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Internos: Ludmila Chaves Izzo Araújo Disciplina de Ginecologia.

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1 Internos: Ludmila Chaves Izzo Araújo Disciplina de Ginecologia

2 Caso clínico Paciente MSS, 46 anos, natural e procedente de Salvador, farmacêutica bioquímica. QP: Cansaço há dois meses

3 Caso clínico HMA: Paciente relata que, há dois meses, vem cursando com fadiga, indisposição e irritabilidade associado a insônia. Queixa-se também de ondas de calor que são frequentes durante a noite e que a paciente associa a insônia e a irritabilidade. Refere diminuição da libido que atribui à ganho ponderal. Quando questionada a respeito do ciclo menstrual, refere que há dois meses chegou a apresentar sangramento vaginal abundante por 15 dias que cessou espontaneamente. Não voltou a menstruar.

4 Caso clínico IS: Sente muita angústia. Tem palpitações frequentes. AG e AO: Menarca aos 13 anos, coitarca aos 18 anos. Ciclos menstruais regulares, de 28 dias, durando 5 dias. Paciente G3P3A0, três partos cesáreos, RN< 4 kg. Refere passado de pré-eclampsia no primeiro parto. Puerpério sem intercorrências. AP: É portadora de hipoteireoidismo tratado e controlado com levotiroxina. Relata problemas na vesícula. AF: Avós diabéticos, mãe hipertensa e portadora de osteoporose.

5 Caso clínico Exame físico: Paciente BEG, LOTE, afebril, hidratada, mucosas normocrômicas, PR: 100 bpm, TA: 130x90 mmHg. Tireóide aumentada de volume, de consistência fibro- elástica, sem nódulos. ACV: bulhas rítmicas, hiperfonéticas, em dois tempos, sem sopros. Restante do exame segmentar sem alterações.

6 Caso clínico Solicitados exames: LH12.4 FSH42.8 Estradiol<20 Colesterol total235 mg/dL Densitometria óssea: Coluna: OSTEOPENIA – Delta: 1.5% Fêmur colo: – VR: 0.690

7 Lista de problemas e SD 1) Alterações de humor 2) Queda da libido 3) Irregularidade menstrual 4) Ganho de peso 5) Fogachos 6) Insônia 7) FSH e LH alterados 8) Osteopenia Síndrome climátérica!

8 Conduta Libian 1,25 mg Alprazolam 0,5 mg Alendronato sódico 10mg

9 O ciclo menstrual normal Menstruação: É um sangramento genital de origem intra-uterina, periódico e temporário na mulher, que se manifesta a cada mês, que se inicia com a menarca e termina com a menopausa. A duração do fluxo menstrual é de 21 a 35 dias, com média de 28 dias. A sua duração é de 2 a 6 dias, com uma perda sanguinea de 20 a 60 mL. Fases do ciclo ovarianoFases do ciclo uterino Folicular e lúteaProliferativa, secretora e menstrual Segundo o tratado de ginecologia (Berek & Novac,2008)

10 Estrógeno e progesterona GNRH FSH e LH

11 Primeiro dia do ciclo Fase folicular Fase lúteaMenstruação

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14 CLIMATÉRIO É o período fisiológico que se inicia desde os primeiros indícios de falha ovariana, mesmo que os ciclos continuem regulares ou até ovulatórios, e termina na senectude (senilidade). Esta, por definição, se inicia aos 65 anos de idade.

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16 Perimenopausa: é o período que compreende os anos que precedem a menopausa, já na presença de distúrbios da duração do ciclo menstrual e os doze meses que se seguem após o término das menstruações. Menopausa: é definida como a última menstruação devido à falência ovariana (após 1 ano do seu término)

17 Idade média: 51 anos Precoce: antes dos 40 anos Tardia: após os 55 anos Como identificar a falência ovariana precoce? É diagnosticada laboratorialmente pelo achado de 2 dosagens de FSH, espaçadas por 30 dias, com valores superiores a 40mUI/ml SOGIMIG, 4ª ed, 2007

18 Pós-menopausa: é o período que se inicia com a menopausa e se estende até o final da vida. incidência de osteoporose e DCV

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22 PERIMENOPAUSA Início entre os 39 e 51 anos (95%) Término com a instalação da menopausa (cerca de 2 a 8 anos depois, média de 5 anos) Sintomas discretos. O mais importante: irregularidade menstrual (50%) Principal DD: CA de endométrio (10%) Principal achado desta fase: tecido proliferativo – ciclos anovulatórios CA de endométrio: deve ser excluído através da análise histopatológica. Exame de eleição: HISTEROSCOPIA COM BIÓPSIA Após exclusão, tratar o sangramento: TERAPIA HORMONAL

23 MENOPAUSA Sinaliza apenas o fim da função ovulatória (reprodutiva) Principal estrogênio produzido: estrona Alterações no estrogênio maior parte da morbidade Androgênios: principais hormônios produzidos pelos ovários (androstenediona e testosterona)

24 Progesterona: não há produção favorece hiperplasia endometrial e CA de endométrio. Mamas? Gonadotrofinas se elevam feedback suavizado FSH vezes maiores LH 3 vezes (meia vida mais curta) Pico: 1 a 3 anos após último período menstrual AUSÊNCIA DE MENSTRUAÇÃO + NÍVEIS ELEVADOS DE FSH E LH É DIAGNÓSTICO DE FALÊNCIA OVARIANA

25 Término das menstruações 51 anos (média) Diagnóstico retrospectivo Confirmação precoce – dosagens hormonais Definição clínico-laboratorial Rubores ou fogachos e teste de supressão com progestágeno amenorréia + inibina e, principalmente, FSH (maior UI/L)

26 PÓS-MENOPAUSA Ovário: produção hormonal discreta (androstenediona e testosterona) Não há produção de estrogênio e progesterona – gonadotrofinas elevados inicialmente Clínica decorrente da queda de estrogênio: - Amenorréia prolongada - Alterações vasomotoras ALTERAÇÕES PRECOCES

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28 ALTERAÇÕES EM LONGO PRAZO - Alterações atróficas espessura do epitélio vaginal e estreitamento do canal vaginal secreções vaginais tecido subepitelial conectivo pH vaginal ( 5) Perda do enrugamento vaginal Perda da elasticidade

29 Sintomas vaginais ressecamento, dispaurenia e infecções urinárias e vaginais recorrentes Estruturas do trato urinário são afetadas Atrofia vaginal: da libido e ausência de lubrificação adequada

30 SNC - Dificuldade de concentração - Diminuição da cognição - Perda de memória recente DCV - Principal causa de morte - Aterosclerose X Estrogênio

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32 Osteoporose - Doença óssea mais prevalente no idoso - Multifatorial - Pico de massa óssea: 30 anos - Menacme: equilíbrio entre formação e destruição - Após a menopausa: aumento da taxa de perda óssea - Fraturas: 50% das mulheres na pós-menopausa

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37 Diagnóstico Clínico: fratura atraumática ou trauma menor Densitometria óssea - Coluna lombar L2-L4 e trocanter femoral DENSITOMETRIA ÓSSEA Escore T > -1 NORMAL Escore T entre -1 e -2,5 OSTEOPENIA Escore T < -2,5 OSTEOPOROSE

38 Marcadores de formação óssea: - Fosfatase alcalina total e fração óssea (atividade dos osteoblastos) - Osteocalcina (produção pelos osteoblastos) - Peptídeo pró-colágeno tipo I - N-telopeptídeo sérico e urinário

39 Marcadores da reabsorção óssea: - Hidroxiprolina urinária de 24 horas - Relação de HPR/creatinina urinária de jejum - Calciúria - Relação Ca/creatinina urinária de jejum - Fosfatase ácida tártaro-resistente - Piridolina e deoxipiridolina

40 Propedêutica do climatério Intensificar as precauções em relação ao sedentarismo, controle da PA e glicemia, tratamento da DLP, tireoidopatias, interrupção do tabagismo, tratamento da obesidade e investigar história familiar de doenças crônicas e neoplasias Prevenção do CA de colo uterino e mama, além da avaliação endometrial

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42 Terapia do Climatério Indicações - Alterações vasomotoras: FOGACHOS TRH: resolução dos sintomas em alguns dias Utilizar pelo menor tempo possível (menos de 5 anos) e suspensão gradual Clonidina Antidepressivos (venlafaxina e paroxetina) Gabapentina Velaraprida Fitoestrógenos derivados da soja (não comprovado)

43 Alterações atróficas: alívio dos sintomas TRH: melhora em cerca de 1 mês Recuperação total do epitélio: 6 meses a 1 ano Acompanhamento psicológico Melhora dos sintomas urinários Diminuição brusca da libido (androgênio) *Tibolona

44 Alterações de humor - A melhora dos sintomas vasomotores com a TRE influencia diretamente na melhora das alterações do humor - A TRH não deve ser prescrita com objetivo de tratar distúrbios depressivos

45 Osteoporose - Profilaxia primária - Prevenção de fraturas Adaptação da residência Melhora da visão Atividade física, dieta Interrupção do tabagismo e drogas Tratamento medicamentoso TRH

46 Efeitos Adversos e Contra-Indicações Hiperplasia endometrial Câncer de endométrio Reposição sem progestágeno: risco 4 a 7 vezes maior Seguimento endometrial anual: biópsia ou US TV Espessura menor que 5mm afasta

47 TRE Relação com o CA de mama não é tão clara Estudos controversos Atualmente: TRE não altera de forma significativa a incidência História familiar e pessoal não é contra-indicação absoluta Casos individualizados Associação com progestágeno não oferece benefício

48 Doença da vesícula biliar ( 2 vezes) DCV - Primeiros estudos: 50% no risco - Estudos experimentais (WHI): aumento Contra-indicado em hepatopatas Uso intermitente: hemorragia cíclica Dor mamária e alteração fibrocística da mama Retenção hídrica e ganho ponderal

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50 Controvérsias HERS (Heart Estrogen/Progestin Replacement study) N= Seguimento: 4,1 anos Idade média 67 anos com DCV Objetivo: verificar a proteção e diminuição do risco de infarto em usuários de TRH Dois grupos: 1- 0,625 mg/dia de estrogênio e 2,5mg/dia de acetato de medroxiprogesterona 2- Placebo

51 O HERS demonstrou: - THR não é fator protetor para DCV - Ocorreram 172 eventos fatais no grupo tratado e 176 no grupo placebo Conclusão após o estudo: Não inicie a reposição, mas também não interrompa a já iniciada

52 Críticas ao HERS: - As pacientes do estudo já apresentavam DCV: confusão de resultados - A progesterona pode diminuir os efeitos benéficos dos estrógenos: confusão sobre o responsável pelos efeitos CV adversos - Não avaliou outras variáveis: Ca de mama e AVE

53 WHI (Womens Health Initiative) N= pós-menopáusicas Objetivo: avaliar, em estudo duplo cego comparativo controlado com placebo, os efeitos da TRH sobre o risco de infarto do miocárdio e de Ca de mama de forma prospectiva e aleatorizada Secundários: AVE, EP, Ca colo-retal e fratura de bacia

54 As pacientes foram divididas em 2 grupos: 1- Pacientes histerectomizadas N= Controle = (0,625mg/dia de ECE) Placebo = Resultados: de AVE de 39% no controle e de 23% nos casos de Ca de mama no controle (p=0.6). Foram 26 casos em contra 33 em no placebo na incidência de fraturas Não houve diferença na incidência de Ca colorretal e DCV

55 2- Pacientes não histerectomizadas N= Idade média 63 anos TRH combinada = Placebo = * Teve acompanhamento interrompido após 5,2 anos de seguimento médio (previsto 8,5 anos) pela incidência de Ca invasivo de mama ter ultrapassado os limites pré-estabelecidos

56 Resultados

57 Críticas ao WHI - Idade avançada das pacientes, muitas com 20 anos ou mais de menopausa (fatores de aterosclerose já associados) - Os hormônios utilizados foram os mesmos para todas as pacientes bem como as dosagens - Atualmente: dosagens menores com 0,3mg de estrogênios conjugados ou 1mg de estrogênio natural (estradiol) e progesteronas com menos efeitos colaterais

58 - No grupo de histerectomizadas (reposição só com estrógenos) não houve aumento dos índices de Ca de mama - Idade média 63 anos, IMC médio 28,5 (quase obesas), 1/3 hipertensas e metade fumantes grupo doente, não sendo característico das mulheres que iniciam TRH no período próximo ao de sua instalação

59 FEBRASGO recomenda: Não devem ser interrompidos os tratamentos já iniciados; Pacientes com a formulação do estudo devem conversar com seus médicos; As pacientes com risco familiar de Ca de mama, têm que ser investigadas individualmente para estabelecer risco e benefícios

60 Referências Clinicians Guide To Prevention And treatment Of Osteoporosis, 2008 Ministério da Saúde – Climatério Tratados de Ginecologia: - 3ª ed – Halbe - 13ª ed – Novak - Febrasgo, Rotinas em ginecologia – Fernando Freitas, 5ª ed., 2006 Consenso sobre TH na menopausa – Sobrac, 2004 Speroff, Leon in Endocrinologia ginecológica clínica e infertilidade

61 Sobre a menstruação...


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