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REGULAMENTAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE. SUS - um sistema em construção Normas Operacionais Básicas/1991, 1993, 1996 Norma Operacional de Assistência.

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1 REGULAMENTAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

2 SUS - um sistema em construção Normas Operacionais Básicas/1991, 1993, 1996 Norma Operacional de Assistência à Saúde/2001 Pacto pela Saúde/2006 Descentralização Regionalização Eficiência e Qualidade Decreto 7508/2011 Regulamentação Lei 8080/90

3 NORMAS OPERACIONAIS BÁSICAS uma invenção brasileira! INSTRUMENTOS DE REGULAÇÃO DO PROCESSO DE DESCENTRALIZAÇÃO NORMATIZAM A TRANSFERÊNCIA DE SERVIÇOS, RESPONSABILIDADES, PODER E RECURSOS DA UNIÃO PARA ESTADOS E MUNICÍPIOS TEM CARÁTER TRANSITÓRIO DIFERENÇAS NO CONTEXTO DE ELABORAÇÃO

4 NOB SUS Nº 01/1991: resolução do INAMPS CF/88 Lei /90 Recursos do orçamento da Seguridade Social, da União, dos Estados, do DF e dos Municípios, além de outras fontes Necessidade de assegurar o acesso universal, igualit á rio e progressivo da à s a ç ões de sa ú de, atrav é s da ado ç ão de uma nova pol í tica de financiamento do SUS BAIXA COBERTURA ASSISTENCIAL, PRINCIPALMENTE DOS MAIS POBRES DESEQUILÍBRIO NA OFERTA Necessidade de redistribuição das responsabilidades BUSCA DE REFORÇO DO PODER MUNICIPAL CONASS e CONASEMS CONTEXTO: REDE HOSPITALAR CONCENTRADA GOVERNO COLLOR REFORMAS ORIENTADAS P/ MERCADO REDUÇÃO DO ESTADO CRISE ECONÔMICA 1990: HIPERINFLAÇÃO IMPLANTAÇÃO DO PACS (FUNASA)

5 NOB SUS Nº 01/1991 INTRODUZIU: INSTRUMENTOS DE GESTÃO (requisitos de Habilitação): Conselhos de Saúde Fundos Estaduais e Municipais Plano Municipal de Saúde Plano Plurianual Contrapartida financeira Transferência de recursos via CONVÊNIO com Estados e Municípios (caso PACS) CONSOLIDOU: sistema de pagamento por produção de serviços MANTEVE: a estrutura de compra de serviços privados de saúde do INAMPS (gestores estaduais e municipais.) Tabelas SIA e SIH/ SUS / Produção médico- assistencial FORTALECEU: modelo de atenção médico hospitalar DESCENTRALIZAÇÃO CENTRALIZADORA

6 NOB SUS Nº 01/1993 Impeachment Collor RECOMPOSIÇÃO DE FORÇAS POLÍTICAS 1992 / IX CNS A Municipalização é o Caminho CONTEXTO: GOVERNO ITAMAR FRANCO FORTALECIMENTO CONASS e CONASEMS 1994: IMPLANTAÇÃO DO PSF Descentralização das Ações e Serviços de Saúde A OUSADIA DE CUMPRIR E FAZER CUMPRIR A LEI EXPERIÊNCIAS BEM SUCEDIDAS DE ORGANIZAÇÃO DE GESTÕES MUNICIPAIS 1993: CRISE – MIN. PREV. SUSPENDE REPASSE $$ P/ SAÚDE EXTINSÃO DO INAMPS PEC 169 Vinculação de receitas COMPROMISSO COM A DÍVIDA EXTERNA FMI BIRD

7 NOB SUS Nº 01/1993 desencadeia processo de municipalização da gestão com habilitação dos municípios nas condições de gestão GESTÃO MUNICIPAL: INCIPIENTE PARCIAL SEMIPLENA 1994 a 1996: 63% munic. habilitados 3% semiplena MUNICÍPIOS: ADEREM VOLUNTARIAMENTE CUMPREM REQUISITOS ASSUMEM RESPONSABILIDADES PROGRESSIVAS Conselhos e Fundos obrigatórios Programação, controle e avaliação Ações básicas de saúde. Gerência das unidades ambulatoriais públicas do município Gerência de toda a rede pública do município. GESTÃO ESTADUAL PARCIAL : Programação integrada c/ municípios SEMI-PLENA: Responsabilidade completa pela gestão de serviços de saúde do estado

8 NOB SUS Nº 01/1993 São constituídas as Comissões Intergestores Bipartites - CIBs ( de âmbito estadual) e Tripartite – CIT (nacional), como importantes espaços de negociação, pactuação, articulação, integração, entre gestores Institui o TETO FINANCEIRO DA ASSISTÊNCIA (TFA) Cria transferência regular e automática (FUNDO A FUNDO) do teto global da assistência para municípios em gestão semiplena Mantém PAGAMENTO POR PRODUÇÃO (tabela SIA- SIH/SUS ) Introduz o princípio da limitação de gastos com internações hospitalares a um teto previamente definido – série histórica do valor da AIH NÃO AVANÇA NA DISCUSSÃO DE MODELO DE ATENÇÃO FRAGIL DEFINIÇÃO DO PAPEL DOS ESTADOS

9 NOB SUS Nº 01/1996 GOVERNO FHC 10ª CNS: SUS: Construindo um Novo Modelo de Atenção à Saúde para a Qualidade de Vida. CONTEXTO: CONTRADIÇÃO MODELO DE ATENÇÃO X MODELO FINANCIAMENTO AMPLIAÇÃO COBERTURA PACS / PSF MINISTRO ADIB JATENE CPMF MUNICIPALIZAÇÃO FORTALECIDA GESTORES MUNICIPAIS COM IMPORTANTE PROTAGONISMO

10 NOB SUS Nº 01/1996 Cria novas modalidades de gestão para estados e municípios MUNICÍPIOS GESTÃO PLENA DA ATENÇÃO BÁSICA responde pelas ações básicas de saúde GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL responde por todas as ações e serviços de saúde do município ESTADOS GESTÃO AVANÇADA GESTÃO PLENA –% municípios habilitados –% recursos do TFA transferido p/municípios de forma regular e automática

11 NOB SUS Nº 01/1996Gestão plena com responsabilidade pela saúde do cidadão Responsabilização dos municípios pela saúde integral da sua população O estado deve ser o promotor da harmonização, da integração e da modernização dos sistemas municipais, compondo, assim, o SUSEstadual. O poder público estadual tem, então, como uma de suas responsabilidades nucleares, mediar a relação entre os sistemas municipais; o federal de mediar entre os sistemas estaduais Gestão estadual enfraquecida / pêndulo da municipalização Definição clara dos papéis das instâncias de governo DIREÇÃO ÚNICA

12 ...um modelo de atenção centrado na qualidade de vida das pessoas e do seu meio ambiente, bem como na relação da equipe de saúde com a comunidade, especialmente, com os seus núcleos sociais primários – as famílias. Essa prática, inclusive, favorece e impulsiona as mudanças globais, intersetoriais. Amplia o conceito de saúde Aponta mudanças no modelo de atenção (FINANCIAMENTO INDUTOR) NOB SUS Nº 01/1996 Gestão plena com responsabilidade pela saúde do cidadão

13 NOB SUS Nº 01/1996 Introduz inovações na gestão dos sistema: PROGRAMAÇÃO PACTUADA INTEGRADA (PPI) Envolve as atividades de assistência ambulatorial e hospitalar, de vigilância sanitária e de epidemiologia e controle de doenças. Traduz as responsabilidades de cada município com a garantia de acesso da população aos serviços de saúde, quer pela oferta existente no próprio município, quer pelo encaminhamento a outros municípios. Instrumento central de definição de critérios de alocação de recursos entre os municípios e de reorganização do modelo de atenção e da gestão

14 NOB SUS Nº 01/1996 FINANCIAMENTO Teto Financeiro Global (TFG) para cada estado e cada município, é definido com base na PPI. O TF do estado contém os tetos de todos os municípios, habilitados ou não a qualquer uma das condições de gestão. Redefine mecanismos e fluxos de financiamento reduzindo progressiva e continuamente a remuneração por produção de serviços e ampliando as transferências de caráter global, FUNDO A FUNDO, com base em programações ascendentes, pactuadas e integradas (PPI)

15 Os Tetos Financeiros Globais do Estado (TFGE) e do Município (TFGM) são constituídos pelos Tetos Financeiros da : – Assistência (TFA) – Vigilância Sanitária (TFVS) – Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD). Transferência regular e automaticamente, do Fundo Nacional aos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde, de acordo com as condições de gestão. O TF do municípios corresponde ao financiamento do conjunto das ações assistenciais assumidas pela SMS. – Destina-se ao custeio dos serviços localizados no território do município NOB SUS Nº 01/1996 FINANCIAMENTO

16 COMPONENTE FIXO: Consiste em um montante de recursos financeiros destinado ao custeio de procedimentos e ações de assistência básica, de responsabilidade tipicamente municipal. Definido pela multiplicação de um valor per capita nacional pela população de cada município COMPONENTE VARIÁVEL: Incentivo aos Programas de Saúde da Família (PSF) e de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) – Acréscimo percentual ao montante do PAB (cobertura populacional). PISO DE ATENÇÃO BÁSICA – PAB (componente do TFA) Transferência Regular e Automática Fundo a Fundo NOB SUS Nº 01/1996 FINANCIAMENTO

17 CategoriaNOB SUS /91NOB SUS /93NOB SUS /96 GESTÃO habilitado para convênio Gestão incipiente, parcial e semi-plena Gestão Plena da AB, Plena do Sistema Municipal, Gestão Avançada e Plena do Sistema Estadual HABILITAÇÃO Fundos; Conselho PPA; contrapartida municipalização de unidades; programação, controle e avaliação municipalização de unidades programação, controle e avaliação Programação Integrada e garantia da referência; serviços que devem compor a rede básica ORGANIZAÇÃO144 municípios5.174 municípios/2 estados FORMAÇÃO DE SISTEMAS ausente Articulação\mobiliza ção municipal Elaboração da PPI sob coordenação estadual MODELO ASSISTENCIAL ausente PACS e PSF TRANSFERÊNCIASResíduos Teto financeiro da Assistência PAB + Teto Financeiro de Assistência + Vigilância Sanitária + Epidemiologia e Controle de Doenças + Assist. Farmacêutica COMPARATIVO DAS NOBs

18 NORMA OPERACIONAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – NOAS/2001 Protagonismo municipal CONTEXTO: Ampliação da cobertura do PSF BAIXA RESOLUTIVIDADE Permanece falta de clareza quanto ao papel da gestão estadual Grande quantidade de municípios de pequeno porte – perda de escala Sistema não integra os municípios Atomização dos sistemas municipais AUSÊNCIA DE SISTEMA DE REFERÊNCIA 2000: 11ª CNS Efetivando o SUS: Acesso, Qualidade e Humanização na Atenção à Saúde com Controle Social.

19 Norma Operacional da Assistência à Saúde NOAS – SUS REGIONALIZAÇÃO COM QUALIDADE E EQUIDADE NO ACESSO

20 A REGIONALIZAÇÃO COMO ESTRATÉGIA NOAS: intenso processo de construção conjunta, no âmbito da CIT, para enfrentamento dos desafios detectados PUBLICAÇÃO NOAS-SUS 01/2001 (Portaria GM 95 de 26/01/2001). PUBLICAÇÃO NOAS 01/2002 (Portaria GM 373 de Fevereiro de 2002) – DIFERENÇA FUNDAMENTAL – DEFINIÇÃO COMANDO ÚNICO

21 POR QUE REGIONALIZAR?

22 NOAS SUS Objetivo Geral Promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações de saúde em todos os níveis de atenção Fundamentos da Regionalização – Integração entre sistemas municipais – Papel coordenador e mediador do gestor estadual

23 Três grupos de estratégias articuladas I – Regionalização e Organização da Assistência II – Fortalecimento da Capacidade de Gestão do SUS III – Revisão de Critérios de Habilitação de Municípios e Estados

24 REGIONALIZAÇÃO E ORGANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA 1.Elaboração do Plano Diretor de Regionalização - organização do território estadual em regiões de saúde 2.Ampliação da Atenção Básica 3.Qualificação das Microrregiões na Assistência à Saúde 4.Organização da Média Complexidade 5.Política para a Alta Complexidade 6.PDI - Plano Diretor de Investimentos (prioridades assistenciais) 7.PPI - Pactuação e alocação dos recursos - organização de fluxos de referência e garantia do acesso da população aos serviços 8.Estruturação de redes de referência especializadas

25 AMPLIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA controle de tuberculose eliminação da hanseníase controle da diabetes mellitus saúde da criança saúde da mulher saúde bucal Pacto da AB (indicadores) Os resultados da AB devem ser avaliados pelos gestores

26 NOAS HABILITAÇÃO DOS MUNICÍPIOS E ESTADOS ESTADOS Gestão Avançada do Sistema Estadual Gestão Plena do Sistema Estadual MUNICÍPIOS Gestão Plena da AB Ampliada Gestão Plena do Sistema Municipal

27 NOAS Regionalização. Divisão do estado nos seguintes ESPAÇOS: Macrorregião – algum nível de alta complexidade (cirurgia cardíaca, etc ) Região de Saúde - completar a média complexidade Microrregião – ampliar a média complexidade (internação em especialidades cirúrgicas, etc) Módulo Assistencial – primeiro nível da média complexidade (internação nas especialidades básicas, exames laboratoriais de patologia clinica, Rx simples, etc) Municípios – AB ampliada AJUSTE DE ESCALA COORDENAÇÃO

28 NOAS Proposta de Regionalização. Módulo Assistencial Um conjunto de municípios com AB ampliada Um município pólo é a sede do módulo: garante a oferta de serviços, ao menos do primeiro nível da média complexidade (internação hospitalar, ultrassom, RX, fisioterapia, endodontia,PA 24 hs., etc) Garantia de acesso da população, o mais próximo possível de seu município, a um conjunto de ações de média complexidade do primeiro nível de referência

29 MÓDULO ASSISTENCIAL

30 NOAS Proposta de Regionalização. Microrregiões Um conjunto de módulos assistenciais com o objetivo de ampliar a escala e aumentar o nível de complexidade dos serviços (internação em especialidades cirúrgicas, ações especializadas em odontologia, hemonúcleo e/o agência transfusional, CAPS (intermediário), serviço de reabilitação física / intermediário, etc) Tem um ou mais municípios pólos microrregionais

31 MICRORREGIÕES

32 NOAS Proposta de Regionalização. Regiões Um conjunto de microrregiões com o objetivo de ampliar ainda mais a escala e aumentar o nível de complexidade dos serviços Tem um ou mais municípios pólos regionais

33 NOAS Proposta de Regionalização. Macrorregiões Um conjunto de regiões com o objetivo de ampliar ainda mais a escala e chegar a ofertar serviços de alta complexidade (Procedimentos cirúrgicos especializados, tratamento especializado em unidades de terapia intensiva, Suporte para atenção ao paciente grave (UTI), Hospitais habilitados como referência para U/E, Terapia Renal Substitutiva, Transplantes, Neurocirurgia, Cirurgia Cardíaca) Tem um ou mais municípios pólos macrorregionais

34 MACRORREGIÕES e REGIÕES

35 NOAS Proposta de Regionalização. Regulação Objetivo Ordenar, orientar e definir o acesso da atenção à saúde fazendo-o de forma ágil, qualificada e integrada com base no interesse social e coletivo Instrumentos Centrais de Regulação – de Marcação de Consultas e Exames – de Internação – Comissão Autorizadora de Procedimentos Eletivos Protocolos Clínicos Protocolos Operacionais Mecanismos de Acompanhamento da PPI

36 OBJETIVOS Superar limitações estruturais Promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção REGIONALIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE Racionalizar ofertas Potencializar ganhos Maximizar uso de recursos

37 A ameaça da ocorrência de gastos exagerados, em decorrência de um processo de incorporação tecnológica acrítico e desregulado, é um risco que pode ser minimizado pela radicalização na reorganização do SUS: um Sistema regido pelo interesse público e balizado, por um lado, pela exigência da universalização e integralidade com eqüidade e, por outro, pela própria limitação de recursos, que deve ser programaticamente respeitada. (CONASS)


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