÃO DE AORTA OBESIDADE, HIRSUTISMO, MOON FACE, FRAQ. MUSCULAR SÍNDROME DE CUSHING SINAIS DE DISFUNÇÃO TIREOIDANA HIPO E HIPERTIREOIDISMO OUTRAS ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS ACROMEGALIA, HIPERPARATIREOIDISMO, FEOCROMOCITOMA

26 Prevalência de 60% a 100% Patogenia- sobrecarga de volume, SRAA Individualizar tratamento Meta 130x80 Uso de diuréticos de alça Redução de proteinúria < 1,0 g/24 horas Cuidados com hipercalemia Poupadores de K+, IECAS e BRAs Dihidropiridínicos sempre associados a IECAS e BRAs Alisquireno no diabetes ? Prevalência de 60% a 100% Patogenia- sobrecarga de volume, SRAA Individualizar tratamento Meta 130x80 Uso de diuréticos de alça Redução de proteinúria < 1,0 g/24 horas Cuidados com hipercalemia Poupadores de K+, IECAS e BRAs Dihidropiridínicos sempre associados a IECAS e BRAs Alisquireno no diabetes ? TFG

27 D.L.S., 52 ANOS, MASCULINO Qx. Pressão alta, fraqueza e câimbras Potássio sérico=3,0 mEq/l persistente Potassiúria = 19 mEq/dia => K+sérico=2,2 Renina = 0,3 ( 1,2 a 4,0) Aldosterona = 46 ( 4 a 31) A/R = 63(<30) Adrenalectomia em 2010 D.L.S., 52 ANOS, MASCULINO Qx. Pressão alta, fraqueza e câimbras Potássio sérico=3,0 mEq/l persistente Potassiúria = 19 mEq/dia => K+sérico=2,2 Renina = 0,3 ( 1,2 a 4,0) Aldosterona = 46 ( 4 a 31) A/R = 63(<30) Adrenalectomia em 2010 PA

28 MONITORAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL

29 VARIAÇÕES DA P.A. ( mmHg) CONSOANTE ATIVIDADES E SITUAÇÕES ATIVIDADESISTOLICADIASTÓLICA REUNIÃO+20,2,15,0 TRABALHO+16,0+13,0 CAMINHAR+12,0+5,5 VESTIR-SE+11,5+9,7 TAREFAS DOMÉSTICAS+10,7+6,7 TELEFONAR+9,5+7,2 CONVERSAR+6,7 ASSISTIR TV+0,3+1,1 REPOUSO00 DORMIR-10,0-7,6

30 MAIOR VARIABILIDADE AO LONGO DO DIA MAIOR AMPLITUDE DE VARIAÇÃO MAIOR DANO VASCULAR PIOR PROGNÓSTICO CARDIO-VASCULAR

31 INFLUÊNCIA DO OBSERVADOR NÚMERO REDUZIDO DE LEITURAS INFLUÊNCIA DO AMBIENTE MENOR REPRODUTIBILIDADE A LONGO PRAZO DOS DADOS OBTIDOS FALTA DE VALIDAÇÃO E CALIBRAÇÃO DOS APARELHOS DE MEDIDA

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