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Elda A. Botelho. Neurologistas e infectologistas Artigos de revisão (língua inglesa) : 1996 – 2006.

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1 Elda A. Botelho

2 Neurologistas e infectologistas Artigos de revisão (língua inglesa) : 1996 – 2006

3 Encefalite : presença de processo inflamatório no cérebro associado a evidência clínica de disfunção neurológica Febre + cefaléia + alteração do nível de consciência (meningite aguda) Alteração precoce do estado mental (comum mas não característico!) Disfunção cognitiva aguda, distúrbio do comportamento, sinais neurológicos focais, convulsão Meningite + encefalite = meningoencefalite

4 Causas infecciosas X pós infecciosas (imunização) X não infecciosas ADEM Encefalomielite difusa aguda Pós infecciosa (imunização) Crianças e adolescentes Resposta imunomediada contra antígenos previamente apresentados Tratamento imunossupressor Encefalopatia Metabólica, hipóxica, isquêmica, droga, intoxicação, disfunções orgânicas, infecções sistêmicas Disfunção cerebral na ausência de processo inflamatório direto no parênquima cerebral

5 Modificada nos últimos anos por interferência da vacinação. Herpes simples 1, Vírus do Nilo do Oeste, Enterovírus 32-75% desconhecida! 10% dos pacientes inicialmente com encefalite infecciosa é não infecciosa! 69% viral – 20% bacteriana – 7%príon – 3%parasitária – 1% fúngica A importância de se identificar o AE é: prognóstico, profilaxia, orientação aos pacientes e familiares, intervenção de saúde pública.

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9 ADEM Encefalomielite difusa aguda Doença monofásica Crianças e adolescentes 1-14 dias após vacinação ou menos de 1 semana do rash ou exantema Pós infecciosa : sarampo, caxumba, rubéola, HVZ, EBV, CMV, herpes simples, HAV, influenza, enterovírus Pós imunização: antraz, encefalite japonesa, febre amarela, sarampo, influenza, varicela, raiva Afebril no início dos sintomas neurológicos Sinais neurológicos multifocais: n. óptico, cérebro, medula Alteração do nível de consciência Resposta imunomediada contra antígenos previamente apresentados Tratamento imunossupressor

10 Hemograma completo, função renal e hepática, coagulação RX tórax Cultura: sangue, vesícula Biópsia: pele, linfonodo Testes sorológicos / PCR: saliva, soro, linfonodo

11 RM*, TC com contraste Imagem pesada em difusão é melhor do que a RM convencional para detectar alteração de sinal precoce nas encefalites virais (Herpes simples, Enterovírus 71, vírus do Nilo do Oeste) Encefalite por herpes simples: edema significativo, hemorragia no lobo temporal (bilateral- tardio), áreas hipodensas em T1 e sem captação homogênea de contraste (>90% PCR positivo) Flavivirus / Encefalite eqüina do Leste: imagens de intensidade mista ou hipodensas em T1 no tálamo, gânglios da base e mesencéfalo, hiperintensas em T2 e FLAIR Enterovírus 71: imagens hiperintensas localizadas no mesencéfalo, ponte e bulbo. (Pode evoluir com desmielinização e necrose!)

12 ADEM: RM com múltiplos focos ou áreas confluentes de sinal alterado na substância branca subcortical e às vezes substância cinzenta subcortical em T2 e FLAIR. As imagens são geralmente captantes com o mesmo estágio de evolução. DD: EM (lesões em vários estágios de evolução), LMP (lesões similares porém raramente brilha e não afetam substância cinzenta) Imagem pode negativa no início do curso da doença e a RM deverá ser repetida quando clinicamente indicado. FDG-PET: hipermetabolismo com áreas de hipometabolismo Não consegue diferenciar encefalite de outras condições Não deve ser rotineiramente recomendado

13 Indicador sensitivo de disfunção cerebral. Pode demonstrar o envolvimento em fases precoces da encefalite. Resultados inespecíficos mas podem sugerir a etiologia. Ex: herpes simples Em mais de 80% dos pacientes com encefalite por herpes simples há foco temporal com PLEDS (descargas epoleptiformes lateralizadas) Complexos ponta e onda lenta a intervalos de 2-3seg e tipicamente observados entre o 2 e 14 dia depois do início do quadro. As anormalidades EEG podem ser desproporcionalmente moderadas comparado ao estado clínico do paciente. Atividade com ondas lentas difusas e atividade intermitente ritmica delta foi descrita nestes pacientes Importante na identificação de atividade não convulsiva em pacientes confusos, obnubilados ou comatosos. A gravidade das alterações EEG não correspondem à extensão da doença aguda, mas a melhora EEG indica bom prognóstico!

14 Avaliação essencial a menos que seja contra-indicada a todos os pacientes com suspeita de encefalite! Encefalite viral: pleocitose mono moderada (PMN inicial) + PTN pouco elevada Pleocitose linfocítica na encefalite do Nilo do Leste Hemácias (encefalite hemorrágica – herpes) Predomínio eosinofílico: helmintos, T. pallidum, M. pneumoniae, R.rickettsii, C. immitis, and T. gondii Glicose baixa é incomum (L. monocytogenes, M. tuberculosis,, fungos, protozoários (Naegleria species). 10% tem LCR normal ADEM: pleocitose linfocítica leve + PTN pouco elevada + glicose normal. Marcadores intratecais com síntese de Ig incluindo bandas oligoclonais e elevação da IgG podem ocorrer (menos que esclerose múltipla).

15 Anticorpo IgM vírus-específica positiva = acometimento SNC Flavivírus IgM varicella positiva em casos PCR negativo! PCR Herpes simples 1 (Sens % Espec % - É variável em neonatos!) Já é positivo precocemente no início da doença Permanece positivo até 1 semana após a instituição do tratamento Falso negativo: hemoglobina e menos de leucócitos Repetir punção 1-3 dias após início do tratamento pode positivar! VVZ(DNA): teste negativo não exclui! CMV: alta especificidade e sensibilidade EBV: resultado positivo deve estar correlacionado à clínica (pode ser latente!) Vírus Nilo do Oeste: positivo em <60% e requer confirmação sorológica Vírus JC(DNA): [PCR] indicador de resposta terapêutica à LMP M. pneumonie: ruim no LCR (solorogia ou PCR na secreção respiratória) PCR positivo auxilia no diagnóstico mas negativo não afasta a possibilidade!

16 Cultura Valor limitado no isolamento de vírus (causa mais comum de encefalita) 5,7% conseguiu isolar (98,4% enterovírus e 1,3% herpes simples) Importante no diagnóstico de causas não virais (bactérias e fungos) Micoplasma, bartonella, ehrlichia, ricketsia e T. pallidum (não são isolados!) Biópsia cerebral Raramente utilizada atualmente Pacientes com causa indeterminada mesmo após extenso estudo estilógico e que permanecem piorando mesmo em uso de aciclovir. Encefalite por toxoplasmose difusa sem lesão focal Local: área acometida do cérebro, amostr a de pelo menos 1cm 2 PCR, imunofluorescência, ME, histopatologia O ideal é fazer o quanto antes no curso da doença Mas como?

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18 Aciclovir 10mg/kg IV 8/8h (crianças e adultos com função renal normal) Aciclovir 20mg/kg IV 8/8h em neonatos Iniciar em TODOS os pacientes SUSPEITOS DE ENCEFALITE o mais RÁPIDO possível! Escolha pela alta morbimortalidade da encefalite herpética e bons resultados com a instituição precoce do tratamento. Se suspeitar de envolvimento por ricketsia ou ehrlichia usar Doxiciclina ASSOCIADA! Manter até afastar herpes como causa da encefalite!

19 Herpes simples Aciclovir * 10mg/kg IV 8/8h por 14-21dias 20mg/kg em neonatos por 21 dias - 5% mortalidade – 10% dos sobreviventes normal) Mortalidade em 18 meses = 28% Preditores de mau prognóstico: >30 anos, EGC<6, mais 1 dia para iniciar o tratamento mortalidade 8% se o tratamento for instituído com menos de 1 dia de evolução PCR negativo ao término do tratamento = melhor evolução! PCR no LCR se não tiver melhora clínica resistência em até 5% dos casos Corticóide? (ainda é dúvida) Varicella Zoster Aciclovir * 10-15mg/kg IV 8/8h por 14dias Ganciclovir Corticóide? (encefalite primária e imunocompetentes com encefalite e vasculopatia pelo HVZ)

20 CMV Ganciclovir 5mg/kg IV 12/12h por 2-3semanas resultados ruins não são incomuns Ganciclovir 5mg/kg IV 12/12h + Foscarnet 60mg/kg 8/8h ou 90mg/kg IV 12/12h por 3 semanas seguido de manutenção em pacientes HIV+ (melhora em até 74% dos casos) EBV Aciclovir tem pouco ou nenhum benefício e por isso não é recomendado. CT deve ser usado em pacientes com HIC (risco de piorar a infecção viral e atrasar o diagnóstico de linfoma primário do SNC em HIV+) HVH6 Ganciclovir ou Foscarnet podem ser usados.

21 Vírus B Indicada profilaxia em pacientes com grande risco de exposição ao vírus B Valaciclovir 1g VO 8/8h por 14dias Aciclovir 12,5-15mg/kg IV 8/8h Ganciclovir 5mg/kg IV12/12h por pelo menos 14 dias até melhora dos sintomas neurológicos Outros vírus Sarampo: Ribavirina por 2-3 semanas Influenza B: Oseltamivir (o metabólito ativo não é detectado no LCR) Vírus Nilo do Oeste: IFNα (resultados inconclusivos) Vírus da Raiva: profilaxia pós-exposição com Ig e vacina ADEM Metilpredisolona 1g IV/dia por 3-5 dias Troca do Plasma Imunoglobulina IV

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29 A avaliação diagnóstica de pacientes com encefalite deve incluir exame de neuroimagem: RM ou TC. Se não puder ser realizado deverá ser anotado o motivo no prontuário! Terapia antimicrobiana empírica para pacientes suspeitos deve incluir administração rápida de aciclovir IV na dose adequada. Quando apropriado deve ser associado tratamento antimicrobiano ricketsia e ehrlichia). Uma vez identificado o agente etiológico causador da encefalite a terapia antimicrobiana deve ser direcionada para combater o agente específico ou descontinuada se o tratamento não estiver disponível.


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