Internos: Ludmila Chaves Izzo Araújo

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1 Internos: Ludmila Chaves Izzo Araújo
Disciplina de Ginecologia Climatério Internos: Ludmila Chaves Izzo Araújo

2 Caso clínico QP: Cansaço há dois meses
Paciente MSS, 46 anos, natural e procedente de Salvador, farmacêutica bioquímica. QP: Cansaço há dois meses

3 Caso clínico HMA: Paciente relata que, há dois meses, vem cursando com fadiga, indisposição e irritabilidade associado a insônia. Queixa-se também de “ondas de calor” que são frequentes durante a noite e que a paciente associa a insônia e a irritabilidade. Refere diminuição da libido que atribui à ganho ponderal. Quando questionada a respeito do ciclo menstrual, refere que há dois meses chegou a apresentar sangramento vaginal abundante por 15 dias que cessou espontaneamente. Não voltou a menstruar.

4 Caso clínico IS: Sente muita angústia. Tem palpitações frequentes.
AG e AO: Menarca aos 13 anos, coitarca aos 18 anos. Ciclos menstruais regulares, de 28 dias, durando 5 dias. Paciente G3P3A0, três partos cesáreos, RN< 4 kg. Refere passado de pré-eclampsia no primeiro parto. Puerpério sem intercorrências. AP: É portadora de hipoteireoidismo tratado e controlado com levotiroxina’. Relata “problemas na vesícula”. AF: Avós diabéticos, mãe hipertensa e portadora de osteoporose.

5 Caso clínico Exame físico:
Paciente BEG, LOTE, afebril, hidratada, mucosas normocrômicas, PR: 100 bpm, TA: 130x90 mmHg. Tireóide aumentada de volume, de consistência fibro-elástica, sem nódulos. ACV: bulhas rítmicas, hiperfonéticas, em dois tempos, sem sopros. Restante do exame segmentar sem alterações.

6 Caso clínico Solicitados exames: LH 12.4 FSH 42.8 Estradiol <20
Colesterol total 235 mg/dL Densitometria óssea: Coluna: OSTEOPENIA – 1.380 Delta: 1.5% Fêmur colo: – VR: 0.690

7 Lista de problemas e SD Síndrome climátérica! 1) Alterações de humor
2) Queda da libido 3) Irregularidade menstrual 4) Ganho de peso 5) Fogachos 6) Insônia 7) FSH e LH alterados 8) Osteopenia Síndrome climátérica!

8 Conduta Libian 1,25 mg Alprazolam 0,5 mg Alendronato sódico 10mg

9 O ciclo menstrual normal
Menstruação: É um sangramento genital de origem intra-uterina, periódico e temporário na mulher, que se manifesta a cada mês, que se inicia com a menarca e termina com a menopausa. A duração do fluxo menstrual é de 21 a 35 dias, com média de 28 dias. A sua duração é de 2 a 6 dias, com uma perda sanguinea de 20 a 60 mL. Fases do ciclo ovariano Fases do ciclo uterino Folicular e lútea Proliferativa, secretora e menstrual Segundo o tratado de ginecologia (Berek & Novac ,2008)

10 GNRH FSH e LH Estrógeno e progesterona

11 Fase folicular Primeiro dia do ciclo Menstruação Fase lútea

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14 CLIMATÉRIO É o período fisiológico que se inicia desde os primeiros indícios de falha ovariana, mesmo que os ciclos continuem regulares ou até ovulatórios, e termina na senectude (senilidade). Esta, por definição, se inicia aos 65 anos de idade.

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16 Perimenopausa: é o período que compreende os anos que precedem a menopausa, já na presença de distúrbios da duração do ciclo menstrual e os doze meses que se seguem após o término das menstruações. Menopausa: é definida como a última menstruação devido à falência ovariana (após 1 ano do seu término)

17 Precoce: antes dos 40 anos Tardia: após os 55 anos
Idade média: 51 anos Precoce: antes dos 40 anos Tardia: após os 55 anos Como identificar a falência ovariana precoce? É diagnosticada laboratorialmente pelo achado de 2 dosagens de FSH, espaçadas por 30 dias, com valores superiores a 40mUI/ml SOGIMIG, 4ª ed, 2007

18 Pós-menopausa: é o período que se inicia com a menopausa e se estende até o final da vida.
incidência de osteoporose e DCV

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22 PERIMENOPAUSA Início entre os 39 e 51 anos (95%)
Término com a instalação da menopausa (cerca de 2 a 8 anos depois, média de 5 anos) Sintomas discretos. O mais importante: irregularidade menstrual (50%) Principal DD: CA de endométrio (10%) Principal achado desta fase: tecido proliferativo – ciclos anovulatórios CA de endométrio: deve ser excluído através da análise histopatológica. Exame de eleição: HISTEROSCOPIA COM BIÓPSIA Após exclusão, tratar o sangramento: TERAPIA HORMONAL

23 MENOPAUSA Sinaliza apenas o fim da função ovulatória (reprodutiva)
Principal estrogênio produzido: estrona Alterações no estrogênio maior parte da morbidade Androgênios: principais hormônios produzidos pelos ovários (androstenediona e testosterona)

24 Gonadotrofinas se elevam feedback suavizado FSH 10-20 vezes maiores
Progesterona: não há produção favorece hiperplasia endometrial e CA de endométrio. Mamas? Gonadotrofinas se elevam feedback suavizado FSH vezes maiores LH 3 vezes (meia vida mais curta) Pico: 1 a 3 anos após último período menstrual AUSÊNCIA DE MENSTRUAÇÃO + NÍVEIS ELEVADOS DE FSH E LH É DIAGNÓSTICO DE FALÊNCIA OVARIANA

25 inibina e, principalmente,
Término das menstruações anos (média) Diagnóstico retrospectivo Confirmação precoce – dosagens hormonais Definição clínico-laboratorial Rubores ou fogachos e teste de supressão com progestágeno amenorréia + inibina e, principalmente, FSH (maior UI/L)

26 PÓS-MENOPAUSA Ovário: produção hormonal discreta (androstenediona e testosterona) Não há produção de estrogênio e progesterona – gonadotrofinas elevados inicialmente Clínica decorrente da queda de estrogênio: Amenorréia prolongada Alterações vasomotoras ALTERAÇÕES PRECOCES

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28 ALTERAÇÕES EM LONGO PRAZO
Alterações atróficas espessura do epitélio vaginal e estreitamento do canal vaginal secreções vaginais tecido subepitelial conectivo pH vaginal (≥ 5) Perda do enrugamento vaginal Perda da elasticidade

29 Sintomas vaginais ressecamento, dispaurenia e infecções urinárias e vaginais recorrentes
Estruturas do trato urinário são afetadas Atrofia vaginal: da libido e ausência de lubrificação adequada

30 SNC Dificuldade de concentração Diminuição da cognição Perda de memória recente DCV Principal causa de morte Aterosclerose X Estrogênio

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32 Osteoporose Doença óssea mais prevalente no idoso Multifatorial
Pico de massa óssea: 30 anos Menacme: equilíbrio entre formação e destruição Após a menopausa: aumento da taxa de perda óssea Fraturas: 50% das mulheres na pós-menopausa

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37 Escore T entre -1 e -2,5 OSTEOPENIA Escore T < -2,5 OSTEOPOROSE
Diagnóstico Clínico: fratura atraumática ou trauma menor Densitometria óssea Coluna lombar L2-L4 e trocanter femoral DENSITOMETRIA ÓSSEA Escore T > -1 NORMAL Escore T entre -1 e -2,5 OSTEOPENIA Escore T < -2,5 OSTEOPOROSE

38 Marcadores de formação óssea:
Fosfatase alcalina total e fração óssea (atividade dos osteoblastos) Osteocalcina (produção pelos osteoblastos) Peptídeo pró-colágeno tipo I N-telopeptídeo sérico e urinário

39 Marcadores da reabsorção óssea:
Hidroxiprolina urinária de 24 horas Relação de HPR/creatinina urinária de jejum Calciúria Relação Ca/creatinina urinária de jejum Fosfatase ácida tártaro-resistente Piridolina e deoxipiridolina

40 Propedêutica do climatério
Intensificar as precauções em relação ao sedentarismo, controle da PA e glicemia, tratamento da DLP, tireoidopatias, interrupção do tabagismo, tratamento da obesidade e investigar história familiar de doenças crônicas e neoplasias Prevenção do CA de colo uterino e mama, além da avaliação endometrial

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42 Terapia do Climatério Indicações Alterações vasomotoras: FOGACHOS
TRH: resolução dos sintomas em alguns dias Utilizar pelo menor tempo possível (menos de 5 anos) e suspensão gradual Clonidina Antidepressivos (venlafaxina e paroxetina) Gabapentina Velaraprida Fitoestrógenos derivados da soja (não comprovado)

43 Alterações atróficas: alívio dos sintomas
TRH: melhora em cerca de 1 mês Recuperação total do epitélio: 6 meses a 1 ano Acompanhamento psicológico Melhora dos sintomas urinários Diminuição brusca da libido (androgênio) *Tibolona

44 Alterações de humor A melhora dos sintomas vasomotores com a TRE influencia diretamente na melhora das alterações do humor - A TRH não deve ser prescrita com objetivo de tratar distúrbios depressivos

45 Osteoporose Profilaxia primária Prevenção de fraturas
Adaptação da residência Melhora da visão Atividade física, dieta Interrupção do tabagismo e drogas Tratamento medicamentoso TRH

46 Efeitos Adversos e Contra-Indicações
Hiperplasia endometrial Câncer de endométrio Reposição sem progestágeno: risco 4 a 7 vezes maior Seguimento endometrial anual: biópsia ou US TV Espessura menor que 5mm afasta

47 TRE Relação com o CA de mama não é tão clara Estudos controversos Atualmente: TRE não altera de forma significativa a incidência História familiar e pessoal não é contra-indicação absoluta Casos individualizados Associação com progestágeno não oferece benefício

48 Primeiros estudos: 50% no risco Estudos experimentais (WHI): aumento
Doença da vesícula biliar ( 2 vezes) DCV Primeiros estudos: 50% no risco Estudos experimentais (WHI): aumento Contra-indicado em hepatopatas Uso intermitente: hemorragia cíclica Dor mamária e alteração fibrocística da mama Retenção hídrica e ganho ponderal

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50 Controvérsias N= 2.763 Seguimento: 4,1 anos
HERS (Heart Estrogen/Progestin Replacement study) N= Seguimento: 4,1 anos Idade média 67 anos com DCV Objetivo: verificar a proteção e diminuição do risco de infarto em usuários de TRH Dois grupos: 1- 0,625 mg/dia de estrogênio e 2,5mg/dia de acetato de medroxiprogesterona 2- Placebo

51 O HERS demonstrou: THR não é fator protetor para DCV Ocorreram 172 eventos fatais no grupo tratado e 176 no grupo placebo Conclusão após o estudo: “Não inicie a reposição, mas também não interrompa a já iniciada”

52 Críticas ao HERS: - As pacientes do estudo já apresentavam DCV: confusão de resultados A progesterona pode diminuir os efeitos benéficos dos estrógenos: confusão sobre o responsável pelos efeitos CV adversos Não avaliou outras variáveis: Ca de mama e AVE

53 WHI (Women’s Health Initiative)
N= pós-menopáusicas Objetivo: avaliar, em estudo duplo cego comparativo controlado com placebo, os efeitos da TRH sobre o risco de infarto do miocárdio e de Ca de mama de forma prospectiva e aleatorizada Secundários: AVE, EP, Ca colo-retal e fratura de bacia

54 As pacientes foram divididas em 2 grupos:
1- Pacientes histerectomizadas N= Controle = (0,625mg/dia de ECE) Placebo = 5.429 Resultados: de AVE de 39% no controle e de 23% nos casos de Ca de mama no controle (p=0.6). Foram 26 casos em contra 33 em no placebo na incidência de fraturas Não houve diferença na incidência de Ca colorretal e DCV

55 2- Pacientes não histerectomizadas N= 16
2- Pacientes não histerectomizadas N= Idade média 63 anos TRH combinada = Placebo = * Teve acompanhamento interrompido após 5,2 anos de seguimento médio (previsto 8,5 anos) pela incidência de Ca invasivo de mama ter ultrapassado os limites pré-estabelecidos

56 Resultados

57 Críticas ao WHI Idade avançada das pacientes, muitas com 20 anos ou mais de menopausa (fatores de aterosclerose já associados) Os hormônios utilizados foram os mesmos para todas as pacientes bem como as dosagens Atualmente: dosagens menores com 0,3mg de estrogênios conjugados ou 1mg de estrogênio natural (estradiol) e progesteronas com menos efeitos colaterais

58 No grupo de histerectomizadas (reposição só com estrógenos) não houve aumento dos índices de Ca de mama Idade média 63 anos, IMC médio 28,5 (quase obesas), 1/3 hipertensas e metade fumantes grupo doente, não sendo característico das mulheres que iniciam TRH no período próximo ao de sua instalação

59 FEBRASGO recomenda: Não devem ser interrompidos os tratamentos já iniciados; Pacientes com a formulação do estudo devem conversar com seus médicos; As pacientes com risco familiar de Ca de mama, têm que ser investigadas individualmente para estabelecer risco e benefícios

60 Referências Clinician’s Guide To Prevention And treatment Of Osteoporosis, 2008 Ministério da Saúde – Climatério Tratados de Ginecologia: 3ª ed – Halbe 13ª ed – Novak Febrasgo, 2000. Rotinas em ginecologia – Fernando Freitas, 5ª ed., 2006 Consenso sobre TH na menopausa – Sobrac, 2004 Speroff, Leon in Endocrinologia ginecológica clínica e infertilidade

61 Sobre a menstruação...