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TRANSTORNOS ALIMENTARES DA ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA.

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Apresentação em tema: "TRANSTORNOS ALIMENTARES DA ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA."— Transcrição da apresentação:

1 TRANSTORNOS ALIMENTARES DA ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA

2 Transtornos Alimentares O grau e os tipos de comprometimento do padrão alimentar normal variam muito. Alguns comportamentos inadequados, como exclusão de determinados tipos de alimentos ou de refeic ̧ ões ao longo do dia e realizac ̧ ão de dietas não balanceadas, podem aparecer isoladamente ou fazendo parte de um transtorno psiquiátrico. Os distúrbios alimentares tornaram-se, nos últimos 15 anos, alvo de intensas pesquisas dado o grande aumento de sua incide ̂ ncia na populac ̧ ão jovem, e de mulheres que se preocupam excessivamente com o corpo e a magreza.

3 Transtornos Alimentares Os transtornos alimentares (TA) são acompanhados de várias complicac ̧ ões clínicas relacionadas ao comprometimento do es tado nutricional e às práticas compensatórias inadequadas para o controle do peso (vo ̂ mitos, uso de diuréticos, enemas e laxativos). Muitas destas complicac ̧ ões surgem em decorre ̂ ncia do atraso do diagnóstico e do início do tratamento, pois, muitos pacientes escondem os sintomas e/ou recusam o tratamento. A morbidade e mortalidade associadas aos TA são expressivas. A anorexia nervosa (AN) apresenta a maior taxa de mortalidade dentre todos os distúrbios psiquiátricos, cerca de 0,56% ao ano. Este valor é cerca de 12 vezes maior que a mortalidade das mulheres jovens na populac ̧ ão em geral. As principais causas de morte são: complicac ̧ ões cardiovasculares, insuficie ̂ ncia renal e suicídio.

4 Critérios Diagnósticos O exame de um paciente com TA baseia-se na avaliac ̧ ão do estado nutricional e das complicac ̧ ões decorrentes principalmente das práticas purgativas. O exame inclui uma investigac ̧ ão detalhada das alterac ̧ ões relacionadas com a reduc ̧ ão do peso corporal, do padrão alimentar atual, da frequ ̈ e ̂ ncia e da gravidade dos métodos de purgac ̧ ão (se presentes) e da intensidade da prática de atividade física. Muita atenc ̧ ão deve ser dada a diferenciac ̧ ão com outros quadros clínicos que incluam sintomas alimentares. Assim, o diagnóstico diferencial do emagrecimento intenso que ocorre na AN inclui as doenc ̧ as inflamatórias intestinais, o diabetes mellitus, ca ̂ ncer e hipertiroidismo. É importante, naqueles pacientes que relatam episódios de compulsão alimentar (ECA), afastar alterac ̧ ões hipotala ̂ micas que podem conduzir a síndromes hiperfágicas. No caso de uma lesão hipotala ̂ mica, as alterac ̧ ões da imagem corporal e os comportamentos inadequados para controle do peso estariam ausentes.

5 Critérios Diagnósticos a) Recusa em manter o peso mínimo para a idade e a altura, por exemplo, perda de peso e manutenc ̧ ão desta em 15% ou mais do esperado, ou ause ̂ ncia de ganho de peso esperado para aquele período de crescimento, levando a um peso menor do que 85% do esperado. b) Medo intenso de ganhar peso ou tornar-se gorda, mesmo estando abaixo do peso. c) Distúrbio na maneira de vivenciar sua forma ou peso corpóreo, influe ̂ ncia indevida da forma ou peso corpóreo na autoavaliac ̧ ão, ou negac ̧ ão da seriedade do baixo peso atual. d) Nas mulheres pós-menarca, amenorréia. Especificam-se dois tipos de anorexia nervosa: – restritivo: prevalecem comportamentos voltados ao con- trole da ingestão alimentar, como refeic ̧ ões restritivas (ex.: hipocalóricas, de baixo teor lipídico, hipoprotéi- cas), diminuic ̧ ão do número de refeic ̧ ões diárias, ou jejum, que pode ser de algumas horas ou períodos mais longos. – bulímico (binge-eating / purging): prevalecem com- portamentos purgativos como vo ̂ mitos, diarréia decor- rente do abuso de laxantes; uso/abuso de inibidores do apetite e laxantes, prática de exercício excessivo volta- do à perda de peso, além dos comportamentos restriti- vos que também podem estar presentes.

6 Bulimia e Anorexia Ao contrário do que muitos pensam bulimia e anorexia são doenc ̧ as diferentes, porém ligadas à alimentac ̧ ão. A anorexia e a bulimia são complexas, cro ̂ nicas, de difícil controle, sendo necessário o acompanhamento a longo prazo pois as recaídas são frequ ̈ entes. O diagnóstico e tratamento precocepodemfazeradiferenc ̧ a entre o fracasso e o sucesso terape ̂ utico. Os dois casos podem acarretar a morte por desnutric ̧ ão, isto é, care ̂ ncia de alimentos necessários para a saúde do indivíduo. A bulimia é uma doenc ̧ a caracterizada pela voracidade incontrolável, durante a qual o indivíduo come tudo o que está ao seu alcance e, logo em seguida, é acometido de um sentimento de culpa que o leva a provocar vo ̂ mitos. A anorexia, por sua vez, representa a perda total ou parcial do apetite, inapete ̂ ncia, ou seja, a pessoa não sente vontade de comer.

7 Possiveis Causas Há algumas características do ambiente familiar que se repetem nas famílias de pacientes com Transtorno Alimentar. Dentre elas as mais comuns são: sistemas homeostáticos rígidos, superprotec ̧ ão, envolvimento excessivo entre os membros e pouca motivac ̧ ão para mudanc ̧ as. Não há evide ̂ ncias de que essas características possam ser consideradas causas dos Transtornos. Alternativamente, indivíduos podem desenvolver este transtorno por outras razões independentes da organizac ̧ ão familiar, mas os sintomas apresentados podem ser usados e mantidos pela família por razões da própria família. As características biológicas, psicológicas e familiares, associadas aos fatores de risco socioculturais interagem e atuam alternada ou concomitantemente como fatores pre- disponentes, precipitantes e mantenedores da anorexia ner- vosa. Essa pluralidade de fatores etiológicos pressupõe que as abordagens terape ̂ uticas também sejam multidisciplina- res.

8 Anorexia As características essenciais da anorexia nervosa são a recusa do paciente a manter um peso corporal na faixa normal mínima associada a um temor imenso de ganhar peso. Na realidade, trata-se de uma perturbac ̧ ão significativa na percepc ̧ ão do esquema corporal, tendo uma percepc ̧ ão irreal do tamanho do corpo. - Recusa em manter o peso na proporc ̧ ão normal para a idade e estatura - Medo intenso de engordar, mesmo que com o peso abaixo do normal - Auto-avaliac ̧ ão alterada de peso e forma do corpo - Amenorréia (suspensão da menstruac ̧ ão) O termo anorexia pode não ser de todo correto, tendo em vista que não há uma verdadeira perda de apetite, mas sim, uma recusa em se alimentar. A anorexia nervosa é então um transtorno alimentar caracterizado por limitac ̧ ão da ingestão de alimentos, devido à obsessão de magreza e o medo mórbido de ganhar peso.

9 Anorexia Estimativas de morbidade e mortalidade de AN estão em torno de 4% a 8%. É caracterizada por alterac ̧ ões extremas do hábito alimentar, consideradas patológicas (anorexia nervosa, subtipo restritivo), associadas a outros comportamentos voltados para o controle do peso, como abuso de drogas laxativas e anfetaminas. O modelo etiológico atualmente aceito é multifatorial, incluindo características biológicas, psicológicas, familiares e fatores de risco socioecono ̂ micos e culturais.

10 Anorexia: Comprometimento nutricional Na anorexia nervosa os casos se apresentam com desnutric ̧ ão grave, com perda de peso superior a 15% ao esperado para peso/idade. Na adolesce ̂ ncia, dado o rápido crescimento dessa faixa etária, só o fato de não alcanc ̧ ar o peso correspondente a idade já caracteriza um sinal de alerta. Outros sinais que não acompanhados de desnutric ̧ ão devem ser observados, como por exemplo; medo primário de engordar, mesmo que com o peso inferior ao ideal para a idade e estatura e distorc ̧ ão totalmente infundada da imagem corporal; isolamento do convívio social.

11 Bulimia Nervosa Na bulimia, é comum a ingestão de alimentos hipercalóricos, em menos de duas horas, até o limite da capacidade gástrica, podendo ingerir até calorias durante um episódio. Em 30% dos casos há provocac ̧ ão de vo ̂ mitos, ou uso de laxantes, diuréticos, além de exercícios físicos exaustivos. Características da bulimia: - Episódios recorrentes de comer compulsivamente - Comportamento compensatório inadequado: vo ̂ mitos, laxantes, diuréticos, jejum, exercícios - Ocorre ̂ ncia média dos episódios de ao menos 2x/semana, por 3 meses - Auto-estima influenciada pelo peso e forma do corpo.

12 Quadro Clínico Na anorexia nervosa há uma enorme preocupac ̧ ão com o peso, forma física e principalmente com a perda de peso. Mesmo bastante emagrecidos, os pacientes costumam sentir-se gordos ou desproporcionais, o que se denomina distorc ̧ ão da imagem corporal. Manifestam grande desejo de perder peso que, contraditoriamente, pode acentuar-se à medida em que o peso diminui. A perda de peso torna-se o grande objetivo e para atingi- lo, além das alterac ̧ ões alimentares (dietas e períodos de jejum), podem praticar exercícios físicos em exagero, usar medicac ̧ ões laxativas, diuréticos e/ou inibidores de apetite. O peso dos pacientes com anorexia encontra-se diminuído 15% ou mais em relac ̧ ão ao limite inferior esperado para a idade e a altura. Outro achado importante do quadro clínico é a presenc ̧ a de amenorréia de pelo menos tre ̂ s ciclos menstruais consecutivos.

13 Quadro Clínico As características clínicas da anorexia nervosa de início na adolesce ̂ ncia são semelhantes às identificadas nos pacientes adultos; entretanto há algumas peculiaridades. Os adolescentes (pré-púberes) tendem a atingir graus de edema mais elevados, devido à diferenc ̧ a na distribuic ̧ ão de tecido adiposo, quando comparados a indivíduos mais velhos com grau semelhante de desnutric ̧ ão. Os adolescentes jovens parecem deteriorar mais rapidamente em relac ̧ ão à perda de peso; portanto, tendem a atingir os estágios mais graves da anorexia nervosa mais precocemente: por exemplo, sintomas depressivos, que nos pacientes adultos tendem a manifestar-se mais tardiamente, podem ser observados já no início do quadro nas adolescentes jovens. Também os episódios de comer compulsivo e o abuso de laxantes manifestam-se diferentemente nas adolescentes jovens, aparecendo com menor frequ ̈ e ̂ ncia do que nos pacientes adultos.

14 Tratamento indicado na anorexia e bulimia: A terape ̂ utica deve se basear no trabalho de equipe multidisciplinar com médicos, psicólogos, psiquiatras e nutricionistas. É consenso que a perda excessiva de peso superior a 40% do peso inicial, é indicativa de internac ̧ ão para alimentac ̧ ão especial. Um plano de reeducac ̧ ão alimentar é estipulado em doses gradativas com maior atenc ̧ ão à reposic ̧ ão dos oligoelementos, vitaminas e sais minerais. Já na bulimia nervosa a Terapia e o uso de antidepressivos tem mostrado sucesso. Portanto, torna-se clara a necessidade de uma equipe multidisciplinar integrada para o atendimento e apoio a esses pacientes.

15 Tratamento indicado na anorexia e bulimia: Consequ ̈ entemente, aspectos multidisciplinares do tratamento serão discutidos, enfocando-se a abordagem familiar, considerada fundamental na anorexia nervosa de início na adolesce ̂ ncia. As estratégias sugeridas para o tratamento da AN objetivam a diminuic ̧ ão da restric ̧ ão alimentar e da frequ ̈ e ̂ ncia de atividade física, facilitando o aumento do peso; a diminuic ̧ ão do distúrbio da imagem corporal; A modificac ̧ ão do sistema disfuncional de crenc ̧ as associadas à apare ̂ ncia, peso e alimentac ̧ ão e o aumento da auto-estima.

16 Abordagem do distúrbio da imagem corporal A abordagem do distúrbio de imagem corporal central para o tratamento da AN. O conceito de imagem corporal envolve tre ̂ s componentes: 1) a precisão da percepc ̧ ão do tamanho corporal; 2) o grau de ansiedade associada a apare ̂ ncia; 3) o comportamento de evitac ̧ ão de exposic ̧ ão corporal. Para diminuir a distorc ̧ ão da percepc ̧ ão corporal pode-se solicitar à paciente que desenhe como percebe seu corpo, olhando-se em um espelho. Em seguida, o terapeuta desenha a silhueta real, para que a paciente possa observar a discrepa ̂ ncia entre os desenhos. Essa medida pode reduzir a ansiedade associada à apare ̂ ncia e facilitar a exposic ̧ ão corporal, que é organizada de forma gradual, incentivando a paciente a usar roupas justas e curtas. Para maior reduc ̧ ão da ansiedade, a paciente deve também modificar seu ideal de imagem corporal, aprendendo a lidar melhor com eventuais imperfeic ̧ ões.

17 Modificac ̧ ão do sistema de crenc ̧ as Osistema de crenc ̧ as de um indivíduo exerce importante papel no desenvolvimento de seus sentimentos e comportamentos. Desta forma, as pacientes com TA apresentam crenc ̧ as distorcidas e disfuncionais acerca de peso, formato corporal, alimentac ̧ ão e valor pessoal, que são significativas para a manutenc ̧ ão dos TA. Uma das crenc ̧ as distorcidas centrais para os TA é a que equaciona valor pessoal ao peso e formato corporal, ignorando ou não valorizando outros para ̂ metros. Para pacientes com TA a magreza estaria associada à compete ̂ ncia, superioridade e sucesso, tornando-se assim intrinsecamente associada à auto- estima. O sistema distorcido de crenc ̧ as pode perpetuar-se em decorre ̂ ncia de várias tende ̂ ncias disfuncionais de raciocínio. Uma das tende ̂ ncias frequ ̈ entemente encontradas é a de atentar seletivamente para as informac ̧ ões que confirmam suas crenc ̧ as, ignorando ou distorcendo os dados que poderiam questioná-las.

18 Modificac ̧ ão do sistema de crenc ̧ as Para modificar o sistema de crenc ̧ as utiliza-se diversas técnicas. Ensinar a paciente a identificar pensamentos que possam conter alguma distorc ̧ ão. Em seguida ela é incentivada a analisar todas as evide ̂ ncias disponíveis que possam confirmar ou refutar o pensamento distorcido, tornando o mais funcional. Uma grande variedade de estratégias, como as descritas para o tratamento da imagem corporal, pode ser utilizada para facilitar a modificac ̧ ão das crenc ̧ as. Por exemplo, o desenho da imagem corporal e a exposic ̧ ão gradual do corpo permitem que a paciente modifique suas crenc ̧ as de que está gorda e de que será rejeitada em func ̧ ão disto. O processo de análise das crenc ̧ as é realizado de forma colaborativa, sendo o terapeuta inicialmente mais ativo, ajudando a paciente a treinar as habilidades necessárias e, progressivamente, incentivando a paciente a comportar-se como se fosse o próprio terapeuta.

19 Abordagem da auto-estima A abordagem da auto-estima envolve a reduc ̧ ão das altas expectativas de desempenho das pacientes com AN, desenvolvendo padrões realistas de auto-avaliac ̧ ão e incentivando-as a focalizar-se em seus sucessos e qualidades. É importante tam- bém desenvolver uma avaliac ̧ ão multifacetada de valor pessoal, fazendo sua auto-estima apoiar-se em outros atributos além da apare ̂ ncia. Pacientes com AN apresentam frequ ̈ entemente déficits de habilidades sociais, tais como: dificuldades para expressar pen- samentos e sentimentos; iniciar, manter e encerrar conversa- c ̧ ão; fazer e recusar pedidos; responder a críticas; fazer e receber elogios e defender seus direitos. O desenvolvimento des- sas habilidades favorece a modificac ̧ ão do comportamento da paciente nas relac ̧ ões interpessoais, o desenvolvimento de crenc ̧ as de auto-eficácia e o aumento da auto-estima.

20 Avaliac ̧ ão de eficácia Em pacientes com AN, os programas de terapia te ̂ m resultado na diminuic ̧ ão da restric ̧ ão alimentar com melhora das escolhas nutricionais e aumento de peso. Também tem sido relatada reduc ̧ ão de pensamentos disfuncionais acerca de peso e alimentac ̧ ão, melhora do funcionamento sexual e do humor. A manutenc ̧ ão dos resultados parece ser menor do que na BN. Para aumentar a probabilidade de manutenc ̧ ão dos resultados devem ser utilizadas técnicas para prevenc ̧ ão da recaída, que consistem em paciente e terapeuta identificarem possíveis dificuldades futuras e planejarem estratégias adequadas para lidar com elas.

21 Diminuic ̧ ão da restric ̧ ão alimentar A história de privac ̧ ão alimentar de um indivíduo pode ser significativa para o desenvolvimento de alterac ̧ ões persistentes do padrão alimentar, determinando também alterac ̧ ões de humor e cognic ̧ ão. A normalizac ̧ ão da alimentac ̧ ão inicia-se pela discussão dos fatores que favorecem a manutenc ̧ ão da restric ̧ ão dietética e por orientac ̧ ões acerca de alimentac ̧ ão e regulac ̧ ão de peso. O tratamento concentra-se no estabelecimento de horários regulares para alimentac ̧ ão e na exposic ̧ ãogradual aos alimentos e situac ̧ ões frequ ̈ entemente evitadas

22 Diminuic ̧ ão da frequ ̈ e ̂ ncia de atividade física A suspensão da rotina de exercícios físicos extenuantes é gradualmente incentivada, em func ̧ ão do papel que exerce na manutenc ̧ ão dos comportamentos disfuncionais associados à AN. Assim, a paciente é orientada a envolver-se em situac ̧ ões que possam competir com a prática de exercícios, principalmen- te as atividades que permitem o desenvolvimento de relac ̧ ões interpessoais.

23 Bulimia nervosa: Tratamento As técnicas utilizadas no tratamento da bulimia nervosa (BN) objetivam a normalizac ̧ ão do padrão alimentar e o desenvolvimento de estratégias para controle de episódios de compulsão alimentar (ECA) e dos comportamentos compensatórios. A terapia aborda também a auto-estima, a modificac ̧ ão da relac ̧ ão com a imagem corporal e a modificac ̧ ão do sistema de crenc ̧ as disfuncionais. Controle dos episódios de compulsão alimentar e da induc ̧ ão de vo ̂ mito. Os ECA são favorecidos pela restric ̧ ão alimentar e pelos demais mecanismos compensatórios usados para controlar o peso. Assim, a abordagem dos ECA inicia-se pela disposic ̧ ão de informac ̧ ões acerca da relac ̧ ão entre métodos compensatórios e a ocorre ̂ ncia dos episódios, das complicac ̧ ões clínicas e psicológicas associadas aos comportamentos purgativos e de sua pouca eficie ̂ ncia na reduc ̧ ão do peso corporal.

24 Tratamento A Terapia ensina técnicas de autocontrole ao paciente para reduc ̧ ão de ansiedade, tristeza e outros sentimentos considerados facilitadores de ECA e de induc ̧ ão de vo ̂ mito. As estratégias podem ser utilizadas alternativamente para inibir estes comportamentos. O tratamento terapeutico de exposic ̧ ão e prevenc ̧ ão de resposta é eventualmente utilizado e consiste em incentivar a paciente a expor-se gradualmente a diversas condic ̧ ões que favorecem a ocorre ̂ ncia de ECA e a induc ̧ ão de vo ̂ mito. Por exemplo, a paciente deve ingerir alimentos que usualmente desencadeiam ECA ou induc ̧ ão de vo ̂ mito e é incentivada a utilizar técnicas de autocontrole, previamente treinadas para evitar tais comportamentos, inicialmente com a ajuda do terapeuta.

25 Tratamento Eliminac ̧ ão do uso de laxantes e diuréticos A eliminac ̧ ão do uso de laxantes e diuréticos é realizada de forma gradual, uma vez que a alimentac ̧ ão tenha se tornado mais regular. É importante evidenciar para a paciente que o aumento de peso, que eventualmente ocorre nesta fase, deve-se à retenc ̧ ão hídrica e não ao aumento de gordura corporal. Modificac ̧ ão do sistema de crenc ̧ as Para a Terapia, entre os fatores que contribuem para a ocorre ̂ ncia de ECA está o pensamento tudo ou nada, que consiste em pensar em termos absolutos e extremos. Assim, pacientes com BN adotam regras dietéticas inflexíveis e pequenos lapsos na dieta favorecem o abandono total do controle sobre a alimentac ̧ ão. Em geral, em vez de reavaliar a adequac ̧ ão da rigidez das regras dietéticas utilizadas, avaliam os lapsos como resultantes de suas deficie ̂ ncias pessoais, reforc ̧ ando sua baixa auto- estima. Na BN, a modificac ̧ ão das crenc ̧ as centrais, e dos pensamentos associados à alimentac ̧ ão, apare ̂ ncia e valor pessoal é realizada nos mesmos moldes que na AN.

26 Tratamento Avaliac ̧ ão de eficácia No tratamento da BN, a Terapia tem sido apontada como eficaz na remissão ou diminuic ̧ ão da frequ ̈ e ̂ ncia de ECA, dos comportamentos purgativos, da restric ̧ ão alimentar e da preocupac ̧ ão com peso e formato corporal A terapia tem auxiliado também na reduc ̧ ão dos sintomas depressivos associados, na melhora da auto-estima e do funcionamento social. A utilidade desta forma de intervenc ̧ ão tem sido enfatizada por superar os resultados alcanc ̧ a- dos com o uso de medicac ̧ ão isolada e pelo fato da associac ̧ ão de Terapia à medicac ̧ ão aumentar a eficácia do tratamento farmacológico. Foi observada também uma boa manutenc ̧ ão dos resultados.

27 Tratamento Aumento da atividade física Estratégias para adesão à atividade física incluem o estabelecimento de modalidades de exercício que sejam reforc ̧ adoras. O programa de atividade física deve ser flexível, podendo-se incluir uma combinac ̧ ão de exercícios diferentes e, para alguns pacientes, a associac ̧ ão de outras pessoas no programa. É importante também avaliar situac ̧ ões que poderiam dificultar a execuc ̧ ão do exercício e planejar antecipadamente possíveis soluc ̧ ões.

28 Tratamento Abordagem da autoestima No TCAP há grande atenc ̧ ão aos estereótipos sociais associados à obesidade e excessiva atenc ̧ ão ao formato corporal, acompanhada de sentimentos de vergonha e inferioridade. Alguns pacientes foram ridicularizados em decorre ̂ ncia da obesidade e a abordagem da auto-estima deve abranger este aspecto, além dos já descritos para os demais TA. Além disso, a paciente deve manter expectativas realistas com relac ̧ ão à meta de peso, modificando as crenc ̧ as relacionadas a peso e formato corporal e alcanc ̧ ando um equilíbrio entre autoaceitac ̧ ão e mudanc ̧ a. Avaliac ̧ ão de eficácia A eficácia da TCC no TCAP foi menos estudada do que na BN. Encontramos relatos de reduc ̧ ão da frequ ̈ e ̂ ncia dos ECA, sem que venha acompanhada de uma reduc ̧ ão significativa do peso corporal. A necessidade de associac ̧ ão de estratégias que sejam dirigidas diretamente a reduc ̧ ão do peso corporal já foi ressaltada e sua utilizac ̧ ão em geral obtém bons resultados a curto-prazo, com dificuldades para manutenc ̧ ão a longo prazo. A adic ̧ ão de medicamentos pode reduzir a frequ ̈ e ̂ ncia dos ECA e a perda de peso no curto prazo. Assim, a combinac ̧ ão entre TCC e medicamentos parece representar um campo promissor de pesquisa.


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