NEFROLOGIA HIPERTENSÃO ARTERIAL.

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1 NEFROLOGIA HIPERTENSÃO ARTERIAL

2 CONSIDERAÇÕES GERAIS CONDIÇÃO CLÍNICA MULTIFATORIAL
NÍVEIS ELEVADOS DE PRESSÃO ARTERIAL ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS / FUNCIONAIS EM ÓRGÃOS ALVO CORAÇÃO, ENCÉFALO, RINS, VASOS SANGUÍNEOS AUMENTO DO RISCO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

3 Alvos da hipertensão

4 CONSIDERAÇÕES GERAIS ALTA PREVALÊNCIA, BAIXA TAXA DE CONTROLE;
FATOR DE RISCO MODIFICÁVEL MORTALIDADE SE ELEVA COM ELEVAÇÃO DA P.A. ACIMA DE 115X75 MORTES EM 2001 NO MUNDO, 54% POR A.V.E. ÓBITOS NO BRASIL EM 2007

5 MORTALIDADE NO BRASIL POR D.C.V.
Mortalidade / habitantes OUTRAS INTERNAÇÕES EM POR D.C.V. NO SUS PACIENTES EM T.R.S. EM 2007 PREVALÊNCIA > 30% NO BRASIL PREDOMINA EM HOMENS > MULHERES (36 VS 30%)

6 SIGNIFICADO DO TRATAMENTO E CONTROLE FATORES DE RISCO PARA H. A. S
SIGNIFICADO DO TRATAMENTO E CONTROLE FATORES DE RISCO PARA H.A.S. PREVENÇÃO TAXAS DE CONHECIMENTO DO PROBLEMA - 52% TAXA DE TRATAMENTO - 67% TAXA DE CONTROLE – 26% IDADE GÊNERO, ETNIA OBESIDADE INGESTÃO DE SAL INGESTÃO DE ÁLCOOL SEDENTARISMO FATORES SÓCIO-ECONÔMICOS HEREDITARIEDADE PREVENÇÃO NÃO MEDICAMENTOSA MEDICAMENTOSA DESAFIO PARA GESTORES

7 MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL
EQUIPAMENTOS ESFIGMOMANÔMETRO ANERÓIDE MERCÚRIO* SEMIAUTOMÁTICOS VALIDADOS AFERIÇÃO ANUAL IDOSOS HIATO AUSCULTATÓRIO PSEUDO-HIPERTENSÃO OSLER + 30 mm ARRITMIAS HIPOTENSÃO ARTERIAL ORTOSTÁTICA “AVENTAL BRANCO” OBESOS MANGUITOS ADEQUADOS >50 CM DE CIRCUNF->ANTEBRAÇO CRIANÇAS APÓS 3 ANOS DE IDADE TODA CONSULTA USAR TABELA DE CLASSIFICAÇÃO USAR MANÔMETRO ADEQUADO GESTANTES MESMAS TÉCNICAS MEDIDA EM DECÚBITO LATERAL ESQUERDO

8 MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL
RECOMENDAÇÕES PARA SEGUIMENTO: PRAZOS MÁXIMOS DE REAVALIAÇÃO SISTÓLICA DIASTÓLICA SEGUIMENTO <130 <85 REAVALIAR EM 1 ANO ESTIMULAR M.E.VIDA 85-89 REAVALIAR EM 6 MESES INSISTIR EM M.E.V. 90-99 CONFIRMAR EM 2 MESES CONFIRMAR EM 1 MÊS ≥180 ≥110 MEDICAMENTO IMEDIATO REAVALIAR EM 7 DIAS

9 CLASSIFICAÇÃO PELA MEDIDA DE P.A.
EFEITO DO AVENTAL BRANCO DIFERENÇA ≥20mmHg SIST. E 10 mmHg DIAST. PREVALÊNCIA ATÉ 60% HIPERTENSÃO DO AVENTAL BRANCO PAS >140X90 CONSULTóRIO E NORMAIS FORA HIPERTENSÃO VERDADEIRA SIST.≥140 DIAST. ≥90 medidas em 3 ocasiões HIPERTENSÃO SISTÓLICA ISOLADA SISTóLICA ELEVADA E DIASTOLCIA NORMAL HIPERTENSÃO MASCARADA PA NORMAL EM CONSULTóRIO E ELEVADA EM MEDIDAS FORA

10 Tópicos na avaliação do hipertenso
Confirmar diagnóstico de HAS Identificar fatores de risco cardiovascular Identificar lesões em órgãos-alvo Pesquisar doenças associadas Estratificar risco cardiovascular global Avaliar possível hipertensão secundária

11 Avaliação rotineira do hipertenso
Urina tipo I (parcial de urina) Potássio plasmático Creatinina sérica Índice de COCROFT – GAULT -> R.F.G. Glicemia de jejum Lípides Uricemia ECG convencional COCROFT-GAULT= (140-IDADE) x PESO CREATININA SÉRICA X 72 PARA MULHERES, ÍNDICE ACIMA x 0,85 OUTROS EXAMES – RX DE TÓRAX, ECOCARDIOGRAMA, MICROALBUMINÚRIA, ECO DE CARÓTIDAS, ERGOMETRIA, HB GLICADA, M.A.P.A., ETC.

12 Estratificação de risco
Idade, tabagismo, dislipidemia, diabetes, história familiar de D.C.V. Comorbidades: Doença cerebrovascular : AVC, alterações cognitivas, etc. Doença cardíaca: IAM, revasc., ICC Nefropatias, RFG<60, Retinopatia, Vasculopatia periférica. Indicadores a serem usados: ECG & Ecocardiograma ->HVE Eco de carótidas, Índice Tornozelo Braquial->ateromatose RFG<60 ml/minuto, microproteinúria -> nefropatia Etc. Ótimo<120x80 Normal->129x84 Limítrofe->139x89 Estágio I->159x99 Estágio 2->179 x109 Estágio 3> 180x110

13 DECISÕES TERAPÊUTICAS
BASEADAS NO RISCO CARDIOVASCULAR SEM RISCO ADICIONAL NÃO MEDICAMENTOSO NÃO MEDICAMENTOSO 6 ms MEDICAMENTOSO S/N RISCO BAIXO NÃO MEDICAMENTOSO + MEDICAMENTOSO RISCO ADICIONAL EVIDENTE

14 Hipertensos estágio 1 e 2 com RCV baixo ou médio
METAS Categoria Considerar Hipertensos estágio 1 e 2 com RCV baixo ou médio <140 x 90 Hipertensos de comportamento limítrofe, RCV alto/muito alto, 3 ou mais fatores de risco, DM, S.Metabólico ou lesões em órgãos alvo 130/80 mmHg Obs.: evitar reduções importantes -> curva “U” c/ DIASTÓLICAS < 65 mmHg

15 TTO. NÃO MEDICAMENTOSO CONTROLE DE PESO ESTILO ALIMENTAR
DIETAS DASH, MEDITERRÂNEA, VEGAN, ETC. REDUÇÃO DO CONSUMO DE SAL ÁCIDOS GRAXOS INSATURADOS FIBRAS OLEAGINOSAS LATICÍNIOS CAFÉ, CHÁ, CHOCOLATE AMARGO ÁLCOOL (1 CERVEJA, ½ VINHO, 2 UÍSQUES) ATIVIDADE FÍSICA TRATAMENTO DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO CONTROLE DO ESTRESSE PSICOSOCIAL CESSAR TABAGISMO EQUIPE MULTIPROFISSIONAL, ETC.

16 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
PRINCÍPIOS GERAIS EFICÁCIA POR VIA ORAL SEGURANÇA E BOA TOLERABILIDADE PERMITIR MENOR NÚMERO DE DOSES POSSÍVEL INICIAR COM BAIXAS DOSES, AUMENTO GRADUAL EVITAR MANIPULADOS ( CREDIBILIDADE?) EXPERIMENTAR PELO MENOS 4 SEMANAS ASSOCIAÇÃO EM ESTÁGIOS 2 E 3 PACIENTES DE MAIOR RISCO CAPACIDADE DE REDUZIR MORBI-MORTALIDADE

17 Categorias de drogas anti-hipertensivas
Diuréticos Tiazídicos , poupadores de potássio e de alça Inibidores adrenérgicos Centrais – agonistas centrais alfa 2 Betabloqueadores Alfabloqueadores Vasodilatadores diretos Bloqueadores de canais de cálcio Inibidores da ECA Bloqueadores do receptor AT1 a da angio II Inibidores diretos da renina Associações eficazes Diuréticos diferentes 1 + 2 1+3 1+4 1+5 , 1+6, 1+7 4+5, 4+6, 4+7

18 Tratamento de HAS estágio I
Risco cardiovascular baixo a moderado Monoterapia ( qualquer classe exceto vasodilatadores diretos) Resposta inadequada ou eventos adversos Aumentar dose da monoterapia Trocar monoterapia Acrescentar 2º. Fármaco Resposta inadequada Acrescentar outros fármacos

19 Tratamento de HAS estágio 2-3
Combinações de drogas: Dois anti-hipertensivos de classes diferentes em baixas doses Resposta inadequada Aumentar doses da combinação Trocar combinação Acrescentar 3º. Fármaco Acrescentar outros

20 Drogas anti-hipertensivas usuais
Nome Apresentação Dosagem usual Dose máxima Tomadas ao dia Hidroclorotiazida Cps. 25 / 50 mg 25 mg 01 Furosemida Cps 40 mg/amp.20mg 40 mg Variável 01 a 02 Metildopa Cps. 250 e 500 mg 500 mg 1500 mg 2 a 3 Atenolol Cps. 25 e 50 mg 100 mg 1 a 2 Nifedipina R Cps. 10 e 20 mg 80 mg Enalapril Cps. 2,5 a 20 mg 5 mg Losartana Cps. 25 a 100 mg Alisquireno Cps. 150 e 300 mg 150 300 Minoxidil Cps. 10 mg 10 mg 02

21 Reações adversas principais
Diuréticos – distúrbios do potássio Inibidores adrenérgicos centrais – sonolência, sedação, boca seca, hipotensão postural, disfunção erétil Betabloqueadores – bradicardia, broncoespasmo, pesadelos, insônia, depressão, disso. erétil Vasodilatadores diretos- edema, taquicardia reflexa Antagonistas de canais de cálcio –cefaléia, rubor facial, edema, dermatite ocre, hipertrofia gengival IECAs- tosse seca, alterações do paladar, alergia, hipercalemia em IRC. BRAs –tontura, rash cutâneo, hipercalemia Alisquireno- diarréia, tosse, elevação de CPK

22 Tratamento da HAS em situações especiais
Afrodescendentes Resistência a betabloqueadores, boa resposta a diuréticos Idosos Obter redução gradual, tolerar sistólicas mais elevadas Crianças Considerar HAS secundária, atingir percentil 95 em geral e 90 com comorbidades Mulher Cuidados com contraceptivos orais (usar a menor dose) TRH – considerar opção da paciente Gestação – Toxemia – prevenção com AAS em baixas doses, interrupção da gestação após 37ª. semana

23 Não adesão ao tratamento
Fatores principais Desconhecimento pelo paciente da doença assintomática , crônica Baixo nível socio-econômico, crenças, baixa autoestima Relacionamento inadequado com equipe saúde Dificuldades na marcação de consultas, falta de contato, etc. Interferências na q.v. com o tratamento

24 VALORES EM MILHOES DE REAIS
Custos do tratamento VALORES EM MILHOES DE REAIS SUS % TOTAL SUPLEMENTAR %TOTAL TOTAL R$ CONSULTA 200 21% 278 42% 478 NUTRICIONAL 21 2% 29 5% 50 EXAMES 160 17% 113 273 MEDICAMENTOS 508 52% 181 27% 689 URGENCIAS 79 8% 60 9% 139 TOTAIS 969 662 1632

25 ACHADOS QUE SUGEREM HIPERTENSÃO ARTERIAL SECUNDÁRIA
RONCOS, SONOLÊNCIA, S.METABÓLICA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO H.A.RESISTENTE, HIPOCALEMIA HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO CREATININA ELEVADA, PROTEINURIA DOENÇA RENAL SOPRO EPIGÁSTRICO, TABAGISMO, HOMEM ACIMA DE 50 ANOS,EAP ESTENOSE ARTÉRIA RENAL PULSOS FEMURAIS REDUZIDOS, “SINAL DO 3” COARCTAÇÃO DE AORTA OBESIDADE, HIRSUTISMO, MOON FACE, FRAQ. MUSCULAR SÍNDROME DE CUSHING SINAIS DE DISFUNÇÃO TIREOIDANA HIPO E HIPERTIREOIDISMO OUTRAS ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS ACROMEGALIA, HIPERPARATIREOIDISMO, FEOCROMOCITOMA

26 Doença renal e Hipertensão
Prevalência de 60% a 100% Patogenia- sobrecarga de volume, SRAA Individualizar tratamento Meta 130x80 Uso de diuréticos de alça Redução de proteinúria < 1,0 g/24 horas Cuidados com hipercalemia Poupadores de K+, IECAS e BRAs Dihidropiridínicos sempre associados a IECAS e BRAs Alisquireno no diabetes ? TFG TFG

27 CASO CLÍNICO – HIPERALDO 1ário.
D.L.S., 52 ANOS, MASCULINO Qx. Pressão alta, fraqueza e câimbras Potássio sérico=3,0 mEq/l persistente Potassiúria = 19 mEq/dia => K+sérico=2,2 Renina = 0,3 ( 1,2 a 4,0) Aldosterona = 46 ( 4 a 31) A/R = 63(<30) Adrenalectomia em 2010 PA

28 MONITORAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL
MAPA

29 COMPORTAMENTO FISIOLÓGICO DA PRESSÃO ARTERIAL
VARIAÇÕES DA P.A. ( mmHg) CONSOANTE ATIVIDADES E SITUAÇÕES ATIVIDADE SISTOLICA DIASTÓLICA REUNIÃO +20,2 ,15,0 TRABALHO +16,0 +13,0 CAMINHAR +12,0 +5,5 VESTIR-SE +11,5 +9,7 TAREFAS DOMÉSTICAS +10,7 +6,7 TELEFONAR +9,5 +7,2 CONVERSAR ASSISTIR TV +0,3 +1,1 REPOUSO DORMIR -10,0 -7,6

30 COMPORTAMENTO DA P.A. EM HIPERTENSOS
MAIOR VARIABILIDADE AO LONGO DO DIA MAIOR AMPLITUDE DE VARIAÇÃO MAIOR DANO VASCULAR PIOR PROGNÓSTICO CARDIO-VASCULAR

31 FATORES DE ERRO NA MEDIDA DE PA EM CONSULTÓRIO
INFLUÊNCIA DO OBSERVADOR NÚMERO REDUZIDO DE LEITURAS INFLUÊNCIA DO AMBIENTE MENOR REPRODUTIBILIDADE A LONGO PRAZO DOS DADOS OBTIDOS FALTA DE VALIDAÇÃO E CALIBRAÇÃO DOS APARELHOS DE MEDIDA

32 DIMENSÕES DE BOLSAS DE BORRACHA PARA DIFERENTES TAMANHOS
MANGUITOS DIMENSÕES DE BOLSAS DE BORRACHA PARA DIFERENTES TAMANHOS TIPO CIRCUNF. BRAÇO cm LARGURA cm COMPRIMENTO cm CRIANÇA 6 A 15 5 15 INFANTIL 16 A 21 8 21 ADULTO PEQUENO 22 A 26 10 24 ADULTO 27 A 34 13 30 ADULTO GANDE 35 A 44 16 38 COXA 45 A 52 20 42

33 MUITO OBRIGADO!