REUNIÃO TÉCNICA SGBENIN GEX- NITERÓI 16 dezembro 2008

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1 REUNIÃO TÉCNICA SGBENIN GEX- NITERÓI 16 dezembro 2008
MINISTÉRIO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL Auditoria Regional no Rio de Janeiro REUNIÃO TÉCNICA SGBENIN GEX- NITERÓI dezembro 2008 AUDREG-RJ: Av. Almirante Barroso, 54 9 andar-Rio. Tel e Emmanuel Andrade – mat Heli Gonçalves dos Santos Nascimento – mat Waldoneli Antonio de Oliveira – mat

2 Auditoria Regional no Rio de Janeiro (AUDREG RJ)
Equipe Coordenadora: Sonia Santoro Peritos Médicos: Heli G. do Nascimento Emmanuel Andrade Waldoneli A. de Oliveira Administrativos: Valdecira L. Oliveira Maria Rogéria

3 Perícia Empírica x Modelo Assistencial

4 Médico Assistencialista
Realiza o diagnóstico e prognóstico da doença Estabelece o tratamento Faz acompanhamento periódico Dá alta médica quando for o caso 4

5 Capacidade laborativa
É a relação de equilíbrio entre as exigências de uma dada ocupação e a capacidade para realizá-las

6 OMS: incapacidade ("disability")
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a “incapacidade" ("disability"), como "qualquer redução ou falta (resultante de uma deficiência ou disfunção) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo: após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as "deficiências" ou "disfunções" acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.

7 Conceito de Incapacidade Laborativa
O INSS define “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente, para o qual o examinado estava previamente habilitado e em exercício. Entende-se por “impossibilidade” a incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada.

8 Conceito de Incapacidade Laborativa
É a impossibilidade temporária ou definitiva do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsiquicofisiológicas provocadas por doença ou acidente, para o qual o examinado estava previamente habilitado e em exercício. O risco de vida para si ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, está implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível

9 Incapacidade Laborativa
A existência de doença ou lesão não significa incapacidade. Várias pessoas portadoras de doenças bem definidas (diabetes mellitus, hipertensão arterial, etc.) ou lesões (seqüelas de poliomielite, amputações de segmentos corporais) podem e devem trabalhar. Entretanto, se houver um agravamento e este agravamento, seja de natureza anatômica, ou funcional, ou de esfera psíquica, impedir o desenvolvimento da atividade, aquelas doenças de lesões não incapacitantes podem se tornar incapacitantes.

10 Papel da Perícia Previdenciária
Resulta desta definição de incapacidade, e o perito médico tem a função de identificar o segurado que não pode trabalhar em razão de uma doença ou acidente, e o segurado que não deve trabalhar, sob pena de sofrer agravamento de sua doença, risco de vida ou risco para terceiros A principio todo periciando se julga, previamente “incapacitado”, mas é o perito que deve distinguir os que não querem trabalhar, dos que não podem ou não devem

11 Função Básica da Pericia Médica
Avaliação da incapacidade laborativa, agravos e intercorrências restritivas ao bem estar físico, psíquico e social decorrente da patologia de base, para fins de concessão de benefícios por incapacidade, sendo o tratamento e a prevenção, responsabilidade de outras entidades e serviços.

12 Avaliação da capacidade laborativa dos beneficiários do INSS
É de responsabilidade da Perícia Médica e é imprescindível considerar: Diagnóstico da doença - Tipo de atividade ou profissão - Dispositivos legais pertinentes - Viabilidade de reabilitação profissional

13 Papel da Perícia Previdenciária

14 Papel da Perícia Previdenciária

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16 Performance pericial Avaliações subjetivas (uniformidade)
Incapacidade laborativa como conseqüência direta e linear da doença Tempo do benefício relacionado com a evolução da doença (resolutividade) Laudos periciais com pouco conteúdo

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18 ESFERA JUDICIAL COMPETENTE
NATUREZA DAS AÇÕES PRAZOS / PRESCRIÇÃO ESFERA JUDICIAL COMPETENTE 1. INSALUBRIDADE 2 ANOS COM RETROATIVIDADE DE 5 ANOS JUSTIÇA DO TRABALHO 2. PERICULOSIDADE 2 ANOS COM RETROATIVIDADE DE 5 ANOS 3. AÇÕES REGRESSIVAS 20 ANOS JUSTIÇA FEDERAL 4. REPARAÇÃO JUSTIÇA ESTADUAL E JUSTIÇA DO TRABALHO 5. CRIMINAL PROPORCIONAL À PENA PREVISTA JUSTIÇA ESTADUAL

19 12/03/08 IN INSS/PR nº20 de 11/10/2007 Art. 200: A análise médico-pericial, para fixação da DID, e da DII, para todos os segurados, deverá ser fundamentada a partir de dados clínicos objetivos, exames complementares, comprovantes de internação hospitalar, atestados de tratamento ambulatorial, entre outros elementos, conforme o caso, sendo que os critérios utilizados para fixação dessas datas deverão ficar consignados (registrados) no relatório de conclusão do exame. 19

20 Data do Início da Doença
Define a data em que surgiram as primeiras manifestações maiores, em que a atenção do paciente/segurado foi despertada. É a data em que procurou atendimento médico e tomou conhecimento de que estava doente ou que foi diagnosticada a doença. Deverá estar justificada na história clínica Atenção: as doenças que isentam de carência darão direito ao recebimento de benefício somente se adquiridas após a filiação ao RGPS

21 Data do Início da Incapacidade
É a data em que as manifestações da doença ou seu agravamento provocaram alterações que impediram o desempenho das funções específicas de uma profissão, obrigando ao afastamento do trabalho.

22 DID e DII É importante observar no caso de segurado vinculado (empregado) se a DII e a data do último dia de trabalho ou data do afastamento do trabalho (DUT ou DAT) estão corretas e coerentes: ex: data da cirurgia ou do acidente de qualquer natureza ou causa se é anterior ou bem posterior à DUT Especial atenção na fixação da DII para o segurado contribuinte individual, evitando-se fixar na data da entrada do requerimento (DER), na data da realização do exame (DRE) ou na data da emissão da declaração ou atestado médico

23 DID e DII: Três situações podem se apresentar:

24 FIXAÇÃO DID/DII/DCB/DCI

25 Seqüelas e cronificação

26 Avaliação da Incapacidade

27 Laudo Médico Pericial, consiste em elaborar:
História clínica Exame físico CID Considerações médico- periciais DID DII Isenção de carência Caracterização de AT (NTEP) Decisão médico-pericial Justificativa da decisão médico-pericial

28 Diagnóstico: CID-10 O CID-10 (em uso na Pericia Médica) tem elencadas as principais patologias que causam incapacidade laboral: Deve ser o mais preciso possível Coerente com a história clínica e o exame físico Nos casos de pós-operatório, o CID Z-54 deverá ser secundário ao CID principal que gerou o ato cirúrgico (o ato cirúrgico é tratamento e não doença); Em caso de co-morbidade, informar como CID secundário.

29 Considerações Medico-periciais
É o parecer conclusivo da perícia médica e deve ser bem fundamentado, uma vez que trata-se de matéria médico-legal com repercussão na esfera administrativa do INSS e judicial. O perito deve definir a existência ou não da incapacidade laborativa, correlacionando a doença com a profissão e função que o segurado exerce e avaliar se o segurado é suscetível de Reabilitação Profissional. As considerações devem ser coerentes com a história clínica, exame físico e a profissão.

30 Médico Perito Avalia a Incapacidade Laborativa do Segurado e emite Parecer Conclusivo C 1 Favorável Contrário Nova Perícia Reabilitação DCB (C2) DCI (C4) LI dfs 30

31 Tipos de Decisão Pericial
Os tipos de Conclusões Médico-periciais, nos casos de benefícios por incapacidade, resultarão das respostas aos quesitos existentes no Laudo Médico-Pericial, nas seguintes formas: Contrária: Tipo 1 (T1) Data da Cessação do Benefício (DCB):Tipo 2 (T2) Data da Comprov. da Incapacidade (DCI):Tipo 4(T4) 31

32 Tipos de decisão pericial
Contrária (T1) Pode ser verificada a inexistência de incapacidade para o trabalho, conforme OI n0 138/2006 , nos casos de: Exame inicial – Ax1 Pedido de Prorrogação – PP Pedido de Reconsideração – PR 32

33 Tipos de decisão pericial
Favorável Tipo 2 ou Data da Cessação do Benefício - DCB: Incapacidade laborativa cessada Existência de Incapacidade laborativa Incapacidade laborativa cessada com retorno voluntário ao trabalho 33

34 Tipos de decisão pericial
Favorável Tipo 4: Data da Comprovação da Incapacidade (DCI) Reabilitação Profissional Aposentadoria por Invalidez com limite indefinido – LI Revisão em dois anos – R2 34

35 Tipos de decisão pericial
Estão sujeitas a homologação pelo GBENIN ou pelos servidores Peritos Médicos com delegação de competência, conforme art. 4º da Resolução nº INSS/DC, de 22/6/2004, as conclusões de: Aposentadoria por Invalidez (LI) Revisão com dois anos (R2) DCB maior que um ano Auxílio-acidente (E-94 Anexo III do dec. 3048/99) Acréscimo de 25% (AnexoI do Dec. 3048/99) 35

36 AX1 ou Exame Inicial AX1 T1 T2 RP R2 LI 36

37 Conclusão Contrária: T1
VT PR REC T1 RP R2 LI T2 PP VT VT REC REC 37

38 Conclusão Favorável com DCB: T2
PP T2 VT R2 Recurso RP PR PP LI 38

39 Fundamentação Legal Lei 8.213/91 – Planos de Benefícios da Previdência
Lei 8.742/93 alterado pela 9.720/98 – LOAS Decreto 3.298/99 alterado pelo 5.296/04 – Política Nacional para a Integração da Pessoa Deficiente Decreto 3.048/99 com as suas alterações – Regulamenta o Regime Geral de Previdência Portaria Interministerial 2.998/01- Define as Doenças Isentas de Carência Instruções Normativas do INSS Orientações Internas do INSS 39

40 Conceito de Incapacidade Laborativa
Deve ser avaliada quanto: Grau Parcial - Total Duração - Temporária - Permanente Profissão - Uniprofissional - Multiprofissional - Omniprofissional 40

41 Conceito de Invalidez É a incapacidade laborativa total , indefinida e multiprofissional, insuscetível de recuperação ou reabilitação profissional que garanta a subsistência do segurado. 41

42 Auxílio-doença O auxílio-doença será devido ao segurado que, após cumprida, quando for o caso, a carência exigida, ficar incapacitado para o seu trabalho ou para a sua atividade habitual por mais de quinze dias consecutivos. Não será devido auxílio-doença ao segurado que se filiar ao Regime Geral de Previdência Social já portador de doença ou lesão invocada como causa para a concessão do benefício, salvo quando a incapacidade sobrevier por motivo de progressão ou agravamento dessa doença ou lesão. 42

43 Auxílio-doença O auxílio-doença consiste numa renda mensal calculada na forma do inciso I do caput do art. 39 e será devido: a contar do décimo sexto dia do afastamento da atividade para o segurado empregado, exceto o doméstico; a contar da data do início da incapacidade, para os demais segurados; ou a contar da data de entrada do requerimento, quando requerido após o trigésimo dia do afastamento da atividade, para todos os segurados. 43

44 Auxílio-doença: múltiplas atividades
O auxílio-doença do segurado que exercer mais de uma atividade abrangida pela previdência social será devido mesmo no caso de incapacidade apenas para o exercício de uma delas, devendo a perícia médica ser conhecedora de todas as atividades que o mesmo estiver exercendo. Na hipótese acima, o auxílio-doença será concedido em relação à atividade para a qual o segurado estiver incapacitado, considerando-se para efeito de carência somente as contribuições relativas a essa atividade. Atenção: Se nas várias atividades o segurado exercer a mesma profissão, será exigido de imediato o afastamento de todas. 44

45 Auxilio-doença:múltiplas atividades
Quando o segurado que exercer mais de uma atividade se incapacitar definitivamente para uma delas, deverá o auxílio-doença ser mantido indefinidamente, não cabendo sua transformação em aposentadoria por invalidez, enquanto essa incapacidade não se estender às demais atividades. 45

46 Cessação do auxílio-doença
O auxílio-doença cessa pela: recuperação da capacidade para o trabalho, transformação em aposentadoria por invalidez - auxílio-acidente de qualquer natureza, neste caso se resultar seqüela que implique redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia e estiver relacionada no Anexo III 46

47 Conceito de Acidente de Trabalho
É o que ocorre pelo exercício de trabalho a serviço da empresa , ou ainda pelo exercício de trabalho dos segurados especiais , provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte , a perda ou a redução da capacidade para o trabalho permanente ou temporariamente 47

48 Conceitos Doença Profissional: é a doença produzida ou desencadeada pelo exercício de trabalho peculiar a determinada atividade e constante da relação de que trata o anexo II do decreto 3048/99 Doença do Trabalho: é a doença adquirida ou desencadeada em função de condições em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, desde que constante da relação do anexo II do decreto 3048/99 48

49 Equiparam-se ao AT o acidente ligado ao trabalho que, embora não tenha sido a causa única, haja contribuído diretamente para a morte do segurado, para redução ou perda da sua capacidade para o trabalho, ou produzido lesão que exija atenção médica para a sua recuperação; a doença proveniente de contaminação acidental do empregado no exercício de sua atividade; 49

50 Equiparam-se ao AT O acidente sofrido pelo segurado no local e no horário do trabalho, em conseqüência de: a) ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou companheiro de trabalho; b) ofensa física intencional, inclusive de terceiro, por motivo de disputa relacionada ao trabalho; 50

51 Equiparam-se ao AT O acidente sofrido pelo segurado no local e no horário do trabalho, em conseqüência de: c) ato de imprudência, de negligência ou de imperícia de terceiro ou de companheiro de trabalho; d) ato de pessoa privada do uso da razão; e) desabamento, inundação, incêndio e outros casos fortuitos ou decorrentes de força maior; 51

52 Equiparam-se ao AT O acidente sofrido pelo segurado ainda que fora do local e horário de trabalho: a) na execução de ordem ou na realização de serviço sob a autoridade da empresa; b) na prestação espontânea de qualquer serviço à empresa para lhe evitar prejuízo ou proporcionar proveito; 52

53 Equiparam-se ao AT O acidente sofrido pelo segurado ainda que fora do local e horário de trabalho: c) em viagem a serviço da empresa, inclusive para estudo quando financiada por esta dentro de seus planos para melhor capacitação da mão-de-obra, independentemente do meio de locomoção utilizado, inclusive veículo de propriedade do segurado; d) no percurso da residência para o local de trabalho ou deste para aquela, qualquer que seja o meio de locomoção, inclusive veículo de propriedade do segurado. 53

54 Equiparam-se ao AT Nos períodos destinados a refeição ou descanso, ou por ocasião da satisfação de outras necessidades fisiológicas, no local do trabalho ou durante este, o empregado é considerado no exercício do trabalho. Não é considerada agravação ou complicação de acidente do trabalho a lesão que, resultante de acidente de outra origem, se associe ou se superponha às conseqüências do anterior. 54

55 Não é Acidente do Trabalho
Doença degenerativa Doença inerente a grupo etário Doença que não produz incapacidade laborativa Doença endêmica 55

56 Classificação do Acidente do Trabalho
Acidente típico Doença profissional ou do trabalho Acidente de trajeto 56

57 Acidente de Trabalho: CAT
Para fins estatísticos e epidemiológicos, a empresa deverá comunicar à previdência social o acidente de que tratam os art. 19, 20, 21 e 23 da Lei nº , de 1991, ocorrido com o segurado empregado, exceto o doméstico, e o trabalhador avulso, até o primeiro dia útil seguinte ao da ocorrência e, em caso de morte, de imediato, à autoridade competente, sob pena da multa. 57

58 Acidente de Trabalho: CAT
Na falta de comunicação por parte da empresa, podem formalizá-la: o próprio acidentado seus dependentes a entidade sindical competente o médico que o assistiu ou qualquer autoridade pública, não prevalecendo nestes casos o prazo previsto neste artigo. 58

59 Acidente de trabalho Da comunicação do acidente do trabalho receberão cópia fiel o acidentado ou seus dependentes, bem como o sindicato a que corresponda a sua categoria. O segurado que sofreu o acidente de trabalho tem garantida, pelo prazo mínimo de doze meses, a manutenção do seu contrato de trabalho na empresa, após a cessação do auxílio-doença acidentário, independentemente da percepção de auxílio-acidente. 59

60 Caracterização do AT Reconhecimento técnico do nexo de causa e efeito entre: - o acidente e a lesão - a doença e o trabalho - a causa mortis e o acidente Obs. É exclusivo da perícia médica. Em caso de dúvida deverá ser realizada a inspeção ao posto de trabalho. 60

61 NTEP Abordagem coletiva Nexo presumido (CID x CNAE)
Falso negativo (erro Tipo I) x Falso positivo (erro Tipo II) Inversão do ônus da prova Matriz do NTEP ( publicação no mínimo a cada três anos) 61

62 Auxílio-acidente O auxílio-acidente será concedido, como indenização, ao segurado empregado, exceto o doméstico, ao trabalhador avulso e ao segurado especial quando, após a consolidação das lesões decorrentes de acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva, conforme as situações discriminadas no anexo III, que implique: 62

63 Auxílio-acidente redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exerciam; redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exerciam e exija maior esforço para o desempenho da mesma atividade que exerciam à época do acidente; ou impossibilidade de desempenho da atividade que exerciam à época do acidente, porém permita o desempenho de outra, após processo de reabilitação profissional, nos casos indicados pela perícia médica do INSS 63

64 Auxílio-acidente Corresponde a cinqüenta por cento do salário-de- benefício que deu origem ao auxílio-doença do segurado e será devido até a véspera de início de qualquer aposentadoria ou até a data do óbito do segurado É vedada sua acumulação com qualquer aposentadoria. 64

65 Auxílio-acidente Não dará ensejo ao auxílio acidente o caso:
que apresente danos funcionais ou redução da capacidade funcional sem repercussão na capacidade laborativa; e de mudança de função, mediante readaptação profissional promovida pela empresa, como medida preventiva, em decorrência de inadequação do local de trabalho. 65

66 Anexo III do Dec. 3048/99 Quadro 1: Aparelho Visual
Quadro 2: aparelho Auditivo Quadro 3: aparelho de fonação Quadro 4: Prejuízo estético Quadro 5: Perdas de Segmento de membros Quadro 6: Alterações Articulares Quadro 7: Encurtamento de membro inferior Quadro 8: Redução de força e/ou da capacidade funcional dos membros Quadro 9: outros aparelhos e sistemas 66

67 Anexo III do Dec. 3048/99 Alterações Articulares: Os graus de redução de movimentos articulares são avaliados de acordo com os  seguintes critérios: Grau máximo: redução acima de dois terços da amplitude normal do movimento da articulação; Grau médio: redução de mais de um terço e até dois terços da amplitude normal do movimento da articulação; Grau mínimo: redução de até um terço da amplitude normal do movimento da articulação. A redução de movimentos do cotovelo, de pronação e supinação do antebraço, punho, joelho e tíbio-társica, secundária a uma fratura de osso longo do membro, consolidada  em posição viciosa e com desvio de eixo, também é enquadrada dentro dos limites estabelecidos. 67

68 Anexo III: Desempenho muscular
Grau 5 - Normal - 100% - Amplitude completa de movimento contra a gravidade e contra grande resistência. Grau 4 - Bom - 75% - Amplitude completa de movimento contra a gravidade e contra alguma resistência. Grau 3 - Sofrível – 50% - Amplitude completa de movimento contra a gravidade sem opor resistência. Grau 2 - Pobre - 25% - Amplitude completa de movimento quando eliminada a gravidade. Grau 1 - Traços - 10% - Evidência de leve contração. Nenhum movimento articular. 68

69 Anexo III: Desempenho muscular
Grau 0 (zero) - 0% - Nenhuma evidência de contração. Grau E ou EG - 0% - Espasmo ou espasmo grave. Grau C ou CG - Contratura ou contratura grave. NOTA - O enquadramento dos casos de grau sofrível ou inferior abrange, na prática, os casos de redução em que há impossibilidade de movimento contra alguma força de resistência além da força de gravidade. 69

70 Aposentadoria por Invalidez
A aposentadoria por invalidez, uma vez cumprida a carência exigida, quando for o caso, será devida ao segurado que, estando ou não em gozo de auxílio- doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência, e ser-lhe-á paga enquanto permanecer nessa condição. O valor da aposentadoria por invalidez do segurado que necessitar da assistência permanente de outra pessoa será acrescido de vinte e cinco por cento, observada a relação constante do Anexo I 70

71 Relação das Situações de Maj de 25%
Anexo I do Dec. 3048/99 Cegueira total. Perda de nove dedos das mãos ou superior a esta. Paralisia dos dois membros superiores ou inferiores. Perda dos membros inferiores, acima dos pés, quando a prótese for impossível. Perda de uma das mãos e de dois pés, ainda que a prótese seja possível. Perda de um membro superior e outro inferior, quando a prótese for impossível. Alteração das faculdades mentais com grave perturbação da vida orgânica e social. Doença que exija permanência contínua no leito. Incapacidade permanente para as atividades da vida diária 71

72 Independe de Carência Auxílio-doença e Aposentadoria por Invalidez nos casos de acidente de qualquer natureza ou causa, bem como nos casos de segurado que, após filiar-se ao Regime Geral de Previdência Social, for acometido de alguma das doenças ou afecções especificadas em lista elaborada pelos Ministérios da Saúde e da Previdência e Assistência Social a cada três anos, de acordo com os critérios de estigma, deformação, mutilação, deficiência ou outro fator que lhe confira especificidade e gravidade que mereçam tratamento particularizado; 72

73 Acidente de qualquer natureza ou causa
Entende-se como acidente de qualquer natureza ou causa aquele de origem traumática e por exposição a agentes exógenos (físicos, químicos e biológicos), que acarrete lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, a perda, ou a redução permanente ou temporária da capacidade laborativa. 73

74 Portaria Interministerial nº 2.998/01
Tuberculose ativa; Hanseníase ; Alienação mental; Neoplasia maligna; Cegueira Paralisia irreversível e incapacitante; Cardiopatia grave; Doença de Parkinson; Espondiloartrose anquilosante; 74

75 Portaria Interministerial nº 2.998/01
Nefropatia grave; Estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante); Síndrome da deficiência imunológica adquirida - Aids; Contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada; e Hepatopatia grave 75