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 Felipe J. C. D. Mari  Gustavo H. S. Zanetti  Pedro Pereira  Richard G. Portier.

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1  Felipe J. C. D. Mari  Gustavo H. S. Zanetti  Pedro Pereira  Richard G. Portier

2 Prostatectomia Radical Retropubica

3  A cirurgia é feita de 6 a 8 semanas após a biópsia por agulha da próstata e 12 semanas após a ressecção transuretral da próstata.  Os pacientes podem ter a oportunidade de doar sangue.  Os pacientes devem evitar tomar medicações que alterem a função das plaquetas.  Um dia antes da cirurgia é prescrito uma dieta de líquidos e meia garrafa de Citrato de Magnésio à noite.  Uma dose de uma cefalosporina de primeira geração é administrada antes da incisão cirúrgica é feita. Preparação Pré-operatório

4  Anestesia Epidural é a preferível. Anestesia

5  Paciente é colocado na posição supina.  Deve-se passar um cateter de Foley. Preparação

6  A incisão mediana abdominal inferior, extraperitoneal.  Estendendo-se desde do púbis ao umbigo.

7  Os pacientes deambulam pela manhã após o procedimento.  O controle da dor por analgesia controlada pelo paciente com morfina endovenosa no dia da cirurgia, na manhã seguinte, cetorolaco de trometamina intravenoso. Esta combinação de analgésicos reduz íleo paralítico.  Os pacientes são alimentados com uma dieta de líquidos, na noite da cirurgia e uma dieta habitual no dia seguinte.  Os pacientes recebem alta do hospital no dia 3 ou 4, com um cateter de Foley. Eles voltam 9-14 dias após o procedimento para a remoção do cateter. Manejo Pós-operatório

8  Hemorragia intra-operatória.  Lesão do nervo obturador.  Lesão retal.  Lesão ureteral. Complicações Intra-operatórias

9  Sangramento retardado.  Tromboflebite com embolia pulmonar.  Incontinência urinária.  Disfunção erétil. Complicações Pós-operatórias

10 Prostatectomia Radical Videolaparoscópica

11  A Prostatectomia Radical Videolaparoscópica oferece um enorme benefício, pois remove a glândula através de pequenos cortes com o auxílio de uma câmera que aumenta a imagem em cerca de 20 vezes.  Com este tipo de procedimento, o cirurgião tem uma melhor visualização de toda a anatomia da próstata, facilitando a preservação dos nervos da ereção com o ganho dos benefícios da Cirurgia Minimamente Invasiva.

12 Prostatectomia Radical Videolaparoscópica  É indicada no tratamento do Câncer de Próstata localizado, isto é, doença restrita à próstata.  As contra-indicações: doenças de coagulação e cirurgias abdominais anteriores extensas que possam impedir a realização do procedimento.

13 Prostatectomia Radical Videolaparoscópica

14  As principais complicações são: incontinência urinária (3-5%) e impotência sexual.  Existe uma associação muito grande da prostatectomia com impotência sexual, isto decorre, dentre outros fatores, do fato de muitos pacientes apresentarem um grau leve de impotência no pré-operatório.

15 Prostatectomia Radical Robótica

16  Desde 1999 foi-se generalizando o uso do robô cirúrgico daVinci no tratamento do câncer de próstata.  Este robô permite o acesso via laparoscópica (através de 5 ou 6 pequenas incisões, menores de 1 cm) com uma precisão que reduz em grande parte as complicações deste tipo de cirurgia.

17 Prostatectomia Radical Robótica

18  Se considerarmos o Sistema de Saúde do Brasil, um país em desenvolvimento, e as Políticas de Saúde Pública, a cirurgia robótica é uma realidade disponível a um número reduzido de cidadãos.  Índices menores de impotência sexual e de incontinência urinária têm colocado a cirurgia robótica como uma atraente alternativa na realização de prostatectomia radical.  Em 2007 cerca de 64% das prostatectomias radicais foram feitas com sistema robótico e estima-se que em 2008 este número suba para 80% nos EUA.

19 Prostatectomia Radical Robótica  Vantagens:  Redução ao trauma cirúrgico, diminuindo a dor no pós- operatório, diminuindo a necessidade de drogas analgésicas.  Diminuição na necessidade de sangue e derivados  Diminuição do desconforto pós-operatório, diminuindo período de internação e abreviando retorno do paciente as atividades normais e ao trabalho.  Menor cicatrizes, permitindo melhor estética  Diminuição de risco de infecção, o que auxilia na diminuição do período de internação e utilização de antibióticos.

20 Prostatectomia Radical Robótica  Resultados até o momento: ◦ Em recente revisão, comparando-se a três técnicas, foi demonstrado que a cirurgia robótica teve menor numero de complicações (6,6%), em relação à laparoscópica (15,6%) e 10,3% na cirurgia aberta. ◦ O custo da cirurgia robótica, apesar de alto inicialmente, dilui-se em curto espaço de tempo. Nos EUA calcula-se que em aproximadamente 3 anos o sistema se paga completamente, devido aos benefícios já mencionados.

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22  A Braquiterapia É uma forma de radioterapia em que materiais radioativos são implantados nas proximidades do tumor.  Utilizado principalmente em estágios iniciais da doença de baixo volume.  São implantadas várias sementes de I-125 dentro da próstata, utilizando-se agulhas introduzidas através do períneo.

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24  Abordagem menos invasiva.  Baixos índices de disfunção erétil, e incontinência urinaria.  Se comparado com a radioterapia ◦ Menor tempo de tratamento e convalescência ◦ Menor exposição de outros órgãos à radiação.

25  Complicações: ◦ Incontinência urinária. ◦ Retenção urinaria aguda. ◦ Cistites. ◦ Proctite. ◦ Estreitamento da uretra.  Ineficaz quando o tumor invade outros tecidos.

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27  Consiste no congelamento das células neoplásicas através de um crio cautério. ◦ Este cautério pode conter nitrogênio liquido, ou mais utilizado ultimamente gás Helio ou argônio.  A evolução da crio terapia no CA de próstata pode ser dividida em 3 gerações: ◦ 1ª geração (1960) ◦ 2ª geração (1990) ◦ 3ª geração (2000)

28  Técnica proposta por Gonder et all,(1972) ◦ Abordagem aberta transperitonial. ◦ Utilização de nitrogênio liquido na superfície de glândula ◦ Monitorado por visão direta.  Técnica proposta por Megalli et all(1974) ◦ Abordagem transperineal percutânea. ◦ Cautério de nitrogênio introduzido através de uma incisão na pele de cada lado da linha média no períneo. ◦ Guiada pela palpação digital.

29  As principais marcas desta geração foram: ◦ Desenvolvimento e a aplicação da ultra- sonografia trans ureteral(TRUS):  Melhor localização do tumor.  Aumento da precisão. ◦ O uso de aquecedores uretrais :  Diminuição da lesão uretral causada pelo cautério.

30  Principais avanços: ◦ Substituição do nitrogênio liquido por gases pressurizados( argônio,Helio):  Maior controle da temperatura do crio cautério.  Maior segurança pelo fato de utilizar gases inertes. ◦ Desenvolvimento de crio cautérios ultra-finos. ◦ Utilização da TC e RM para guiar o tratamento.

31  Usualmente rápido e relativamente indolor.  Um rápido retorno à vida normal.  É relativamente barato: ◦ Não somente pelo menor custo do procedimento, mas também, pelo menor período de internação.

32  Disfunção erétil – taxas que variam de 40% a 47% (Bahn et al, 1995)  Incontinência urinária.  Descamação ou estreitamento uretral (sendo menos comuns após o uso da técnica de aquecimento uretral).

33  Apesar de algumas aparentes vantagens desta técnica terapêutica, segundo o Projeto diretrizes, preconizado pela associação médica brasileira e pelo Conselho regional de medicina, ainda não existem trabalhos com metodologia adequada e com seguimento de longo prazo que permitam que a crio terapia seja utilizada como terapia de primeira escolha.

34  Projeto diretrizes, Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina: Câncer de Próstata localizado: Tratamento.  Diretrizes do Tratamento Cirúrgico do Câncer de Próstata; Passerotti, Carlo C., Carvalhal, Gustavo F.  Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2009;59:  Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, Ann Oncol. 2005;16:  Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Estimativa 2008: incidência do câncer no Brasil. Brasília, DF; [acesso out. 2009]. Disponível em:.  Lesko SM, Rosenberg L, Shapiro S. Family history and prostate cancer risk. Am J Epidemiol. 1996;144:  Campbell, Meredith F. (Meredith Fairfax). II. Wein, Alan J. III. Kavoussi, Louis R. IV. Campbell's urology. V. Title: Urology.


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